心衰管理的常見誤區(qū)ppt課件

1、.,心衰管理的常見誤區(qū) 中國醫(yī)學(xué)論壇報,.,背 景,目前，心衰治療正處于“平臺”階段，缺少突破，缺少新的藥物，我們只能寄希望于加強(qiáng)管理，以進(jìn)一步提高療效。臨床研究也證實這是一條可行之路。,.,內(nèi) 容,Walton-Shirley教授 提出了心衰管理的十大誤區(qū)。 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的黃峻教授結(jié)合我國國情以及我國心衰患者的特點對這十大誤區(qū)進(jìn)行了介紹和評述。 中日友好醫(yī)院柯元南教授提出澄清錯誤觀念，用好受體阻滯劑。,.,心衰管理的十大誤區(qū),1.對鹽攝入量不加限制 2.允許患者隨意喝水 3.相信患者遵醫(yī)囑服藥 4.不了解超聲心動圖檢查的臨床意義 5.對應(yīng)用CRT心存疑慮 6.不重視心理疏導(dǎo) 7.

2、不恰當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑 8.認(rèn)為水腫即心衰，皆源至左室病變 9.將哮喘或COPD誤認(rèn)為慢性心衰 10.借鑒臨床試驗證據(jù)不當(dāng)，張冠李戴,.,對鹽攝入量不加限制,中國人飲食結(jié)構(gòu)高鹽飲食。 每攝入0.9 g食鹽的同時會使100 ml水滯留體內(nèi)。 因此，對心衰患者需嚴(yán)格限鹽，尤其對于有明顯癥狀伴有水腫的患者，其食鹽攝入量2.4 g/d。,.,允許患者隨意飲水,不限量飲水的危險與鹽攝入過多相同。 飲水過多除誘發(fā)心衰外，還可能導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。 Walton-Shirley 教授要求使患者認(rèn)識到喝水越多病情越重的風(fēng)險，飲水限制目標(biāo)是1700 ml/d，其中包括各種飲料如牛奶、茶等。,.,相信患者遵醫(yī)囑服藥,

3、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑可改善患者預(yù)后，降低死亡率，但藥物效果必須在正確服用后才會出現(xiàn)。 患者的用藥依從性通常約為50%。 Walton-Shirley 教授建議：要求患者在就診時帶上所有藥瓶，逐一檢查。這有助于提高患者的用藥依從性。 確定一個合理的服藥方案。呋噻米等利尿劑不能在晚上應(yīng)用，尤其是老年人。ACEI或ARB、受體阻滯劑則較適合早晨服用。,.,不了解超聲心動圖檢查的臨床意義,有心衰癥狀，但超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，無心臟瓣膜病，亦無其他可提示心衰的病因，應(yīng)考慮舒張性心衰。 早期診斷和治療對于改善遠(yuǎn)期預(yù)后以及疾病的發(fā)展極為重要。 應(yīng)用利尿劑消除液體潴留，控

4、制血壓，限制水鈉攝入，以及應(yīng)用被證實在收縮性心衰治療中有效的藥物。 心臟超聲檢查有助于進(jìn)一步評估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)、血運重建等。,.,對應(yīng)用CRT心存疑慮,心臟再同步化治療（CRT）目前已證實，可顯著改善患者生活質(zhì)量、降低病死率，這一技術(shù)的成熟性是毋庸置疑的。 2008年ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級 LVEF35% QRS120ms 竇性心律（） 房顫（a） 起搏器置入指征患者（a）,.,不重視心理疏導(dǎo),重癥和終末期心衰患者，會存在精神抑郁和心理障礙，這種現(xiàn)象非常常見。對于這類患者，醫(yī)師要予以鼓勵和指導(dǎo)，必要時也可應(yīng)用抗抑郁藥物。,.,不恰

5、當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑,鈣拮抗劑可加重外周水腫，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心衰的病理生理機(jī)制進(jìn)一步失衡。 對心衰患者不宜應(yīng)用鈣拮抗劑。對于有嚴(yán)重高血壓或心絞痛的患者，且其他藥物療效較差而必須應(yīng)用鈣拮抗劑時，宜選擇新一代長效鈣拮抗劑，如氨氯地平或非洛地平。,.,認(rèn)為水腫即心衰，皆源自左室病變,腎臟疾?。喊ù罅康鞍啄蛞鸬牡偷鞍籽Y。 睡眠呼吸暫停綜合征：可導(dǎo)致高血壓和心衰。 藥物：如抗腫瘤藥、降糖藥、非類固醇類抗炎藥、抗心律失常藥等引起的水腫。 肝硬化、淋巴管阻塞和靜脈反流障礙。 縮窄性心包炎、限制性心肌病、心臟淀粉樣變性。 右心衰竭：常見病因為右室梗死、大面積肺梗死、右室心肌

6、病及右側(cè)心瓣膜病等。,.,哮喘或COPD誤認(rèn)為慢性心衰,重視心衰與肺部疾病的鑒別。 可測定B型鈉尿肽（BNP）或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP），心衰時該生物學(xué)標(biāo)志物會明顯升高，如上述指標(biāo)正常則基本可排除心衰。,.,過度依賴心衰臨床試驗獲得的證據(jù),臨床試驗入選對象往往不同于臨床上遇到的患者，照搬研究結(jié)果是危險的。 如何制定治療方案以使患者獲得最佳治療方案？ 第一是遵循循證醫(yī)學(xué)的3個原理，即依據(jù)證據(jù)、依靠醫(yī)師經(jīng)驗和判斷、尊重患者意愿和實際情況； 第二是個體化治療，對于心衰這類復(fù)雜的臨床綜合征，每例患者情況均不相同，其病情在進(jìn)展變化，醫(yī)師要運用臨床思維方法，動態(tài)、辯證地分析和判斷，采用個

7、體化治療方案。,.,如何使用受體阻滯劑,用不用？ 用什么？ 何時用？ 用多少？,.,用不用？,受體阻滯劑可阻斷交感神經(jīng)活性以及降低去甲腎上腺素活性，改善預(yù)后。 不敢用？負(fù)性肌力，負(fù)性頻率作用 避免負(fù)性肌力作用：建議使用時從極小劑量開始，每2周增加一次劑量，至2-4月達(dá)到目標(biāo)劑量或患者可耐受的最大劑量。 避免負(fù)性頻率作用：建議檢測患者靜息時心率，（清晨醒來時不應(yīng)低于55次/分），建議使用緩釋劑或?qū)⒁惶靹┝糠謨纱畏靡越档头幒笱帩舛确逯怠?對那些在很小劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，可考慮安裝起搏器作為保障。,.,用不用？,合并慢性支氣管炎者能不能使用？ 受體阻滯劑有阻斷2受體的作用

8、美托洛爾和比索洛爾是高選擇性1受體阻滯劑，在臨床使用常規(guī)劑量時上很少誘發(fā)支氣管張力增大或哮喘。 在合并嚴(yán)重支氣管哮喘時應(yīng)避免使用任何受體阻滯劑。,.,用什么？,不同的受體阻滯劑具有不同的療效。 有內(nèi)源性擬交感活性的受體阻滯劑不能降低心衰患者的死亡率和猝死率。 目前獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的受體阻滯劑有美托洛爾緩釋片、卡維地洛、比索洛爾和奈比洛爾，選擇藥物時建議使用上述藥物。,.,何時用？,是否越早越好？ 慢性心衰管理患者應(yīng)用受體阻滯劑并非越早越好，用藥時建議患者體重達(dá)到干重（沒有水份潴留），不使用強(qiáng)心劑。 體重干重的標(biāo)準(zhǔn)：下肢沒有水腫，患者超過4天不依賴于靜脈利尿劑。,.,何時用？,是否顯效即停？ 服

9、用受體阻滯劑的心衰患者不應(yīng)該獲得療效后即減量或停藥，受體阻滯劑帶來的療效需長期使用才能獲得。,.,何時用？,病情加重即停？ 專家建議：先采用其他治療措施（包括加強(qiáng)利尿，控制一些誘發(fā)心衰加重的因素）以改善心衰癥狀， 受體阻滯劑可暫時減量，等心衰癥狀改善后應(yīng)及時恢復(fù)原劑量。,.,何時用？,是否須在ACEI達(dá)目標(biāo)劑量后應(yīng)用？ 專家指出這個觀點是錯誤的。 CIBIS-III研究（Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study） 一組患者先應(yīng)用ACEI（依那普利）達(dá)標(biāo)后加用比索洛爾 一組患者先用比索洛爾達(dá)標(biāo)后加用依那普利 結(jié)果：兩組的主要終點事件無統(tǒng)計學(xué)差異；先用比索洛爾組

10、早期心功能惡化明顯多于先用依那普利組，但心臟猝死率明顯減少。 因此專家建議臨床應(yīng)用中可以交替增加ACEI和受體阻滯劑的劑量。但受體阻滯劑可減少猝死風(fēng)險，似乎更具有吸引力。,.,用多少？,小劑量受體阻滯劑具有一定的益處，但不能達(dá)到最大獲益。 CIBIS研究：應(yīng)用比索洛爾治療慢性心衰的目標(biāo)劑量為5mg/d，猝死率和住院率顯著降低，但死亡率并未顯著降低。 CIBIS-II研究：將目標(biāo)劑量增加至10mg/d，結(jié)果猝死率、因心衰住院率以及死亡率均顯著降低。 因此，專家指出受體阻滯劑一定要增加至目標(biāo)劑量（比索洛爾10mg/d，美托洛爾緩釋片195mg/d，卡維地洛50mg/d）或患者可耐受的最大劑量。,.

11、,歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急慢性心衰診治指南（2012）推薦,對收縮期心衰，下列治療對患者不利： 1、噻唑烷二酮類加重心衰，增加心衰住院風(fēng)險，不應(yīng)使用。 2、多數(shù)CCB（氨氯地平和非洛地平除外）不應(yīng)使用，因其存在負(fù)性肌力作用，會加重心衰。 3、非類固醇抗炎藥（NSAID）和環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑盡量避免使用，可能會導(dǎo)致水鈉潴留，加重腎損害和心衰。 4、不推薦在聯(lián)用ACEI和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑基礎(chǔ)上加用ARB，避免增加腎損傷和高鉀血癥的風(fēng)險。,.,歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急慢性心衰診治指南（2012）推薦,舒張期心衰（EF正常的心衰） 并無治療策略顯示可明確減少發(fā)病和死亡 1、利尿劑可用于控制水鈉潴留，緩解氣促和水腫。 2、CCB（維拉帕米）可改善運動能力和癥狀，對控制患者心室率和治療高血壓、心肌缺血有利。 3、受體阻滯劑可用于控制心室率。,.,網(wǎng)友一些觀點,心衰誤區(qū)中一個重要的且常見的是對舒張性心衰的忽視，這類患者在臨床上