甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

1、.,1,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療,.,內(nèi)容,概 述 診 斷 治 療 特殊問題,.,甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。,定 義,.,流行病學(xué),一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 3%-7% ，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 20%-76%。此外 在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中 20%-48% 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。,.,內(nèi)容,概 述 診 斷 治 療 特殊問題,.,診斷,核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。 詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。,.,病史,年齡 性別 頭頸部放射線檢查治療史 結(jié)

2、節(jié)大小、增長速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀 使用含碘藥物或營養(yǎng)補充劑 家族史：,.,臨床表現(xiàn),多數(shù)無癥狀； 查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)； 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)； 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。 體格檢查應(yīng)重點關(guān)注： 結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。,.,提示惡性病變可能的臨床證據(jù),有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征家族史。 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定

3、伴頸部淋巴結(jié)腫大,.,實驗室檢查,甲狀腺功能檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。,.,血清TPOAb和TgAb檢查 是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)。 但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。,實驗室檢查,.,甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定 多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。 血清降鈣素水平的測定 對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)

4、或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。,實驗室檢查,.,其他輔助檢查,高清晰甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 甲狀腺MRI和CT檢查 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,.,高清晰甲狀腺超聲檢查,是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者、淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者都需行此項檢查。 不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群。,.,高清晰甲狀腺超聲檢查,報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流分布狀況和頸部淋巴結(jié)情況。 對于多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，

5、應(yīng)詳細(xì)描述含有惡性腫瘤超聲特征的結(jié)節(jié)。而不是描述最大的或”占優(yōu)勢的”結(jié)節(jié),.,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,微小鈣化； 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富 以上三個特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨一項特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,.,低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中的；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂的，均是結(jié)節(jié)惡性變的特征。 此外，結(jié)節(jié)的高度大于寬度

6、、缺乏聲暈、回聲減低的實性結(jié)節(jié)等均提示結(jié)節(jié)有惡性的可能。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,.,甲狀腺核素顯像,唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。,.,“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。 值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。,甲狀腺核素顯像,.,本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱

7、結(jié)節(jié)”。 TSH 水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或懷疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺核素掃描是必需的 在碘缺乏地區(qū)，即使 TSH 正常，也應(yīng)考慮進(jìn)行核素掃描，以排除自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺核素顯像,.,甲狀腺MRI和CT檢查,在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。,.,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法 文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95

8、% 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,.,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,以下甲狀腺結(jié)節(jié)建議細(xì)針穿刺活檢： 超聲檢查提示直徑10mm實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)；無論結(jié)節(jié)大小，超聲提示存在囊外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 無論結(jié)節(jié)大小，有兒童或青春期頸部放射史；一級親屬具有 PTC（甲狀腺乳頭狀癌）、TC（甲狀腺髓樣癌）或 MEN2（多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2）史；有甲狀腺癌手術(shù)史；無干擾因素下，體內(nèi)降鈣素水平升高的 直徑10mm 的結(jié)節(jié)，超聲檢查具有惡性病變的特點，同時存在2種或2種以上可疑惡性的超聲標(biāo)準(zhǔn)，

9、則大大增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險,.,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,同位素顯像呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，一般無需細(xì)針穿刺活檢 如果存在可疑頸部淋巴結(jié)，有必要同時對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺 對于復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié) (實性-囊性) 在細(xì)針穿刺活檢時，對結(jié)節(jié)的實性部分，均需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢 細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本及吸出的液體均需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,.,值得注意的幾點,結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。,.,內(nèi)容,概 述 診 斷 治 療 特殊問題,.,治

10、療,依據(jù) 治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。,.,治療,細(xì)針穿刺活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)： 如果最初細(xì)針穿刺活檢未能確定診斷，應(yīng)在超聲指引下重復(fù)細(xì)針穿刺活檢 大多數(shù)長期不能確定診斷的實質(zhì)性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除 對 FNA 活檢無法提供充足細(xì)胞學(xué)結(jié)果的甲狀腺區(qū)域，芯針穿刺活檢可以提供更多的信息,.,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。 甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。,.,良性結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要

11、特殊治療。 需要隨診，每6月-12月隨診一次。 甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC。 只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物、介入及放療等治療方法。,.,良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法,L-T4抑制治療 手術(shù)治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治療 影像學(xué)指引下的熱消融術(shù),.,L-T4抑制治療,目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。 總體效果不理想，不良反應(yīng)明確 不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療 甲狀腺葉切除術(shù)后，如果 TSH 仍維持正常，不建議采用左甲狀腺素抑制性治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再,.,L-T4抑制治療,適用于 生活在缺碘地區(qū)； 結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕； 結(jié)節(jié)功能非自主；,.,不適于： 血清TSH水平1

12、mU/L且年齡大于60歲的患者 絕經(jīng)后婦女 合并心血管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病,L-T4抑制治療,.,如果L-T4治療36個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。,L-T4抑制治療,.,手術(shù)治療適應(yīng)癥,甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀 伴有甲狀腺功能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大 FNAC提示可疑性癌變,.,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）,是一種微創(chuàng)性介入治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。 本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。 實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。,.,PEI前應(yīng)詳細(xì)了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血

13、流狀態(tài)。 操作過程中應(yīng)始終監(jiān)測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。 應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師實施。,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）,.,放射性131碘治療,目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。 有效性高達(dá)80%-90%。 適用于自主性高功能腺瘤及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml； 不適于結(jié)節(jié)巨大者及手術(shù)治療后復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。 禁用于妊娠和哺乳期婦女！,.,影像學(xué)指引下的熱消融術(shù),對引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié), 若患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)風(fēng)險，可考慮激光消融治療，但必須在專業(yè)醫(yī)學(xué)中心治療 射頻治療不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療,.,內(nèi)容,概 述 診 斷 治 療 特殊問題,.,可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查。 重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。,.,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見， 惡性率高于成年人，癌腫占15。 對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC