門靜脈高壓癥.

1、.,1,概述,門靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放以及腹水。正常門靜脈壓約在1.272.35kPa（1324cmH2O）之間，平均為1.76kPa(18cmH2O)左右。門靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。,.,2,解剖概要,肝有雙重血供。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，

2、然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)。,.,3,門靜脈解剖概要,兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。肝內(nèi)動(dòng)靜脈交通支廣泛。門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜。與腔靜脈間存在四個(gè)交通支。,.,4,.,5,門靜脈系統(tǒng)四個(gè)交通支,胃底和食管下段交通支：（最重要）胃冠狀靜脈胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。肛管和直腸下端交通支：直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜

3、脈分支相吻合，稱Retzius靜脈叢。,.,6,.,7,最多見,門靜脈高壓癥,肝內(nèi)型,肝后型,肝硬化,肝前型,分類及病因,血栓畸形壓迫,巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎,根據(jù)門靜脈血流受阻的部位,正常肝小葉,竇前型,竇型和竇后型,血吸蟲病,.,8,病因,（一）肝前性：1、門脈血栓2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫3、先天性畸形：門脈海綿樣變（二）肝臟疾病：1、乙肝后肝硬化：占90%以上我國乙肝發(fā)病率1020%,.,9,2、酒精性肝硬化：歐美多見3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等（三）肝后性：1、BuddChiarisyndrome2、嚴(yán)重右心衰竭,.,10,病理生理,

4、門靜脈血流阻力增加，常是PH的始動(dòng)因素。按阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開放，壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。,.,11,.,12,肝前型：常見病因是肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。肝后型：常見病

5、因包括Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiarisyndrome)、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。左側(cè)門靜脈高壓癥：單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤，此時(shí)腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。,.,13,病理生理（肝炎后性，肝竇和竇后阻塞）,.,14,病理生理（血吸蟲病性，竇前阻塞）,.,15,病理變化,1脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)門靜脈血流受阻后，門-腔側(cè)支循環(huán)開放，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢娖⒏]擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還

6、有外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,.,16,巨脾,.,17,.,18,2交通支擴(kuò)張,在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。距食管、胃交界處5cm長的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。,.,19,門靜脈高壓時(shí)血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起

7、曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。,.,20,.,21,腹壁靜脈曲張,.,22,腹腔曲張血管,.,23,3腹水,門靜脈系統(tǒng)高壓，腹腔內(nèi)臟毛細(xì)血管床的靜水壓增加，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，腎

8、素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過率降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙,.,.,25,4.門靜脈高壓性胃病,約20門靜脈高壓癥病人并發(fā)門靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)，大約占門靜脈高壓癥上消化道出血的5。門靜脈高壓時(shí)，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病。,.,26,5.肝性腦病,門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，

9、稱為肝性腦病(hepaticencephalopathy)或門體性腦病(portosystemicencephalopathy)。自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10，常因胃腸道出血、感染、過量攝人蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑等而誘發(fā)。,.,27,臨床表現(xiàn)和診斷,癥狀多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢。主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。出血不易自止。大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。,.,28,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn)：大者可達(dá)盆腔。早期，脾軟可活動(dòng)；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。脾功能亢進(jìn)：WBC減少。PLT減

10、少。貧血。,.,29,臨床表現(xiàn),嘔血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。反復(fù)發(fā)作。,.,30,臨床表現(xiàn),腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說明：血吸蟲病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著,.,31,肝硬化患者因門靜脈高壓使腸粘膜屏障降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過淋巴或者進(jìn)入血液循環(huán)，肝硬化使機(jī)體的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，脾亢或全脾切除后，免疫功能降低，肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機(jī)體抵抗力降低，患者容易發(fā)生感染。,1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎即因非腹腔內(nèi)臟器感染

11、引發(fā)的急性細(xì)菌性感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌，起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減，病情進(jìn)展快者，腹痛明顯、腹水增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，腹水外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹水可培養(yǎng)出致病菌。2.膽道感染膽囊及膽管結(jié)石所致膽道梗阻常伴發(fā)感染。3.肺部、腸道及尿路感染致病菌仍以革蘭陰性桿菌常見，同時(shí)由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。,.,32,肝硬化低鈉血癥輕度癥狀者，通過限水可以改善，中重度者，可選用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦），增強(qiáng)腎臟對水的處理，使水重吸收減少，提高血鈉濃度。由于靜脈

12、補(bǔ)充3%的NaCl可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推薦使用。,.,33,體征,體檢時(shí)能觸及脾。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到。慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。,.,34,蜘蛛痣,.,35,肝掌,.,36,輔助檢查,1血常規(guī)脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)3109/L和血小板計(jì)數(shù)(7080)109/L，最為明顯。出血、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。,.,37,2肝功能檢查,血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原時(shí)間延長。天冬氨酸轉(zhuǎn)

13、氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死。堿性磷酸酶和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。在沒有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過51mol/L（3mgd1），血漿清蛋白30g/L，說明肝功嚴(yán)重失代償。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。,.,38,3腹部超聲檢查,可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴(kuò)張；多普勒超聲可以顯示血管開放情況，測定血流量，但對于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。,.,39,4食管吞鋇X線檢查,在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。,.,40,內(nèi)鏡檢查,胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門靜

14、脈高壓性胃病。腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病。,.,41,6腹腔動(dòng)脈造影,腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對于預(yù)備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參考價(jià)值。,.,42,診斷依據(jù),病史：肝炎或血吸蟲病史，飲酒史。臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。,.,43,治療,外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥。,.,44,腹水,限制鈉、水?dāng)z入利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑；利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。TIPS排放腹水加輸入白

15、蛋白自發(fā)性腹膜炎選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物等，效果不滿意時(shí)，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周，還應(yīng)注意保持大便通暢、維護(hù)腸道菌群。,.,45,1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療,肝硬化病人僅有40出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有5060并發(fā)大出血。因此，對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療。外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)。,.,

16、46,一級預(yù)防：主要針對已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者，包括：對因治療，口服PPI或H2受體阻滯劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷，非選擇性受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾，通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，當(dāng)患者有乏力、氣促等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。,.,47,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,評價(jià)肝功能儲備，可預(yù)測手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后。目前常用Child肝功能分級來評價(jià)肝功能儲備。,.,48,Child-Pugh肝功能分級,總分7分者肝功能良好(A級)；79分者中等(B級)；9分者肝功能差(C級)。,.,49,我國肝功能分級標(biāo)準(zhǔn),1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)在武漢召開

17、第一次全國門靜脈高壓癥專題討論會(huì)，我國學(xué)者根據(jù)我國國情，參照國外標(biāo)準(zhǔn)，制定出我國的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級為、(A，B)級的病人，可考慮手術(shù)，而(C)級病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高，應(yīng)禁忌手術(shù)，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，待肝功能改善后再考慮手術(shù)。,.,50,手術(shù)與Child分級,.,51,(1)非手術(shù)治療,食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對肝功能儲備ChildC級的病人，盡可能采用非手術(shù)治療。,.,52,藥物治療,初步處理：輸液、輸血、防治休克。血管加壓素：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘0.20.4U持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時(shí)。使門靜脈壓力下降約35

18、，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流。對控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似，但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用。,.,53,內(nèi)鏡治療,硬化劑治療：選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對于急性出血的療效與藥物治療相似，長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1，但病死率卻高達(dá)50。套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對簡單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底

19、部。硬化劑療法和套扎術(shù)對胃底曲張靜脈破裂出血無效。,.,54,.,55,內(nèi)鏡下套扎術(shù),.,56,.,57,三腔管壓迫止血,原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。適應(yīng)證：通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者。三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。Minnesota管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物。,.,58,三腔管壓迫止血,.,59,三腔管壓迫可使80食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥發(fā)生率有1020，包括吸入

20、性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過35天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘；如有出血即再充氣壓迫。,.,60,介入治療1經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，阻斷門靜脈血流達(dá)到止血

21、目的。用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第78肋間進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門靜脈內(nèi)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP），再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。,.,61,3經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）,1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。,.,62,4脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù),部分

22、阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。是目前治療PH較為理想的介入治療方法。,.,63,5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS),經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。TIPS與門靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、更安全。TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能Chi

23、ldC級，不宜行急診門體分流手術(shù)的病人。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)50，限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用。,.,64,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),.,65,(2)手術(shù)療法,可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：降低門靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。,.,66,手術(shù)適應(yīng)癥,無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù),.,67,門體分流術(shù)(portosystemicshunts),非選擇性分流

24、非限制性分流限制性分流選擇性分流,.,68,非選擇性門體分流術(shù),將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成。非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)3050，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難。非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。,.,69,.,70,.,71,選擇性門體分流術(shù),旨在保存門靜脈的入肝血流，

25、同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式。,.,72,.,73,.,74,.,75,限制性門體分流,目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時(shí)保證部分入肝血流。代表術(shù)式是限制性門腔靜脈分流(側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm)和門腔靜脈“橋式”(H形)分流(橋式人造血管口徑為810mm)。前者隨著時(shí)間的推移，吻合口徑可擴(kuò)大，如同非選擇性門體分流術(shù)；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治療。,.,

26、76,.,77,斷流手術(shù),脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(splenectomywithperiesophagogastricdevascularization)：最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流。還適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能ChildC級，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人。,.,78,.,79,.,80,賁門周圍血管可分成4組,冠狀靜脈：胃支、食管支及高位食管支。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)34cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方34cm或更高處進(jìn)入食管肌層。有時(shí)還出現(xiàn)“異位高位食管支

27、”，它與高位食管支同時(shí)存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈左干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層。胃短靜脈：一般為34支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈。胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈。左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。,.,81,門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.61.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流，這種斷流術(shù)稱為“賁門周圍血管離斷術(shù)”。,.,82,肝移植術(shù),是治療終末期肝

28、病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,.,83,2脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療,嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。,.,84,3頑固性腹水的治療,最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過一個(gè)單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動(dòng)，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜

29、脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報(bào)道手術(shù)后的病死率高達(dá)20。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說明分流閉塞。出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。,.,85,主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)（1）,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致攝取量減少有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重保持穩(wěn)定。體液過多：腹水：與白蛋白過少，抗利尿激素過多有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人腹水形成減少，腹圍縮小。有體液不足的危險(xiǎn)：與腹腔放液術(shù)、出血有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人保持液體平衡，生命體征平穩(wěn),.,86,主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)（2）,感知異常：與肝功能受損導(dǎo)致肝昏迷有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人意識清楚，定向力正常，能夠聽從指導(dǎo)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚積聚、皮膚瘙癢有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，主訴瘙癢感減輕。知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的保健知識。預(yù)期目標(biāo)：病人可敘述出有關(guān)保健知識。,.,87,上消化道大出血的護(hù)理（1）,立即配血。插三腔二囊管。開放較大靜脈，快速輸液輸血。維持有效循環(huán)血量。保證心、腦、腎等重要器官的血液供給，防止病情惡化準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用止血藥，注意配伍禁忌。,.,88,上消化道大出血的護(hù)理（2）,使用輕瀉劑及灌腸。避免胃腸道的血液被分解產(chǎn)生氨，導(dǎo)致肝昏迷。防止急性肝衰竭。注意有無意識障礙（煩躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黃疸出現(xiàn)或加重、呼吸深大或呼氣帶異味