病歷書寫基本規(guī)范(2010版)

1、病歷編制基本規(guī)范(2010版)湘西州人民醫(yī)院兒童兩科吳翠紅、病歷編制基本規(guī)范2002年版回顧，從2002年8月16日發(fā)表的2002年9月1日開始實(shí)施的共計(jì)4章36條明確了病歷和病歷編制的概念，病歷編制的基本要求明確了病歷各部分的基本內(nèi)容和編制要求病歷編制基本規(guī)范2010年版衛(wèi)生部關(guān)于病歷發(fā)行基本規(guī)范的通知2010年1月22日、2010年3月1日開始實(shí)施的共計(jì)5章38條全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)進(jìn)一步規(guī)范、細(xì)分化，公布基本要求病歷發(fā)行基本規(guī)范的病歷概念：1) 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的2 )文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3 )包括門(急)診斷病歷和住院病歷在內(nèi)的概念：1)醫(yī)務(wù)人員通過問診、

2、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得相關(guān)資料2 )形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為總結(jié)、分析、整理， 病歷制作的基本規(guī)范基本要求病歷制作原則：客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完全、規(guī)范病歷制作的要求：1)住院病歷：禁止使用藍(lán)黑墨水、碳墨水、純藍(lán)墨水2 )門(急)診斷病歷：可以使用藍(lán)或黑油水的圓珠筆3 )電腦通用的外語(yǔ)縮寫和沒有正式中文名稱的癥狀、生命體征、疾病名等可以使用外語(yǔ)。 病歷書寫中的用語(yǔ)要求：使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，文字整齊，文字清晰，表達(dá)正確，語(yǔ)言通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。 病歷修改的要求：發(fā)生錯(cuò)字時(shí)，要用雙線寫錯(cuò)字，清楚地識(shí)別原始記錄，注明修改日期，修改人的簽名。 不要用刮、粘、涂等方法隱藏或去除原來的筆

3、跡。 病歷編制基本規(guī)范的基本要求、病歷編制內(nèi)容、審查、修改、簽名：1)病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容編制，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 2 )進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員寫的病歷，必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審查、修改、簽名，注明修改日期。 3 )進(jìn)修醫(yī)療人員必須根據(jù)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適合本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)證，制作病歷。 病歷編制基本規(guī)范基本要求、日期和時(shí)間編制要求：1)阿拉伯?dāng)?shù)字編制： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9； 2 )日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制3 )月和天數(shù)為一位數(shù)的情況下，在數(shù)字前加“0”進(jìn)行補(bǔ)充。 例如2010-03-09、14:25，病歷制作的基本規(guī)范的基本要求，簽

4、署知情同意書的要求：1)需要患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、創(chuàng)業(yè)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等2 )患者本人3 )患者不具有完全的民事行為能力的情況下，由法定代理人簽名患者因病不能簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽字5 )由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。 病歷編制基本規(guī)范的基本要求是，沒有完全民事行為能力的人不到18歲的未成年人無法認(rèn)識(shí)或完全認(rèn)識(shí)自己的行為，精神患者未成年人的法定代理人是父母、成年兄弟或姐姐，關(guān)系密切的其他親屬精神患者的法定監(jiān)護(hù)人是配偶、父母、成年孩子、其他近親， 病歷編制基本規(guī)范的基本要求保護(hù)醫(yī)療的處理：實(shí)施保護(hù)醫(yī)療措施難以向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者的近親，患者的近

5、親在同意書上簽字并及時(shí)記錄。 患者沒有近親或者患者的近親不能在同意書上簽名的，由患者的法定代理人或者相關(guān)人員在同意書上簽名。住院記錄的寫法和內(nèi)容，住院記錄的寫法，1 )住院記錄2 )再住院記錄3)24小時(shí)以內(nèi)住院記錄4)24小時(shí)以內(nèi)住院死亡記錄，住院記錄的寫法和內(nèi)容，住院記錄的寫法：例1 )一般項(xiàng)目2 )主訴3 )病史4 )既往史5 )個(gè)人歷史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史6 )體格檢查7 )專業(yè)情況醫(yī)生的簽名、住院記錄的形式和內(nèi)容再做或多次住院記錄的要點(diǎn)：患者因同一疾病再次或多次住院于同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，主訴：患者這次住院的主要癥狀(或生命體征)和持續(xù)時(shí)間的現(xiàn)病史：這次住院診療經(jīng)過的總結(jié)和這次住院的現(xiàn)

6、病史制作內(nèi)容：住院記錄， 住院記錄制作形式和內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)的入出院記錄的內(nèi)容：例1 )一般項(xiàng)目(住院時(shí)間、出院時(shí)間)2)主訴3 )住院狀況4 )住院診斷5 )診療經(jīng)過6 )出院狀況7 )出院診斷8 )出院醫(yī)生的簽名、住院記錄的形式和內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)的住院死亡記錄的內(nèi)容：例1 )一般項(xiàng)目(住院時(shí)間、死亡時(shí)間)2)主訴3 ) 住院診斷5 )診療經(jīng)過(急救經(jīng)過)6)死亡原因7 )死亡診斷8 )醫(yī)生簽字一般項(xiàng)目：內(nèi)容是姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出身地、民族、國(guó)籍、單位、現(xiàn)住址、住院時(shí)間、記錄時(shí)間、履歷者等信息現(xiàn)住址：具體、詳細(xì)住院時(shí)間和記錄時(shí)間：注意邏輯，在住院記錄中填寫注意事項(xiàng)， 主訴：病例的主要

7、癥狀(或體征)和持續(xù)時(shí)間按訴說多項(xiàng)時(shí)發(fā)生的順序，主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)潔，20個(gè)字以下的漢字在癥狀部位的時(shí)間主訴中一般不應(yīng)該使用病名和診斷性名詞，但同種疾病的反復(fù)住院者除外。 “高壓血3年”是錯(cuò)誤的寫法，“左乳腺癌，術(shù)后第三次化療”在患者住院前沒有癥狀或生命體征的情況下，可以主訴檢查結(jié)果。 可以導(dǎo)出第一診斷，可以住院寫注意事項(xiàng)，現(xiàn)病史：發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因和誘因的主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩和或激化因素， 發(fā)展?fàn)顩r等記述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)聯(lián)有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征：重要陰性癥狀和體征發(fā)病以來的診療經(jīng)過和結(jié)果：詳細(xì)記錄住

8、院前在醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查和結(jié)果、治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。 在患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱上加“”。 發(fā)病后的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、體重等。 住院記錄中寫有注意事項(xiàng)，既往病史：既往一般健康狀況：病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器的病史，特別是與鑒別診斷相關(guān)的病史。 傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)的外傷史：手術(shù)史明確記載了疾病的原因，什么時(shí)候在哪個(gè)醫(yī)院做了手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何外傷史必須明確記載受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況和結(jié)果輸血史：(增加項(xiàng)目)食物或藥物過敏史：既往病史中有“否認(rèn)”和“無”的用法在住院記錄上填寫注意事項(xiàng)，個(gè)人經(jīng)歷：出生、成長(zhǎng)和居留的地方和時(shí)間

9、(特別要注意疫區(qū)和地方病流行區(qū))，教育程度和職業(yè)愛好等。 起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)則、煙酒嗜好和攝取時(shí)間、每次攝取量、有無其他異性和藥物、毒品吸入史、有無重大精神外傷史等。 特別是與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容不能錯(cuò)過。 過去和現(xiàn)在的職業(yè)、勞動(dòng)保護(hù)狀況和勞動(dòng)環(huán)境等。必須重點(diǎn)理解患者是否經(jīng)常與有物和有害物質(zhì)接觸，明確記載接觸時(shí)間和程度等。 注意真實(shí)記錄，不能錯(cuò)過與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容。 例如診斷酒精性肝硬化患者時(shí)，只記錄“酒精依存癥”是不夠的，必須記錄飲酒量和飲酒期限。 兒科應(yīng)根據(jù)年齡和疾病詳細(xì)調(diào)查出生歷史、飼養(yǎng)歷史、生長(zhǎng)發(fā)育歷史，并在住院記錄中寫下注意事項(xiàng)，注明婚姻育齡：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、

10、是否近親結(jié)婚、配偶健康狀況、配偶死亡的原因和時(shí)間。 有無孩子、孩子的健康狀態(tài)等。 婦產(chǎn)科患者要記錄初產(chǎn)年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、預(yù)產(chǎn)措施、配偶健康狀況等內(nèi)容。 住院記錄上寫有注意事項(xiàng)，月經(jīng)出生史：初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)天數(shù)、最終月經(jīng)日、絕經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、每次月經(jīng)量的多寡、色調(diào)和性狀、月經(jīng)痛的有無和白帶的狀況(量、氣味、性狀)等。 記錄形式為月經(jīng)日的初潮年齡、閉經(jīng)年齡或未月經(jīng)日。 例如，間隔時(shí)間為3-4-3-4-13-48歲或13-2008-7-1630-42-42，住院記錄中要注意的事項(xiàng)，家族史：家族中是否有同類患者的親人的健康狀況，親人的死亡原因家族中

11、是否有遺傳傾向的直系親屬：父母、兄弟、姐姐慢性咳嗽、病史查詢：詳細(xì)病史有患兒的年齡、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì)(犬吠樣、雁鳴樣、間歇性和發(fā)作性、干咳、痰咳、夜間咳嗽和運(yùn)動(dòng)后加重等)、有無鼾聲、有無可疑異物、藥物服用史，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的長(zhǎng)時(shí)間過敏性疾病和過敏性疾病的陽(yáng)性家族史的有無等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素(被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等)的體檢：主訴生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，與現(xiàn)病史相關(guān)的體檢項(xiàng)目，主訴、 按照系統(tǒng)順序?qū)懴聻榱吮苊庥眉膊∶桶Y狀學(xué)名詞替換病史和第一診斷的生命體征的記述專業(yè)情況：根據(jù)需要寫下專業(yè)情況，全面、正確、在住院記錄上寫下注意事項(xiàng)的輔助檢查：與這次疾病

12、相關(guān)的主要檢查和結(jié)果，應(yīng)該明確記載檢查日期不是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病在住院記錄上寫下注意事項(xiàng)，初步診斷：合理的診斷，全面的診斷名稱規(guī)范被初步診斷，主要清楚，主要是上次后應(yīng)該診斷的病例：列舉了很有可能的診斷，并在診斷名稱后寫上“？ 應(yīng)該加上“”。 醫(yī)生的簽名：手寫的簽名很清楚，能識(shí)別醫(yī)生的資質(zhì)，住院記錄寫著注意事項(xiàng)，1 )第一次的經(jīng)過記錄2 )日常經(jīng)過記錄3 )高級(jí)醫(yī)生的診室記錄4 )難病例的討論記錄5 )班記錄6 )轉(zhuǎn)科記錄7 )階段總結(jié)8 )急救記錄9 )創(chuàng)診療操作記錄10 )診斷術(shù)前的討論記錄過程記錄的內(nèi)容，13 )麻醉術(shù)前訪問記錄14 )麻醉記錄15 )手術(shù)記錄16 )手術(shù)安全監(jiān)查記錄17 )手

13、術(shù)后首次的過程記錄19 )麻醉術(shù)后訪問記錄20 )出院記錄21 )死亡病例討論記錄23 )重癥(嚴(yán)重)患者護(hù)理記錄最初的過程記錄例， 經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生在患者住院后8小時(shí)內(nèi)總結(jié)提取住院史、體檢和輔助檢查后，寫下病例特征分析診斷特征，明確診斷的思考過程，明確診斷依據(jù)和鑒別診斷，根據(jù)需要分析治療中的難點(diǎn)，探討診療計(jì)劃：對(duì)病情進(jìn)行具體的診療計(jì)劃(檢查、在病程記錄上寫注意事項(xiàng)、日常病程記錄的基本要求：經(jīng)治醫(yī)生寫、實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可以寫(但是，需要經(jīng)治醫(yī)生的簽名)，在另一行寫具體內(nèi)容的期限和次數(shù)：病危隨時(shí)記錄， 至少一天一次病至少兩天一次病情穩(wěn)定至少三天一次，病程記錄要寫注意事項(xiàng)，日常病程記錄的內(nèi)

14、容有病情變化情況、患者情緒、飲食、睡眠、大便等基本情況、癥狀、體征變化， 包括發(fā)生原因分析在內(nèi)的并發(fā)癥的有無和可能原因的三級(jí)醫(yī)生的診室記錄原診斷的修正和新診斷的確定，診斷根據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，特別是記錄異常結(jié)果的臨床意義的分析、對(duì)處理意見的治療措施和理由、效果和有無副作用等操作的詳細(xì)記錄， 病程記錄應(yīng)寫注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)生診室記錄的例子： 48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)生診室記錄時(shí)有無病歷補(bǔ)充， 在身體檢查中新發(fā)現(xiàn)的上級(jí)醫(yī)生的診斷的探討和診療計(jì)劃和具體的醫(yī)生指示避免抄寫第一次經(jīng)過記錄的內(nèi)容時(shí)要記錄記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)生的診室記錄時(shí)間要記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)的日常調(diào)查記錄：間隔時(shí)間根據(jù)病情和診療情況確定， 經(jīng)過記錄是

15、寫注意事項(xiàng)的困難病例討論記錄病例主持人：科主任或副主任醫(yī)生以上的討論對(duì)象：困難或治療效果不確定的病例記錄內(nèi)容：討論時(shí)間地點(diǎn)的參加者名稱和職長(zhǎng)經(jīng)治醫(yī)生的報(bào)告歷史：各醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容：主持人的總結(jié)意見：主持人/記錄者的簽名， 病程記錄的填寫注意事項(xiàng)交替記錄例在經(jīng)治醫(yī)生變更時(shí)寫交替記錄：交替醫(yī)生在交替前完成交替記錄：交替醫(yī)生在交替后24小時(shí)內(nèi)完成交替注意事項(xiàng)，在過程記錄中寫注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)科記錄例患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療的情況下， 經(jīng)過轉(zhuǎn)科醫(yī)生的診斷同意接收轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科醫(yī)生在轉(zhuǎn)科前寫完了轉(zhuǎn)科記錄(緊急情況除外) :轉(zhuǎn)科醫(yī)生在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成了轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容：住院日、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)科日、患者名稱、性別、年齡、

16、訴說、住院狀況、住院診斷、診療過程、現(xiàn)在的狀況、現(xiàn)在轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)注明患者目前的病情、治療、會(huì)議意見和注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)科后應(yīng)繼續(xù)的本科治療項(xiàng)目等。在病程記錄中填寫注意事項(xiàng)，階段性樣品住院時(shí)間長(zhǎng)，每月病情和診療狀況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生填寫的內(nèi)容：住院日、總結(jié)日期、患者名、性別、年齡、主訴、住院狀況、住院診斷、從住院到本階段的總結(jié)期間的病情推移和診療經(jīng)過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診斷、還有診療方案、醫(yī)生簽名等。 重點(diǎn)：總結(jié)了從住院到本階段患者病情的發(fā)展、診療過程和結(jié)果、目前的診療措施和今后計(jì)劃實(shí)施的診療方案。 可以傳遞班級(jí)記錄和轉(zhuǎn)科記錄，代替階段的總結(jié)。 在病程記錄中填寫注意事項(xiàng)，記錄患者病情危險(xiǎn)，在采取急救措施時(shí)記錄的6小時(shí)內(nèi)實(shí)際記錄，按時(shí)間順序記錄急救結(jié)束時(shí)間和記錄時(shí)間到具體分鐘，詳細(xì)記錄病情的全過程和具體措施，明確記錄藥物治療、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、 包括除顫器的使用等，在病程記錄中填寫注意事項(xiàng)創(chuàng)傷診療操作記錄的例子手術(shù)以外的各種創(chuàng)傷性、診斷、治療性操作，例如各種穿刺記錄、氣管、插管記錄、輸血記錄等操作醫(yī)生(人員)在操作結(jié)束后馬上寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作順序、結(jié)果患者一般情況、記錄過程是否順利、有無副作用、術(shù)后注意事項(xiàng)患者在病程記錄上填寫注意事項(xiàng)，診斷記錄例的診斷記錄：患者在住院期間需要其他科或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)助時(shí)，指申請(qǐng)醫(yī)生和