病情評估培訓

1、患者病情評估培訓,醫(yī)務科 張傳江 2014.4,評審材料目錄,為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準以及病歷書寫規(guī)范細則等有關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。,進行病情評估的目的,保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務人員客觀科學的病情評估，醫(yī)務人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學的診療和護理計劃。,評估操作規(guī)范與程序：,對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施。入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上

2、級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。,評估的范圍,醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評估。,評估重點環(huán)節(jié)：,1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知

3、可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。,評估重點環(huán)節(jié)：,2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。,評估重點環(huán)節(jié)：,3、首次上級醫(yī)師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。 4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。 5、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。,評估重點環(huán)節(jié)：,6、對應用新的診療技術(shù)的診療效果。 7、病情的階段小結(jié)。 8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自

4、動出院、出院當天。評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。,評估的記錄,患者評估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導對患者的診療活動。 記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中；住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項目。 （重新設(shè)計的表格見后圖：,告知要求,首次評估結(jié)果填寫 “病情評估表”，以告知患者或委托人；其它評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風險評估表等）告知患者或委托人。,評估時限要求,普通住院患者入院24小時內(nèi)完成入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者立即評估；住

5、院超過一周病員，第8日進行住院病人再次評估；手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。,注意事項,1、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 2、麻醉科手術(shù)室實行手術(shù)風險評估制度，對手術(shù)科室的病人進行手術(shù)風險評估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。,注意事項,3、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應的心理支援。 4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估