常用腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測

1、1,腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測,楊浦區(qū)中心醫(yī)院（安圖分部）檢驗(yàn)科 李建杰,2,腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能,腎臟是由數(shù)百萬個(gè)腎單位組成,3,腎小球-濾過作用,三層濾過膜篩孔形成的分子篩屏障（50-100nm） 帶負(fù)電荷的氨基多糖等形成的負(fù)電荷屏障（1.5-7萬分子量） 濾過動(dòng)力-有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓） 血液原尿（180L）,經(jīng)腎小球?yàn)V出的少量小分子蛋白、水、部分無機(jī)鹽、全部的葡萄糖，在腎小管重吸收。 腎臟分泌排泄H離子、NH3、K離子，并通過氫鈉交換和鉀鈉交換，保留了鈉離子。正常機(jī)體產(chǎn)生的肌酐和對(duì)氨基馬尿酸等，既從腎小球?yàn)V過，又能由腎小管排泄； 原尿尿（1.8L）,腎小管-重

2、吸收及分泌、排泄作用,6,腎臟的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體。 （2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)能 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，和激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素降解場所如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。,7,第一節(jié) 腎小球功能檢測 腎小球的功

3、能主要是濾過,評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)。單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,稱為腎小球?yàn)V過率。 為測定腎小球?yàn)V過率,臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗(yàn)。,菊粉清除率 原理 : 菊粉只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成 也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測定尿中菊粉濃度（Uin) 優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR，目前是測定GFR的金指標(biāo)

4、 缺點(diǎn)：須靜脈滴注保持血中菊粉濃度，易引起發(fā)熱；為準(zhǔn)確收集尿液，有時(shí)還須插導(dǎo)尿管，操作復(fù)雜，試劑昂貴，需時(shí)長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于腎病的研究和科研,測量GFR的金標(biāo)準(zhǔn),臨床常用,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。 原理: 肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，其含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。Ccr可基本代表GFR。 方法與計(jì)算：為排除來自蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗(yàn)前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生肌酐濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗(yàn)前24小時(shí)

5、禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）；測尿肌酐（U）和血肌酐（P）;A：受試者實(shí)測體表面積（m2） 矯正Ccr= UV/P1.73/A 缺點(diǎn)：肌酐除了從腎小球?yàn)V過外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超過實(shí)際的GFR。,估算腎小球?yàn)V過率-eGFR,由于GFR直接測定困難，為了簡化GFR的臨床應(yīng)用，現(xiàn)廣泛采用 基于各種濾過指標(biāo)的公式計(jì)算出估算腎小球?yàn)V過率（eGRF）。,1999年MDRD公式：,2006年IMDS-MDRD公式：,經(jīng)過中國人改良的MDRD公式：,2009年CKD-EPI CRE-Cys-C公式：,公式建議： CC

6、R系統(tǒng)性的高估了GFR并且患者在留取24小時(shí)尿存在很多影響因素，也確實(shí)不方便，從而對(duì)其結(jié)果有一定的影響。 MDRD公式和CKD-EPi公式的計(jì)算只需 :SCr、Cys-C年 齡和性別等參數(shù)，均為檢驗(yàn)申請(qǐng)單上的固定項(xiàng)目, 無需臨 床醫(yī)生額外的提供數(shù)據(jù), 應(yīng)用方便。美國腎臟病基金協(xié)會(huì)就建議只要患者測定了血肌酐，檢驗(yàn)科應(yīng)該把計(jì)算的GFR提供給臨床醫(yī)生，從而方便醫(yī)生的診斷和使信息更加全面。,1、根據(jù)Ccr將腎功能進(jìn)行分期： 第1期（腎衰竭代償期） 50Ccr80ml/min; 第2期（腎衰竭失代償期） 20Ccr50ml/min; 第3期（腎衰竭期） 10 Ccr 20ml/min; 第4期（尿毒癥期

7、或腎衰竭終末期） Ccr10ml/min; 2、指導(dǎo)治療： 慢性腎衰竭時(shí)： Ccr30-40ml/min ，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入； Ccr20ug/min者，表明已發(fā)生了糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療，在1220ug/min者，每隔3個(gè)月重測一次，12ug/min者應(yīng)每年復(fù)查1次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時(shí)治療。 在用隨意尿標(biāo)本檢測MA時(shí)，可以與尿肌酐聯(lián)合，排除尿液濃縮/稀釋的影響。,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRU),TRU的臨床意義,糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公認(rèn)為早期腎損傷的指標(biāo)。研究報(bào)道：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并發(fā)癥。 對(duì)82例無明顯血管并發(fā)癥的NIDDM（非胰島素依賴

8、型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行24h尿白蛋白（MA）和24h轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）排泄測定。 1. NIDDM患者TRU與正常對(duì)照組比較：正常對(duì)照組24hTRU為（0.450.39）mg，82位 NIDDM患者24hTRU為（17.237.5） mg，兩者相比較，后者顯著增高（P0.01）。 2. NIDDM患者TRU與MA的陽性率比較：得出59例MA陰性的NIDDM中，23例TRU增高，占39%。 結(jié)果顯示：TRU排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期腎損傷，甚至其改變?cè)缬贛A。,尿IgG (IgU),IgU的臨床意義,IgU作為原發(fā)性膜腎病的預(yù)后指標(biāo)。 在成年人中，膜腎病是導(dǎo)致腎病終合癥最常見的因素，所以它和

9、表面抗原，SLE，惡性瘤，藥物的負(fù)面影響等列入潛在性疾病。大約有3/4的病人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，其中又有一半人最終導(dǎo)致腎功能障礙，很難治愈。因此一些研究者者通過腎臟的血液動(dòng)力學(xué)和測定尿液中不同蛋白的方法，分析各種參數(shù)，想尋找腎功能惡化的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)尿IgG的排泄量是最有價(jià)值的參數(shù)。 當(dāng)尿排泄量250mg/d，腎功能開始逐步惡化，所以可作為預(yù)后指標(biāo)，說明預(yù)后不良。,定義：測定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白TRU清除率的比值 意義：SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)，如果SPI高則預(yù)后差,尿蛋白選擇性指數(shù)(Selective Proteinuria Index，SPI),腎小管功能試驗(yàn),1、近端腎單

10、位功能試驗(yàn),2、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn),尿量與尿比重 尿滲量測定,尿2-M測定 尿1-微球蛋白 尿視黃醇結(jié)合球蛋白 尿NAG測定,2-微球蛋白,1-微球蛋白(A1M),視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，相對(duì)分子量約為21000。由肝臟合成、廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其他體液中。因其為低分子量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。 參考范圍：男：3656mg/L(36.056.0

11、g/ml) 女：26.757.9mg/L(26.757.9g/ml) 臨床意義 尿RBP、2-微球蛋白（2-M）均屬反映近端腎小管功能的小分子蛋白。以往2-M是常規(guī)的指標(biāo)，但近幾年來隨著對(duì)小分子蛋白理化特性的深入研究發(fā)現(xiàn)，溫度、pH對(duì)2-M的影響較大。測定尿視黃醇結(jié)合蛋白能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能靈敏反映腎近曲小管的損害程度。 尿視黃醇結(jié)合蛋白在PH和穩(wěn)定的條件下，其穩(wěn)定性優(yōu)于2-微球蛋白。 Bernard等人對(duì)比了RBP與2-M作為腎小管功能指標(biāo)的敏感性以及在酸性尿液中的穩(wěn)定性。結(jié)果表明150例正常人尿標(biāo)本中有10%的pH5.5、32.7% pH6，當(dāng)pH為5.5時(shí)，尿內(nèi)2-M開始快速

12、分解，甚至尿液在膀胱內(nèi)就開始分解了，表明在室溫或4條件下，正常及異常尿液中RBP穩(wěn)定性好，是一個(gè)比2-M更實(shí)用、可靠的腎功能指標(biāo)。,尿微量蛋白系列,視黃醇結(jié)合蛋白,1、概述：尿N-乙酰- -D 氨基葡萄糖酐酶（ -N-acetyglocosamidase, NAG）是一種溶酶體酶，廣泛存在于各臟器中，在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，由于分子量大，血中NAG不能透過腎小球?yàn)V過膜，尿中NAG主要來源于腎小管損害，是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一。 2、參考值：尿液NAG18.5U/L,近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)?zāi)騈AG測定,3、臨床意義： A監(jiān)測藥物的腎毒性:應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)(如慶大)尿NAG升

13、高,有助于早期腎損害;或抗腫瘤的環(huán)孢素對(duì)腎的損傷. B尿路感染的定位診斷:急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎活動(dòng)期,尿NAG活性升高,下尿路感染時(shí),尿NAG正常. C監(jiān)測腎移植的排斥反應(yīng):急性排斥時(shí),尿NAG升高. D缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎；高血壓腎病、腎綜等。,近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)?zāi)騈AG測定,【參考值】 正常人24小時(shí)尿量為10002000ml 晝尿量與夜尿量之比為34:1 12小時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml 尿液最高比重應(yīng)在1.020以上 最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009。 【臨床意義】 夜尿750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見

14、于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。 若夜尿增多同時(shí)尿比重一直1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴(yán)重受損。 若尿比重固定在1.010-1.012，稱低滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失 。,遠(yuǎn)端小管功能檢查：尿量與尿比重,尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量,但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)影響,如蛋白質(zhì)葡萄糖可使尿比重增高,而尿滲透壓卻反映尿中各溶質(zhì)微粒的總數(shù)目,反映尿中溶質(zhì)的濃度,與溶質(zhì)的分子量及微粒體積大小無關(guān)。 測定尿滲透壓更能反應(yīng)腎臟濃縮和稀釋能力。,遠(yuǎn)端小管功能檢查： 尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值,遠(yuǎn)端小管功能檢查： 尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值,參考值：尿滲

15、透壓6001000mmol/kgH2O 血漿滲透壓300mmol/kgH2O 尿/血漿滲量比值為34.5：1 臨床意義： 禁飲尿滲量在300 mOsm/kgH2O 左右時(shí)，與正常滲量相等，稱為等滲尿 若 300 mOsm/kgH2O，稱低滲尿 正常人禁水8小時(shí)后尿滲量600 mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠(yuǎn)曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低。,腎功能實(shí)驗(yàn)的定位,功能定位 常用檢查法 早期診斷指標(biāo) 腎小球?yàn)V過功能 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr） cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf 近端腎小管功能 腎小管葡萄糖最大重 尿 NAG、尿RBP 吸收量（TmG）試驗(yàn) 尿1、 2-MG 遠(yuǎn)端腎小管功能 尿液濃縮稀釋試驗(yàn) 尿滲量試驗(yàn) 酸堿失衡 二氧化碳結(jié)合力 (C02