腎功能、心功能檢查

1、第六講 常用腎臟、心臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 左國(guó)偉 zuoguowei,常見(jiàn)腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查,一、概 述,腎臟功能： 產(chǎn)生尿液，排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物 內(nèi)分泌-腎素、EPO、羥化VitD等 腎臟功能特點(diǎn)： 強(qiáng)大的儲(chǔ)備力 個(gè)體差異,腎病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液檢查 腎活檢病理檢查 腎功能檢查 (1)腎小球?yàn)V過(guò)功能 (2)腎小管功能,腎單位結(jié)構(gòu)示意圖,腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，與集合管共同完成泌尿功能 每側(cè)腎臟約100萬(wàn)個(gè)腎單位 腎單位組成：腎小體（腎小球和腎小囊）和腎小管（近曲小管、髓袢細(xì)段、遠(yuǎn)曲小管） 腎單位匯集于集合管，再匯入乳頭管，開(kāi)口于腎盂,腎小球?yàn)V過(guò)膜示意圖,濾過(guò)膜的三層結(jié)

2、構(gòu)：內(nèi)層為毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層、中間為非細(xì)胞性的基膜、外層是腎小囊上皮細(xì)胞 兩個(gè)濾過(guò)屏障： 孔徑屏障（物質(zhì)分子量1.5萬(wàn)自由通過(guò)，7萬(wàn)不能濾過(guò)； 電荷屏障（膜表面有帶負(fù)點(diǎn)的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不易通過(guò) 濾過(guò)屏障中起主要作用的是孔徑屏障 濾過(guò)面積和通透性由其結(jié)構(gòu)決定，受腎小球系膜的調(diào)節(jié),濾過(guò)屏障模式圖和電鏡像,二、腎小球功能檢測(cè),腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR） 單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 評(píng)價(jià)濾過(guò)功能最重要的參數(shù) 120-160ml/min 或 125 ml/min.1.73m2,腎血漿清除率（clearance） 雙腎于單位時(shí)間內(nèi)

3、(min)內(nèi)，能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除 (Cx) （ml/min 或L/24h） 清除率= GFR Cx Ux V / Px,某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 某物質(zhì)在血漿中的濃度,反映GFR的理想物質(zhì)應(yīng)滿足： 能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)（分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合） 不被腎小管重吸收或排泌 生成量衡定，為終末代謝物,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn),內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr) 血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine, Cr) 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C) 血尿酸(Uric aci

4、d, UA),原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響） 內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定） 腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少。 腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐清除率Ccr,1.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr),標(biāo)本留取方法： 低蛋白飲食、禁肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 3 天 收集24h或4h尿（甲苯防腐），測(cè)定尿肌酐濃度（Ucr）和尿量(V) 同時(shí)取 2ml 抗凝血測(cè)血肌酐（Scr）,計(jì) 算,Ccr(ml/min)= 矯正Ccr =Ccr標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1.73m2)/受試者體表面積(A),尿肌酐濃度(umol/L)每分鐘尿量(ml/min) 血漿肌

5、酐濃度(umol/L),Cockcroft公式,-不適用于老年、兒童、肥胖者,男性：Ccr (ml/min) =,140-年齡(歲)體重(kg) 72血肌酐濃度(mg/dl),140-年齡(歲)體重(kg) 72血肌酐濃度(mg/dl),140-年齡(歲)體重(kg) 72血肌酐濃度(mg/dl),女性：Ccr (ml/min) =,140-年齡(歲)體重(kg) 85血肌酐濃度(mg/dl),參考區(qū)間：80-120 ml/min（成人） 臨床意義： 判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 評(píng)估腎功能損害程度（4個(gè)期） 指導(dǎo)臨床治療（飲食控制、利尿劑選擇、藥物用量）,2 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）,

6、原理：Cr同前；Urea為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，可全部從腎小球?yàn)V過(guò)，30-40%被腎小管重吸收 正常值： 血Cr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性） 血Urea：1.78-7.14mmol/L(相當(dāng)于BUN 3.5614.28mmol/L）,臨床意義: 器質(zhì)性腎功能損害 BUN不能作為早期腎功能指標(biāo) 鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性損害 BUN、Cr同時(shí)測(cè)更有意義 BUN、Cr正常或：腎前性因素 BUN、Cr ：腎小球 其他 BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo),3 血2-微球蛋白(2-MG),有核細(xì)胞產(chǎn)生，11.8kD，自由通過(guò)腎小球，在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收分解 參考范圍：成

7、人血清12mg/L 在評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能上，血2-MG升高比血肌酐更靈敏,原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白，每日分泌量較恒定，能自由通過(guò)腎小球，幾乎完全被腎小管攝取、分解，并不回到血液中，尿中僅微量排出。 參考區(qū)間：0.62.5mg/L,血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）測(cè)定 （Cystatin C，cys C）,臨床意義 與Urea、Cr一樣，血Cys C升高，提示GFR降低 優(yōu)點(diǎn): 分泌穩(wěn)定，不受飲食、身高、體重影響； 檢測(cè)時(shí)不受血膽紅素、血紅蛋白和甘油三脂干擾； 有取代傳統(tǒng)檢查，成為首選常規(guī)指標(biāo)的趨勢(shì)。,是指常規(guī)性或定量難以檢出的一些尿蛋白。 臨床意義：(1)有助于腎小球病變的早期

8、診斷；(2)可推測(cè)腎小球病變的嚴(yán)重性。,尿微量清蛋白,尿酸(uric acid, UA) 嘌呤的代謝產(chǎn)物，自由透過(guò)腎小球，90%經(jīng)腎小管重吸收 禁食嘌呤食物3天 血清UA（酶法） 男性：150416umol/L 女性：89357umol/L 同時(shí)測(cè)尿UA,血尿酸測(cè)定,UA見(jiàn)于 腎臟疾病 痛風(fēng) 其他：白細(xì)胞、糖尿病、子癇、長(zhǎng)期禁食等 UA見(jiàn)于 近端腎小管損傷，重吸收，大量從尿丟失 嚴(yán)重的肝臟損傷,1.近端小管功能測(cè)定 (1)尿2-微球蛋白測(cè)定 (2)1-微球蛋白測(cè)定 2.遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定 (1)晝夜尿比密試驗(yàn) (2)3h尿比密試驗(yàn) (3)尿滲量測(cè)定,三、腎小管功能檢測(cè),(1)尿2-微球蛋白(2-

9、MG),原理： 有核細(xì)胞產(chǎn)生，11.8kD，自由通過(guò)腎小球，在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞 臨床意義： 尿2-MG增多較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損 只有血2-MG5mg/L時(shí)，尿2-MG升高才反映腎小管損傷,hepatocyte，lymphocyte產(chǎn)生 游離型，自由通過(guò)腎小球，99腎小管重吸收，分解。 臨床意義： 1）尿1MG：近端腎小管損害（逐漸取代2M，首選指標(biāo)） 2）血1MG：評(píng)估GFR，比血Cr敏感 3）血1MG：嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性損害,(2)1微球蛋白檢測(cè) (1microglobulin, 1MG),N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 (N-acetyl-D

10、-glucosaminidase,NAG),原理： NAG是溶酶體酶之一，腎皮質(zhì)含量高于髓質(zhì)，近曲小管細(xì)胞含量最豐富，受損傷時(shí)，NAG迅速釋出 血或尿NAG 各種原因?qū)е碌哪I小管壞死 腎移植后排斥反應(yīng)的早期診斷（13d） 糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等,是存在于血液中的一種低分子量蛋白，可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管幾乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量極少。 臨床意義：尿RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)病程、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。,視黃醇結(jié)合蛋白(RBP),（1)晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏實(shí)驗(yàn)） 原理： 遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能，夜尿較晝尿

11、量少，比密高 方法： 準(zhǔn)備工作；晨8時(shí)至晚8時(shí)，每2h收集一次，共6次；晚8時(shí)至次日晨8時(shí)，收集到一起；測(cè)定尿量、比密,2.遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定,參考值：見(jiàn)教材 臨床意義： 夜尿量，SG正常：濃縮功能受損早期 夜尿量，SG無(wú)1次1.018：稀釋濃縮功能?chē)?yán)重受損 SG固定在1.0101.012：只有濾過(guò)，無(wú)濃縮功能 尿量，SG （1.080）：GFR 尿量，SG （1.006）：尿崩癥 干擾因素： 尿中的蛋白、糖，溫度，蒸發(fā)、出汗等,（2)3h尿比密試驗(yàn) 方法： 晨8時(shí)至次日晨8時(shí)，每3h收集1次尿液，共8次；測(cè)定尿量和比密 臨床意義： 與晝夜尿比密相似,（2)尿滲量測(cè)定 滲量：代表溶液中一種或多種

12、溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類(lèi)及性質(zhì)無(wú)關(guān) 尿滲量(urine osmol，Uosm)：系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù) 尿比重和尿滲量的異同 滲量(Osm/kgH2O)=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度()/1.86,方法： 禁飲尿滲量、少尿時(shí)的一次性尿滲量 臨床意義： (1)反映稀釋-濃縮功能 Uosm Uosm/Posm：濃縮功能受損 Uosm/Posm1：濃縮功能完全喪失 Uosm/Posm1的比值反轉(zhuǎn)。 其他LD升高的因素： 非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（導(dǎo)致溶血）,評(píng)價(jià)： 不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲，同工酶譜檢測(cè)周期(turn-around time)較長(zhǎng)。 特異性

13、低。分布廣泛，紅細(xì)胞LD同工酶譜與心肌相似 ，溶血亦可表現(xiàn)為L(zhǎng)D1/ LD21比值反轉(zhuǎn)。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/ LD2反轉(zhuǎn)特異性亦僅85%90%。 不適宜用作再灌注標(biāo)志。 不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。,（標(biāo)本采集時(shí)如有溶血，LD),CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反應(yīng)。CK主要存在于需大量耗能的器官組織胞漿中，紅細(xì)胞中幾無(wú)。 胞漿中CK分子量約86 kD，是由腦型(brain, B)和肌型(muscle, M)兩種亞單位組成的二聚體，形成3種同工酶: CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM (CK3)。,肌酸激酶(creatine

14、 kinase, CK)及其同工酶,CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖,心肌中CK含量?jī)H次于骨骼肌和腦，但CK-MB的相對(duì)含量為所有組織中最高 。因此，作為心肌損傷標(biāo)志包括總CK及CK-MB測(cè)定。 紅細(xì)胞中無(wú)CK及CK-MB，不受溶血干擾,AMI患者血中CK-MB： 升高時(shí)間：38h 達(dá)到高峰時(shí)間：930h 恢復(fù)至正常時(shí)間：4872h CK-MB是AMI早期診斷的較特異性指標(biāo),心肌炎、心絞痛： CK、CK-MB也可，但不超過(guò)上限2倍 骨骼性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?CK,但CK-MB不 M CK-MM（骨骼肌和心肌） CK-MB（心肌細(xì)胞胞漿） B CK-BB（腦、前列腺等）

15、,CK作為AMI標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn)：,快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍 能測(cè)定心肌再梗死 能用于判斷再灌注成功率（不能早期判斷）,CK作為AMI標(biāo)志物的缺失：,特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期診斷 對(duì)心肌微小損傷不敏感,進(jìn)展 （了解),CK-MB蛋白質(zhì)量（CK-MB mass) 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦 直接檢測(cè)CK-MB分子的濃度 不受酶活性的影響 敏感性和特異性都大大高于CK-MB活性,CK-

16、MB mass,臨床意義： （1）較早發(fā)現(xiàn)AMI （2）判斷是否有再梗死 （3）判斷再灌注是否成功,缺點(diǎn)： （1）需排出骨骼肌損傷 （2）診斷窗較短，不能診斷AMI后期,心肌肌鈣蛋白T和I亞單位,心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn) 為心肌細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白。cTn由3種亞單位蛋白組成： Ca2+結(jié)合亞單位C(calcium-binding component, cTnC)， cTn抑制亞單位I(inhibitory component, cTnI) 與細(xì)肌絲原肌球蛋白聯(lián)結(jié)的cTn亞單位T (tropomyosin-binding comp

17、onent, cTnT) 。,(肌鈣蛋白復(fù)合體),Troponin T (cTnT),Troponin C (cTnC),(肌纖蛋白),(cTnI),(原肌凝蛋白),肌鈣蛋白復(fù)合物組成示意圖,cTn在AMI發(fā)生后： 36h 升高 1024h 達(dá)高峰 1015d 恢復(fù)正常水平,AMI后常用心肌標(biāo)志物血漿動(dòng)態(tài)變化示意圖,心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn)：,由于心肌中cTn的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出AMI病人，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎 檢測(cè)特異性高于CK 有較長(zhǎng)的窗口期，cTnT長(zhǎng)達(dá)7d，cTnI長(zhǎng)達(dá)10d，有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定性心絞痛 雙峰（沖洗小峰）的出現(xiàn)，

18、易于判斷再灌注成功與否 cTn血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重。胸痛發(fā)作6h后，血中cTn濃度正?？膳懦鼳MI,心肌肌鈣蛋白的缺點(diǎn)：,在損傷發(fā)生6h內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小 由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差,肌紅蛋白(myoglobin, Mb),Mb為存在于橫紋肌(骨骼肌和心肌)胞漿中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，約占橫紋肌細(xì)胞中蛋白的2% 因Mb心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中 Mb: 17.8kD; CK-MB: 84kD; LD: 134kD,AMI患者血中Mb 升高時(shí)間：2h 達(dá)到高峰時(shí)間：6

19、9h 恢復(fù)至正常時(shí)間：2436h 陰性預(yù)測(cè)值：100%，在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死 其他血清Mb升高： 過(guò)度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等,Mb的優(yōu)點(diǎn)：,在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物 能用于判斷再灌注是否成功 能用于判斷再梗死 在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除心肌梗死診斷,Mb的缺點(diǎn)：,特異性差，但如結(jié)合CAIII，可提高M(jìn)b診斷急性心肌梗死的特異性 窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h，急性心肌梗死發(fā)作后16h后測(cè)定易見(jiàn)假陰性,研究中的心肌損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志研究的焦

20、點(diǎn)是尋找敏感、特異的早期損傷標(biāo)志物。 脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid binding protein, FABP) FABP分子量?jī)H1415 kD，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運(yùn)游離脂肪酸作用。 心肌中FABP含量豐富(0.46mg/g 濕心肌)，是骨骼肌、肝、腎等含量的l0倍以上。,AMI發(fā)生后0.51.5h即可檢測(cè)到血中FABP顯著升高，8h左右達(dá)峰值，可超過(guò)參考范圍上限l0倍以上，約20h恢復(fù)正常。 FABP為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。在AMI發(fā)生后l3h，敏感性(91%)略優(yōu)于Mb。,為提髙FABP診斷特異性，可同時(shí)測(cè)定Mb和FABP，計(jì)算Mb/ FABP比值。 由于心肌中F