第十一章 案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥

1、,案例分析,融合教材,1,腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥,2,案例分析,目錄,現(xiàn)病史,體格檢查,輔助檢查,思考題,解題思路,01,02,03,04,05,現(xiàn)病史,3,01,主訴：腹腔膿腫多次術(shù)后引出腸液1月余。 2017年2月20日因“腹痛伴發(fā)熱”急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查考慮為“消化道穿孔”，予以保守治療后效果不佳。 2017年3月5日轉(zhuǎn)診于山西某醫(yī)院，于3月7日在該院行剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)引流、陰囊積膿引流術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)結(jié)腸旁溝可見膿腫，大量壞死組織積聚于膿腔內(nèi)。近右腎處可見大量積液及壞死組織。,劉*，男，51歲 籍貫：山西長(zhǎng)治 職業(yè)：鐵路工人 入院時(shí)間：2017-05-02,CT,現(xiàn)病史,

2、4,01,3月14日（術(shù)后1周）發(fā)現(xiàn)腹腔引流管流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40左右。 3月22日行“剖腹探查+腹腔膿腫引流+右側(cè)髂窩膿腫切開引流+膽囊造口+回腸造口術(shù)”，術(shù)中見：結(jié)腸旁溝可見膿腔，內(nèi)有大量黑色壞死筋膜組織，探查結(jié)腸肝曲可見結(jié)腸穿孔黏膜外翻，穿孔約2cm3cm ，右側(cè)髂窩可見大量壞死組織，膀胱前間隙可見壞死筋膜組織，伴膿性液體流出，膽囊呈高張力，顏色為灰色。 3月26日（二次術(shù)后4天）發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高39左右，給予抗感染、更換雙套管沖洗引流、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。于5月2日急診入住南京總醫(yī)院腸瘺治療中心。,體格檢查,5,02,病人入院時(shí)精神、體

3、力差，消瘦，神志淡漠，未恢復(fù)經(jīng)口飲食，排尿正常，自患病以來體重減輕15kg，入院時(shí)體重為44Kg。全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢水腫，平車推入病房。,病人入院情況,輔助檢查,6,03,兩肺散在炎癥，肺不張伴雙側(cè)胸腔積液；心影增大；心率146次/分、房顫,影像學(xué)檢查,7,輔助檢查,影像學(xué)檢查,8,輔助檢查,影像學(xué)檢查,9,血常規(guī)： WBC 14109/L，RBC 2.561012/L，HGB 77g/L，PLT 106 109/L，CRP 181.4mg/L 凝血功能：PT 18.3s，INR 1.58 血生化：TB 298.1 mol/L，DB 185.4 mol/L，TP 69.1g/L，ALB

4、 29.2g/L， ALT 29U/L，GGT 119U/L，BUN 6.9mmol/L，肌酐 55 mol/L，鉀 2.9mmol/L PCT 0.071ng/ml，IL-6 23.47ng/L，BNP 255.1pmol/L 甲功五項(xiàng)：FT3 2.77pmol/L, T3 0.60pmol/L,輔助檢查,思考題,10,04,在治療該病人的各個(gè)階段，有哪些要點(diǎn)需要注意？,解題思路,11,05,一、膿毒癥階段,禁食、抑制消化液分泌、腸外營(yíng)養(yǎng) 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 被動(dòng)引流改主動(dòng)引流（雙套管） 積極尋找并處理感染源（CT定位穿刺） 防治膿毒癥休克 嘗試建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉

5、糾正甲狀腺功能低下 感染初步得到控制，心肺功能逐漸恢復(fù),膿毒癥階段（病人下床活動(dòng)）,解題思路,12,05,膿毒癥治療原則 （一）液體復(fù)蘇 1.早期液體復(fù)蘇、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時(shí)使用升壓藥物（首選去甲腎上腺素），以改善病人組織灌注、減少器官功能損害。 2.對(duì)膿毒癥引起組織低灌注的病人（即經(jīng)過初始快速補(bǔ)液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度4mmol/L），推薦進(jìn)行程序化、定量的復(fù)蘇。 3.最初復(fù)蘇6小時(shí)治療目標(biāo)： （1）中心靜脈壓（CVP）812mmHg；（2）MAP65mmHg；（3）尿量0.5ml/（kgh）； （4）中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）70%或混合靜脈血氧飽和度65%

6、。 4.對(duì)乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。,（二）感染源的控制 1.主動(dòng)引流（雙套管） 2.B超、CT定位穿刺引流 3.腹腔開放療法 4.清創(chuàng)手術(shù),CT定位穿刺引流,解題思路,13,05,二、亞穩(wěn)定階段,亞穩(wěn)定階段（病人下床活動(dòng)）,解題思路,14,05,三、穩(wěn)定階段（等待手術(shù)）,穩(wěn)定階段,解題思路,15,05,四、確定性手術(shù)階段,確定性手術(shù)的時(shí)機(jī) （一）腹腔粘連情況 1.時(shí)間：3個(gè)月左右 2.胃腸道增強(qiáng)腹部CT 3.體征：觸診時(shí)腹部柔軟 （二）營(yíng)養(yǎng)和臟器功能狀況 1.白蛋白35g/L 2.體重上升情況（5kg以上） 3.已恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （三）體能狀況（步行10分鐘約1千米）,術(shù)前基本情況： 血常規(guī)： WBC 6.0109/L，RBC 3.781012/L，HGB 122g/L，PLT132109/L，CRP14.7mg/L 凝血功能：PT12.9s，INR1.12 血生化：TB 10.9mol/L，ALB 37.6g/L，ALT 36U/L， BUN 6.7mmol/L，肌酐 57umol/L PCT 0.061ng/ml，IL-6 45.07ng/L 甲功五項(xiàng)：T3 1.10pmol/L，F(xiàn)T3 3.71pmol/L,解題思路,16,05,手術(shù)名稱： 腹腔粘連松解，小腸瘺切除腸吻合，右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合，腹壁層次分離，腹