護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定婦幼保健院楊洋基本原則與要求 2002年4月4日國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動過程中所形成的病歷資料是醫(yī)患雙方舉證的資料。為使護(hù)理文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關(guān)要求，制定了湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。一、基本原則1. 符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件的要求；2. 符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；3. 有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；4. 做到客觀、

2、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；5. 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；6. 規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生；二、相關(guān)依據(jù)1. 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件；2. 全國醫(yī)院工作條例；3. 湖南省醫(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)2000年版；4. 衛(wèi)生部制定的關(guān)于護(hù)理病歷書寫格式的基本框架；5. 借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理病歷書寫格式。三、書寫要求1. 護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動及護(hù)理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不

3、能推測。 2. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。3. 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4. 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5. 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。6. 因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時

4、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7. 日期用公歷年，時間用北京時間記錄（如：日期2004-3-17，時間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升l毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。8. 各醫(yī)院護(hù)理文書書寫內(nèi)容除按本規(guī)范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認(rèn)定卡等。9. 對于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一采用其中的一種。 護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)（二）婦幼保健院楊洋（一） 入院告知書書寫要求和入院患者護(hù)理評估書寫要求入院告知書書寫要求1、患者入院后，因及時發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急診手術(shù)、

5、搶救等，應(yīng)在24小時內(nèi)完成。不能及時評估時交下一班完成。2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護(hù)理評估書寫要求1評估單應(yīng)由護(hù)士在本班完成，遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時內(nèi)完成。不能及時評估時交下一班完成。2.填寫要求無漏項(xiàng)，評估后在所選項(xiàng)打“”。3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫(yī)療診斷。4飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。5、睡眠使用藥物時，應(yīng)該詳細(xì)寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。6聽力、視力都記錄為“未測”。（二）護(hù)理文書書寫中

6、的常見缺陷體溫單 1.楣欄項(xiàng)目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應(yīng)該用“平車”或“臥床”表示。2.與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y”不能記錄在三測單?；颊邞?yīng)故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩時間，分娩時間和手術(shù)時間記錄有誤。4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進(jìn)行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護(hù)理記錄單不一致或與病情不符。5

7、.危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。 6.毛毛三測單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時間、無體重、無入科體溫。7.手術(shù)病人次日無“1”“2”“3”的記數(shù)。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。醫(yī)囑單 ：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為：1.護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預(yù)苗、卡介苗、k1等）晚夜班長期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長期醫(yī)囑執(zhí)行卡。2.醫(yī)囑單藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果漏填或無人簽名。3.醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。4.口服藥沒簽發(fā)藥時間；肝、腎功能、血常規(guī)、血凝全套無人簽執(zhí)行時間。5.”sos”醫(yī)囑無人簽名，或“未執(zhí)行”簽名格式不對。6.

8、醫(yī)囑查對漏簽名。護(hù)理文書書寫模版護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，護(hù)理記錄分一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內(nèi)容的很多的方面我們還在探索階段，現(xiàn)在把我們這里的護(hù)理文書書寫模版中的部分內(nèi)容摘錄下來，雖然這些內(nèi)容可能是大家都已經(jīng)熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關(guān)于護(hù)理病歷書寫方面的知識，希望在護(hù)理病歷書寫方面有經(jīng)驗(yàn)的朋友們也把

9、自己的經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來，大家分享。一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標(biāo)識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。，病情欄內(nèi)記

10、錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（）一級護(hù)理每周至少記錄二次，二級，三級護(hù)理每周記錄一次。（）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。（）病人體溫.度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊護(hù)士審查

11、修改并簽名，簽名格式：注冊護(hù)士.實(shí)習(xí).試用期護(hù)士。危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。，詳細(xì)記錄出入量：（）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量

12、和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄入量。（）輸液和輸血準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量次，病情變化隨時記錄。，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者小時內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就

13、寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每小時總結(jié)一次（），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。，小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊護(hù)士審查并簽名。，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。護(hù)理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的

14、通暢，固定程度。，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。，特殊檢查。，化驗(yàn)陽性結(jié)果。，健康指導(dǎo)。，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。，對患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。，注意從

15、護(hù)理角度，護(hù)士對患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊護(hù)士審查后簽名。，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時間，護(hù)士簽全名

16、。護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下： 2.1體溫單 眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。 2.2醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。 2.3護(hù)理計(jì)劃單 常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次

17、論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。 2.4護(hù)理記錄 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有： 2.4.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如

18、，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。 2.4.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)

19、，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。 2.4.3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。 2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是

20、上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。 2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動情況“自如”。個別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想

21、顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。 2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單 常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。 3討論 3.1缺陷分析 主要表現(xiàn)為：部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄2。護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象2。個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育

22、為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專科特點(diǎn)及患者個性化特點(diǎn)。護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄

23、中也存在一些困難。2對策 3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時加強(qiáng)護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時保護(hù)自己的重要法律依據(jù)。3.2.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的 學(xué)習(xí) ，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)

24、理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。3.2.3科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的 問題 進(jìn)行 分析 ，提出解決 方法 ，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護(hù)理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記

25、錄的經(jīng)驗(yàn)，同時讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長、責(zé)任組長兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。3.2.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。3.2.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否 科學(xué) 、合理、可行，記錄是否

26、及時、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95.3%。護(hù)理記錄 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有： 3.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以