陰經(jīng)異常勃起

1、.,陰莖異常勃起,楊華屏,.,概述,陰莖異常勃起是指在非刺激條件下引起的陰莖持續(xù)勃起，或性高潮后也不疲軟，這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，常伴有疼痛。異常勃起可發(fā)生于任何年齡段，包括新生兒。,.,病因,神經(jīng)失調(diào)（15%）： 異常勃起可見(jiàn)于椎管狹窄，脊髓損傷及椎間盤突出的患者，其機(jī)制可能是副交感神經(jīng)誘導(dǎo)勃起神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，或干擾交感神經(jīng)的抑制作用，脊髓或全身麻醉狀態(tài)下，消毒刺激生殖器可出現(xiàn)異常勃起，并可能影響經(jīng)尿道手術(shù)，這種夸大的反射性勃起可能是麻醉對(duì)中樞抑制沖動(dòng)阻滯的結(jié)果，麻醉后大多可消失。 創(chuàng)傷（20%）： 會(huì)陰部或生殖器創(chuàng)傷致血栓或陰莖根部嚴(yán)重出血，組織水腫，使陰莖靜脈回流受阻，引起異常勃起

2、(低流型);創(chuàng)傷或海綿體內(nèi)注射引起海綿體動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致無(wú)調(diào)節(jié)性海綿體竇血液淤積，引起異常勃起(高流型)，典型的創(chuàng)傷后高流型異常勃起一般發(fā)生在睡眠勃起時(shí)，血管擴(kuò)張使受損的動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致無(wú)調(diào)節(jié)的高速血流進(jìn)入海綿體，但由于靜脈回流的部分代償，勃起的硬度較低，無(wú)缺血或疼痛。,.,病因,惡性腫瘤 （10%）： 盡管腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)本身不會(huì)引起異常勃起，但靜脈回流受阻或海綿竇受侵犯可引起淤滯及血栓形成，已報(bào)道轉(zhuǎn)移至陰莖并引起異常勃起的腫瘤有：白血病，前列腺癌，腎癌及黑色素瘤。 藥物因素（8%）： 抗高血壓藥物如肼屈嗪(肼苯噠嗪)，胍乙啶，酚噻嗪類精神抑制藥特別是氯丙嗪，抗抑郁藥如曲唑酮，與異常勃起有關(guān)。 在動(dòng)

3、物實(shí)驗(yàn)中，給狗海綿體注射曲唑酮及氯丙嗪，可致動(dòng)脈血流增加，靜脈阻力增大，引起勃起，給大鼠注射一種曲唑酮代謝物m-氯苯哌嗪，海綿體神經(jīng)放電增加。 這些藥物引起異常勃起的機(jī)制可能與腎上腺素能阻滯或刺激5-羥色胺能1C或1D受體有關(guān)，不過(guò)，服用這些藥物發(fā)生異常勃起的患者僅占少數(shù)，而且非劑量特異性，提示自主系統(tǒng)功能失調(diào)可能是主要原因。,.,病因,全胃腸外營(yíng)養(yǎng) （7%）： 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可引起異常勃起，特別是靜脈應(yīng)用20%脂肪乳劑時(shí)，這種類型的異常勃起為低流型，類似于鐮形細(xì)胞病的患者，其機(jī)制可能為： 血液凝固力增高; 對(duì)血液細(xì)胞成分的不良反應(yīng); 脂肪栓塞，推薦使用10%的脂肪乳劑，緩慢滴注及與氨基酸-右旋

4、糖溶液混合延長(zhǎng)滴注速度，以預(yù)防異常勃起。,.,傳統(tǒng)上，異常勃起分為原發(fā)，特發(fā)或繼發(fā)，在血流動(dòng)力學(xué)上，可被分為2種不同的類型：低流型(缺血)及高流型(非缺血)，低流狀態(tài)是由于靜脈的阻塞，而高流狀態(tài)是由于動(dòng)脈血流的增加.Witt等(1990)進(jìn)行了新的分類：靜脈阻塞性及動(dòng)脈性，異常勃起可表現(xiàn)為急性，間歇性或慢性，生理上，陰莖軟縮狀態(tài)海綿體血?dú)馑脚c系統(tǒng)靜脈血相似，勃起時(shí)達(dá)到動(dòng)脈水平，必須記住，每1例異常勃起均開(kāi)始于正常生理勃起，海綿體血氧水平正常，高流型海綿體血氧水平正常，但低流型6 h后，血?dú)怙@示缺血及酸中毒征象，當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，血?dú)夥治黾把茉煊坝兄阼b別診斷。,.,低流量型,1.低流量性異常勃起

5、（又稱缺血性，靜脈性異常勃起）是由于陰莖海綿體平滑肌的異常松弛，導(dǎo)致靜脈阻塞，血液淤積引起的進(jìn)行性組織缺氧，酸性產(chǎn)物增多，高磷酸血癥和顯著的組織缺血，以致患者有明顯的疼痛和海綿體僵硬。因?yàn)楹＞d體組織缺氧，在2448h內(nèi)可致不可逆損傷，其結(jié)果為海綿體纖維化和永久性勃起功能障礙，需急診治療。,.,低流量型,低流量性陰莖異常勃起最常見(jiàn)的原因，是由于海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療ED（勃起功能障礙）所致，另外15%30%為特發(fā)性，其他為血液鐮狀細(xì)胞疾病，白血病、膀胱癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌、直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤侵犯陰莖海綿體，脊髓損傷、腰椎狹窄，以及一些藥物如抗抑郁劑、抗精神病藥、免疫抑制藥物(FK506)

6、、雄激素、抗高血壓藥物、可卡因等。,.,高流量型,2.高流量性異常勃起（又稱非缺血性，動(dòng)脈性異常勃起）的最常見(jiàn)原因?yàn)闀?huì)陰和陰莖的鈍性創(chuàng)傷引起海綿體動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致不可控制的動(dòng)脈血流進(jìn)入海綿體，勃起可發(fā)生在創(chuàng)傷后24h內(nèi)，也可延遲至數(shù)周。 美國(guó)泌尿外科疾病基金會(huì)指南認(rèn)為高流量性陰莖異常勃起有以下臨床特點(diǎn)：陰莖呈持續(xù)性、無(wú)痛性半勃起狀態(tài)；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)調(diào)節(jié)性動(dòng)脈血流入海綿體有診斷意義。,.,診斷要點(diǎn),除詳細(xì)詢問(wèn)病史外， 體格檢查檢查：注意陰莖外觀、膚皮溫度、痛覺(jué)及陰莖、勃起硬度。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) ：白血病，鐮狀細(xì)胞貧血者有明顯的外周血象變化。 海綿竇局部血?dú)夥治?：可區(qū)分高血流量型和低血流量型，

7、前者血?dú)夥治鲋低趧?dòng)脈血，后者同于靜脈血. 海綿體造影：亦可鑒別兩型，靜脈阻塞時(shí)，血流停滯;動(dòng)脈型則海綿體血液回流迅速，彩色超聲Doppler檢查，低血流量型顯示動(dòng)脈血流極少，海綿體膨脹;高血流量型在血管損傷區(qū)可顯示動(dòng)脈破裂和異常血池。,.,診斷鑒別,臨床上的陰莖異常勃起與生理上的勃起相鑒別，常態(tài)下，以婚正常男性在性生活時(shí)，陰莖能自然勃起，一般在射精后自然陰莖變軟，這種情況屬于生理性勃起，即使部分人性欲教強(qiáng)，在射精后很快又能勃起，甚至性交，但是從射精到重復(fù)勃起，一般應(yīng)有短暫的“不應(yīng)期”，而且沒(méi)有陰莖的疼痛，陰莖的異常勃起，無(wú)論從性交后射精與否，陰莖仍不疲軟，同時(shí)還可以見(jiàn)到許多病理改變及特征，故

8、二者不難鑒別。,.,一般通過(guò)病史和體格檢查可明確診斷。與海綿體注射治療有關(guān)的異常勃起常發(fā)生于神經(jīng)和心理性ED患者。鐮狀細(xì)胞異常勃起經(jīng)常在青少年發(fā)病，易復(fù)發(fā)。低流型（靜脈閉塞）異常勃起。如果持續(xù)幾小時(shí)由于缺血通常疼痛。相對(duì)而言，大多數(shù)高流型（動(dòng)脈性）異常勃起無(wú)疼痛，常有會(huì)陰損傷或陰莖直接損傷引起。體格檢查時(shí)海綿體在低流型異常勃起完全堅(jiān)硬，在高流型異常勃起部分或完全堅(jiān)硬。通常不涉及龜頭和尿道海綿體，除非罕見(jiàn)三海綿體異常勃起。體格檢查應(yīng)包括肛檢、腹部和神經(jīng)檢查。慢性和急性間歇發(fā)作異常勃起，由于體征不典型，僅憑體格檢查難以診斷。,.,臨床表現(xiàn),1.在無(wú)性刺激情況下突然發(fā)病，經(jīng)常夜間發(fā)作，勃起持續(xù)幾小時(shí)

9、或數(shù)天，伴有陰莖，腰及骨盆部疼痛。 2.陰莖海綿體充血堅(jiān)實(shí)，而尿道海綿體和龜頭柔軟。 3.有應(yīng)用血管活性藥物海綿體內(nèi)注射的病史。 4.體檢，陰莖海綿體堅(jiān)硬，充血，壓痛，而陰莖頭和尿道海綿體柔軟，排尿正常，有時(shí)伴排尿及排便困難。,.,并發(fā)癥,異常勃起最嚴(yán)重的遲發(fā)并發(fā)癥是纖維化和ED，發(fā)生率直接與異常勃起持續(xù)時(shí)間和治療的積極性有關(guān)，盡管文獻(xiàn)報(bào)道在低流型異常勃起總ED發(fā)生率高達(dá)50%，但如果在1224h內(nèi)給予藥物治療使異常勃起消退，大多數(shù)患者能恢復(fù)以前的性功能。,.,治療,陰莖異常勃起治療的目標(biāo)： 恢復(fù)陰莖海綿體血流動(dòng)力學(xué)，解除海綿體組織缺氧狀況，改善局部循環(huán)，避免或減少陰莖海綿體平滑肌纖維化和ED

10、的發(fā)生；在處理異常勃起的同時(shí)，應(yīng)盡量避免或減少對(duì)全身循環(huán)的影響。 異常勃起處理的根本目的： 恢復(fù)陰莖海綿體血液循環(huán)，并非要使陰莖完全疲軟，處于充盈或半勃起狀態(tài)即可，如觀察中再發(fā)生強(qiáng)直勃起，則需及時(shí)處理。,.,陰莖異常勃起一旦確診，應(yīng)立即采取治療措施，根據(jù)病因和勃起的持續(xù)時(shí)間選擇最理想的治療方案。 （1）低流型異常勃起 如病因確定，治療應(yīng)針對(duì)異常勃起原發(fā)病因，從而阻止原發(fā)病對(duì)海綿體的持續(xù)損傷，減輕疼痛。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，纖維化和ED危險(xiǎn)性增加。如果異常勃起24小時(shí)內(nèi)消退，ED發(fā)生率將明顯減少。 首先使用粗針頭做陰莖海綿體穿刺海綿體抽血2060ml，隨后注射稀釋的腎上腺素，5分鐘1次，直至異常勃起消退

11、。如果在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，治療幾乎100%有效。抽去淤血可給予1：1000肝素生理鹽水溶液反復(fù)沖洗。超過(guò)24小時(shí)效果差。,.,（2）高流型異常勃起 可耐受更長(zhǎng)時(shí)間而不發(fā)生明顯的并發(fā)癥和永久性ED的危險(xiǎn)。此外，高流量性陰莖異常勃起的發(fā)病機(jī)制與低流量性不同，采用海綿體穿刺抽吸及分流術(shù)效果不佳。鑒于高流量性陰莖異常勃起海綿體供血為高氧含量的動(dòng)脈血，不易致海綿體缺血、缺氧、纖維化。大多數(shù)遲發(fā)海綿體動(dòng)脈破裂病例不能自發(fā)消退，陰莖部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞通常需要做動(dòng)脈造影。選擇性動(dòng)脈栓塞已成為最常用的治療。最佳的栓塞材料是自體血凝塊和可吸收物質(zhì)如：氰丙烯酸異丁酯明膠海綿等，因其可以吸收和恢復(fù)血流，不產(chǎn)生永久性ED，在血

12、管造影和栓塞前可使用彩色多普勒超聲檢查確定損傷部位，并檢查有無(wú)側(cè)漏和對(duì)側(cè)陰部血流，如栓塞失敗，可考慮行陰部動(dòng)脈和局部海綿體動(dòng)脈結(jié)扎。,.,對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的低流量陰莖異常勃起可采用外科處理，手術(shù)治療主要采用分流方式，目的是增加海綿體內(nèi)血液的流出，通常采用從遠(yuǎn)端到近端的分流方式。 常用方法如下： （1）陰莖頭和陰莖海綿體分流術(shù)：在龜頭表面作一小切口插入套管針進(jìn)入海綿體，在龜頭和海綿體之間建立通道，將淤血從海綿體內(nèi)擠出，再縫合龜頭皮膚。 （2）陰莖海綿體和尿道海綿體分流術(shù)：遠(yuǎn)端分流治療不能消除陰莖腫脹時(shí)，應(yīng)行陰莖和尿道海綿體吻合術(shù)。患者取截石位，行會(huì)陰部切口，在球部尿道處將陰莖和尿道海綿體在無(wú)張

13、力狀態(tài)下進(jìn)行吻合，形成陰莖海綿體血液分流。,.,（3）海綿體靜脈分流術(shù)：海綿體靜脈與大隱靜脈和陰莖背靜脈進(jìn)行分流，該方法不作為首選治療，因其效果仍有爭(zhēng)議。 （4）陰莖假體置入：分流術(shù)失敗后是否立即置入陰莖假體，目前對(duì)此仍有爭(zhēng)議。早期置入假體的好處是避免因長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致海綿體纖維化而使假體置入困難，有人推薦對(duì)鐮狀細(xì)胞病和有反復(fù)發(fā)生陰莖異常勃起病史者可早期行假體置入。,.,預(yù)防,1.保持樂(lè)觀豁達(dá)的心境，善于調(diào)節(jié)控制不良情緒。 2.節(jié)制房事避免強(qiáng)烈的性刺激。 3.少吃肥甘厚味，少飲酒，多吃粗糧，蘿卜，青菜。 4.不要濫用各種滋腎壯陽(yáng)的補(bǔ)品。,.,病例,2014.6.22男性患者，42歲 鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣人 因“騎跨傷至陰莖異常勃起1+周”入院，1+周前患者不慎從1米高處摔下，導(dǎo)致會(huì)陰部損傷，上后夜間出現(xiàn)陰莖異常勃起，病程初期未重視，每日勃起時(shí)間6小時(shí)異常，射精后無(wú)變軟，無(wú)血尿、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適。傷后第七天入我科。 PE:陰莖發(fā)育正常，勃起狀態(tài)，陰囊底部見(jiàn)皮下青紫瘀斑，雙側(cè)睪丸質(zhì)地、大小正常。 入院診斷：陰莖異常勃起 診療經(jīng)過(guò):20ml空針?lè)磸?fù)抽吸陰莖兩次海綿體內(nèi)積血，每日4-5次，每日