創(chuàng)傷及全身反應(yīng).ppt

1、創(chuàng)傷及全身反應(yīng)Trauma,橋頭醫(yī)院骨一科 袁志鵬,第一節(jié) 概 述General Considerations,What is TRAUMA?,外界各種不同的致傷因素作用于機(jī)體，引起組織或器官在形態(tài)和/或功能上的破壞，并伴有不同程度的局部和全身反應(yīng),創(chuàng)傷的分類Classification,按有無傷口分類 按創(chuàng)傷部位分類 按創(chuàng)傷原因分類 按傷道形態(tài)分類 按是否穿透體腔分類,按有無傷口分類,閉合傷 開放傷,按創(chuàng)傷部位分類,顱腦傷 頜面頸部傷 脊柱脊髓傷 胸（背）傷,腹腰傷 骨盆(會陰、臀部)傷 上肢傷 下肢傷,按創(chuàng)傷原因分類,冷武器傷 火器傷 燒傷 凍傷,沖擊傷 擠壓傷 混合傷 復(fù)合傷,按傷道分類

2、,切線傷,盲管傷,貫通傷,反跳傷,按是否穿透體腔分類,穿透傷 非穿透傷,什么是多發(fā)傷 ?什么是多處傷 ? 什么是聯(lián)合傷 ?,幾個(gè)容易混淆概念,什么是多發(fā)傷 ?,1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,多處傷,2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處

3、傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。,多系統(tǒng)傷,3多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。,合并傷,4合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。,聯(lián)合傷,5聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)

4、合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,創(chuàng)傷反應(yīng),創(chuàng)傷局部反應(yīng),第一階段：組織變性壞死 第二階段：充血和滲出 第三階段：增生,創(chuàng)傷的局部表現(xiàn),疼痛 腫脹 功能障礙 皮下瘀斑 傷口出血和滲液 感染、流膿、潰爛、臭味,全身反應(yīng),神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 代謝反應(yīng) 心血管反應(yīng) 臟器反應(yīng) 血液系統(tǒng)反應(yīng),創(chuàng)傷性炎癥,創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)發(fā)生，4872小時(shí)達(dá)到高峰 毛細(xì)血管壁通透性增加，血漿滲出至組織間質(zhì) 局部中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤； 表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛；,創(chuàng)傷性炎癥的有利作用,血漿中的纖維蛋白原

5、變成纖維蛋白，能在組織裂隙當(dāng)中暫時(shí)起到填充和支架作用； 中性粒細(xì)胞能夠吞噬和殺滅細(xì)菌； 巨噬細(xì)胞能夠清除組織碎片、死菌、異物； 局部血液灌注增加，提供營養(yǎng)成分和細(xì)胞增生的需要。,創(chuàng)傷性炎癥的不利影響,大量血漿滲出導(dǎo)致血容量減少； 閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致組織內(nèi)壓力過高，造成局部血液循環(huán)障礙； 大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。,全身反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),全身反應(yīng)以內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調(diào)節(jié)活動，主要是受著神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響,內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),下丘腦-垂體系統(tǒng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),丘腦下部與垂體功能,受中樞神經(jīng)系

6、統(tǒng)調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌主要調(diào)節(jié)器官 直接分泌少量激素 產(chǎn)生各種促激素，如對腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相應(yīng)的促激素,兒茶酚胺的作用,調(diào)節(jié)心血管功能：增加心率和心肌收縮力，使外周血管收縮，保證重要臟器血液灌注； 動員體內(nèi)的能源：促進(jìn)糖原分解，抑制胰島素，增加胰高糖素，使血糖升高。 促使肌肉組織分解，促進(jìn)脂肪水解； 通過影響 cAMP的量來調(diào)節(jié)許多臟器的功能。,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,破壞肝的水解酶，滅活皮質(zhì)醇，使人體應(yīng)激能力下降 引起神經(jīng)、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙,抗利尿激素（ADH）,ADH增多導(dǎo)致醛固酮增加，水鈉潴留 臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心

7、功能紊亂、缺氧、休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),促甲狀腺素（TRH）促生長激素（GRH）,TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力降低、體溫不升、抵抗力降低,促胰腺激素腎上腺糖皮質(zhì)受體,促胰腺激素和腎上腺糖皮質(zhì)受體的損害，造成體內(nèi)的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復(fù),腎上腺功能,創(chuàng)傷初期，腎上腺素呈數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍地增加分泌，其中對a受體占優(yōu)勢的腎上腺素能組織，如皮膚、粘膜、腎組織、脂肪組織和腹腔臟器血管暫時(shí)收縮，而對受體占優(yōu)勢的組織內(nèi)血管收縮作用減小 使冠脈供血增加和心肌收縮，從而使心臟和腦組織供應(yīng)血液保持常態(tài) 抑制胰島素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代謝來影響脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致傷后氮的喪

8、失增加,糖皮質(zhì)激素,調(diào)整全身防御、維持生命機(jī)能，改善人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)體內(nèi)活動，維持機(jī)體的平衡穩(wěn)定 創(chuàng)傷時(shí)體內(nèi)皮質(zhì)類固醇的活動可由正常的每天2030mg上升300400mg或更高 創(chuàng)傷后的預(yù)防性大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素對防止腎上腺皮質(zhì)功能衰竭是極為需要的,鹽皮質(zhì)激素,以醛固酮為代表 增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的重吸收，組織內(nèi)鈉鹽增加，造成液體潴留 有利于改善有效循環(huán)量和血壓 醛固酮過高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫,其他激素,生長激素分泌也增加，以適應(yīng)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝 甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應(yīng),蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，蛋白質(zhì)的耗損和需要愈明顯，較大的創(chuàng)傷每日

9、需要20 35g蛋白質(zhì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可高達(dá)12Og或更多 尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內(nèi)的血漿蛋白和肌蛋白分解，補(bǔ)充不及時(shí)必然造成負(fù)氮平衡，不利人體的康復(fù),蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)影響著細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧酶的作用，破壞組織的代謝 使體內(nèi)的免疫能力下降 球蛋白的供應(yīng)不足，增加炎癥反應(yīng)和病菌的侵入 1g氮同時(shí)可帶動釋放3mmol的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換 在創(chuàng)傷的愈合過程中自始至終要保持正氮平衡,糖的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)有關(guān) 可動員體內(nèi)的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，還能抑制胰島的作用，對抗

10、胰島素的分促進(jìn)酶活動使氨基酸轉(zhuǎn)氨后變成葡萄糖 加速蛋白質(zhì)的分解，促使創(chuàng)傷惡化,脂肪的代謝反應(yīng),人體脂肪的儲備是碳水化合物與蛋白質(zhì)的總儲能兩者總和的 6倍，是一種最經(jīng)濟(jì)的供能來源 較大的創(chuàng)傷每日可消耗25O 500g脂肪，因此在創(chuàng)傷治療中，改善脂肪性物質(zhì)的補(bǔ)給，轉(zhuǎn)換脂肪的代謝，是減少糖、蛋白質(zhì)消耗的重要手段,血液循環(huán),創(chuàng)傷局部充血擴(kuò)張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷周圍的反應(yīng)，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色,局部反應(yīng),創(chuàng)面反應(yīng)表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過程，或?yàn)榉烙鶛C(jī)能，即白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍，產(chǎn)生抗體，不斷清除有害物質(zhì) 毀損組織細(xì)胞失活、變性、崩解，產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，組織內(nèi)分解的蛋白分解酶、

11、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，H+升高，加劇組織酸中毒 周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細(xì)胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞增多最為明顯,酸堿平衡,創(chuàng)傷早期體液 pH值升高： 醛固酮促使腎小管回收Na+、HCO3-， K+、H+與Na+交換而從尿中排出； 輸血帶入枸櫞酸鈉，轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉； 胃腸減壓導(dǎo)致H+丟失； 通氣過度。 如有長時(shí)間的組織低灌注，或存在休克，則會發(fā)生代謝性酸中毒。,體液代謝,不同程度的體液喪失； 汗腺、消化腺分泌減少； 腎臟保鈉、保水作用增強(qiáng),能量代謝,胰島素抑制、胰高糖素分泌增加； 蛋白分解加速； 脂肪分解加速； 糖原分解加快； 葡萄糖無氧酵解增加,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染 2、休克 3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡 4、脂肪栓塞 5、器官組織功能不全,防治并發(fā)癥,ARDS的防治,迅速糾正出血性休克及低心排出量 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡 盡量縮短手術(shù)時(shí)間 輸新鮮血并用微孔過濾 對多發(fā)骨折的傷員應(yīng)盡早制動 盡早徹底清創(chuàng) 避免高濃度氧的吸入 避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染 預(yù)防性機(jī)械通氣以防止肺泡萎陷,急性腎功能衰竭的防治,及時(shí)判斷、積極處理腎前性氮質(zhì)血癥 防治腎臟中毒性損害 特別是引起血紅蛋白尿的原因及腎毒