《傷寒論》對(duì)心悸的證治及炙甘草湯的臨床應(yīng)用.ppt

1、傷寒論對(duì)心悸的證治及炙甘草湯的應(yīng)用陳洪,a,2,一、心悸的歷史源流,心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主的一種病證。 內(nèi)經(jīng)雖無(wú)心悸的病名，但對(duì)其病機(jī)有精辟的論述。至漢代張仲景傷寒雜病論始有“悸”的病名，涉及“悸”這一癥狀的條文共24條，治方12則。其病機(jī)關(guān)系到陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，變化復(fù)雜，涉及五臟六腑，心之陰陽(yáng)氣血。,a,3,二、傷寒論中心悸的所屬,傷寒論中悸多以病位而言，或?yàn)槟毾录?，或?yàn)樾募拢募录葱闹九K的病理性跳動(dòng)，患者有自覺(jué)心慌、悸動(dòng)不安的癥狀，如第49條之“心悸”, 102條之“心中悸”, 177條之“心動(dòng)悸”,及第64、82、356條之“心下悸。 此外，文中尚有未言

2、病位之“悸”，如第318、264、265、38條分別所言“悸者”“或悸”、“悸而驚”、“煩而驚”，以及仲景并未明言的“悸”，通過(guò)聯(lián)系全文，結(jié)合條文所述癥狀，分析病因、病位、病機(jī)，可知此“悸”多為心悸。,a,4,三、傷寒論中“心悸”的證治,傷寒論對(duì)心悸的辨證、遣方、用藥都有獨(dú)特之處，對(duì)于現(xiàn)今臨床辨證施治仍有重要指導(dǎo)意義。歸納起來(lái)主要分6大證。,a,5,三、傷寒論中“心悸”的證治,（1）里虛之心悸 傷寒論第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。此證既無(wú)有形邪熱擾動(dòng)胸膈，陽(yáng)明燥屎內(nèi)阻、邪郁少陽(yáng)，又無(wú)水氣凌心之象，為里氣虛，心脾不足，氣血兩虧，心無(wú)所主的心悸。 劉渡舟先生認(rèn)為里虛輕證可

3、借助于飲食調(diào)養(yǎng),，待正氣恢復(fù)，陰陽(yáng)自和，表里正氣充實(shí)，正氣得以祛邪外出，則自汗出，心悸可愈；另一方面里虛重證，若不能自愈，日久，正氣仍不得恢復(fù)，表邪也不能自解，可用“安內(nèi)以攘外”的治法，用小建中湯加減治療。,a,6,三、傷寒論中“心悸”的證治,（2）心陽(yáng)不足之心悸 傷寒論第64條:“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！?過(guò)汗陽(yáng)隨汗外泄，傷及心陽(yáng)。心陽(yáng)虛則治以益氣通陽(yáng)，補(bǔ)氣定悸，方用桂枝甘草湯。方中仲景用桂枝壯心陽(yáng)以定心悸是其獨(dú)到之處，心悸用桂枝，還可見(jiàn)于第102條以及小建中湯，甘草佐桂枝，辛甘化陽(yáng)而補(bǔ)心陽(yáng)，使心陽(yáng)復(fù)則心悸可愈。 心陽(yáng)虛之心悸在臨床中表現(xiàn)癥狀變化多端，仲

4、景治心陽(yáng)虛之心悸不只用桂枝甘草湯。傷寒論中第118條陽(yáng)虛心悸煩躁不安者用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，第112條陽(yáng)虛心悸，驚狂者用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以方測(cè)證可知，均是在心陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，其機(jī)制與桂枝甘草湯相似。,a,7,三、傷寒論中“心悸”的證治,（3）陽(yáng)虛水泛之心悸 陽(yáng)虛水泛之心悸,傷寒論中見(jiàn)于三處： 一為真武湯證，第82條:“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。此為腎陽(yáng)虧虛，不能制水，水氣泛濫上下內(nèi)外，上乘凌心則悸，仲景治以溫陽(yáng)利水之真武湯，方中以白術(shù)、茯苓健脾利水，生姜、附子溫腎化水，芍藥以斂陽(yáng)固陰。諸藥合用則腎陽(yáng)復(fù)，凌心之水濕

5、去則心悸可除。 二為茯苓甘草湯證，第356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”及第127條“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，均為胃陽(yáng)不足，不能化飲，水氣凌心作悸，治以通陽(yáng)利水，方用茯苓甘草湯，方中茯苓、桂枝通陽(yáng)化氣，淡滲利水，生姜溫中暖胃散水，甘草補(bǔ)虛合為通陽(yáng)利水除悸之劑。 三為第386條理中丸方后注云“悸者，加茯苓二兩”。此為脾陽(yáng)不足，水濕內(nèi)聚，凌心作悸，方用理中丸加茯苓，溫中散寒，健脾滲濕而除悸。 苓甘草湯與理中丸加茯苓均可治中焦陽(yáng)虛，水氣凌心的心悸，但前者多伴肢厥，而后者多伴腹部冷痛，喜暖喜按。,a,8,三、傷寒論中“心悸”的證治,（4）心陰陽(yáng)兩虛之心悸 傷寒論第177

6、條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。此處“心動(dòng)悸”是由患者平日氣血衰微，在外感病過(guò)程中，營(yíng)血虧虛，心陰陽(yáng)俱虛，真氣不足，心無(wú)所養(yǎng)，心的功能衰弱所致。此動(dòng)悸較其他心悸更甚，心下筑筑惕惕然動(dòng)而不自安，仲景主以炙甘草湯，補(bǔ)中生血復(fù)脈為急，通行營(yíng)衛(wèi)為主。,a,9,三、傷寒論中“心悸”的證治,（5）氣滯陽(yáng)郁之心悸 傷寒論第318條云:“少陽(yáng)病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此為肝胃氣滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣機(jī)不利，影響心氣而致心悸。仲景治以疏肝和胃，透達(dá)郁陽(yáng)之法,方用四逆散加桂枝，方中四逆散使陰陽(yáng)之氣相互順接，桂枝通陽(yáng)益氣使陽(yáng)氣通暢而悸自除。,a,10,三、傷寒

7、論中“心悸”的證治,（6）邪郁少陽(yáng)之心悸 傷寒論第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，或心下悸，小柴胡湯主之?！逼浜蠓阶⒅杏忠?jiàn):“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩”。此為邪犯少陽(yáng)，三焦不利，氣化失職，水停心下的心下悸。仲景治以和解少陽(yáng)，調(diào)運(yùn)樞機(jī)，利水滲濕之法，方用小柴胡湯去黃芩加茯苓湯，方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，因水飲得冷則停，得淡則利，故去苦寒之黃芩加淡滲之茯苓，此方為和法治悸之先例。 仲景用和法治悸，不獨(dú)以小柴胡湯。第107條:“傷寒八九日,下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。以癥測(cè)其病因病機(jī)為邪犯少陽(yáng)，水飲內(nèi)結(jié)，彌漫三焦也。

8、故臨床上若見(jiàn)少陽(yáng)不利兼驚恐的心悸，可用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱，重鎮(zhèn)安神定悸。,a,11,四、炙甘草湯的臨床應(yīng)用,炙甘草湯出自傷寒論原文177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。此文概括了炙甘草湯主治證的病因、病機(jī)及主治證的特征。條文中的“傷寒”二字不可忽視。 從現(xiàn)存較早的金成無(wú)己注解傷寒論和明趙開(kāi)美影宋刻本傷寒論，至現(xiàn)行的高等中醫(yī)院校教材傷寒論釋義和傷寒論選讀，均將該條文載入“太陽(yáng)篇”，表明歷代醫(yī)家多認(rèn)為該文中的“傷寒”為太陽(yáng)表證。由此可推斷，導(dǎo)致“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒之邪。 另外，由于太陽(yáng)與少陰互為表里，太陽(yáng)表邪容易傷及少陰心腎，從而損傷心之陰陽(yáng)氣血。如醫(yī)宗金

9、鑒曰：“炙甘草湯，仲景傷寒門，治邪少虛多，脈結(jié)代圣方也”。所以，炙甘草湯主治證應(yīng)為表里同病，虛實(shí)夾雜證，但以里、虛證為病證的主要方面，故原文中只列出“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”為主的特征性表現(xiàn)。,a,12,炙甘草四兩(12g) 生姜三兩(9g) 桂枝三兩(9g) 人參二兩(6g) 生地黃一斤(50g) 阿膠二兩(6g) 麥門冬半升(10g) 麻仁半升(10g) 大棗三十枚(10枚),組 成,a,13,炙甘草湯組方釋義,炙甘草湯氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)，尤以益氣養(yǎng)血滋陰之力為著。方中炙甘草補(bǔ)氣生血，養(yǎng)心益脾；生地黃滋陰補(bǔ)血，充脈養(yǎng)心，二藥重用，益氣養(yǎng)血以復(fù)脈之本，共為君藥。人參、大棗補(bǔ)益心脾，合炙甘草則養(yǎng)心復(fù)脈，補(bǔ)脾

10、化血之功益著；阿膠、麥冬、火麻仁甘潤(rùn)養(yǎng)血，配生地黃則滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈之力尤彰；桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽(yáng)，通血脈，使氣血流暢已助脈氣接續(xù)，同為佐藥。 本方心脾肺腎四臟同調(diào)，尤以補(bǔ)益心肺之功為佳，補(bǔ)血之中寓有通脈之力，使氣血充暢行于脈，則脈氣接續(xù)，諸癥自愈。方中炙甘草的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出常規(guī)劑量，意在益氣補(bǔ)心，緩急定悸，在本方中非同于其通常調(diào)和之用，故以“炙甘草湯”名方。本方有定悸復(fù)脈之效，故又名“復(fù)脈湯”。,a,14,因此炙甘草湯具益氣養(yǎng)血滋陰復(fù)脈的主要功能，同時(shí)兼有通瀉、祛邪的輔助作用，從而使得臨床應(yīng)用更為廣泛。,a,15,臨床應(yīng)用,本方常用于心律失常、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病

11、、心肌病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全、神經(jīng)官能癥等屬陰血不足，陽(yáng)氣虛弱者。,a,16,葉某某，住院號(hào)56255，男，75歲，因“反復(fù)心悸10年余，再發(fā)2小時(shí)”于2009.11.10上午9時(shí)入院。反復(fù)胸悶心悸10年余，曾多次在我科住院，診斷為預(yù)激綜合征并室上性心動(dòng)過(guò)速，曾應(yīng)用胺碘酮、心律平等藥物，時(shí)可轉(zhuǎn)為竇律。但心悸反復(fù)發(fā)作，2008年7月至廣東省人民醫(yī)院就診，診斷為“擴(kuò)張型心肌病、預(yù)激綜合征”并行射頻消溶術(shù)。此后心悸仍有反復(fù)發(fā)作，但頻率較前減少。本次再出現(xiàn)心悸心慌入院。入院體查：P110次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。舌質(zhì)淡，苔白，雀啄脈。心率125次/分，心音強(qiáng)弱

12、不一，快慢不一，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。床邊心電圖：快速型房顫。入院中醫(yī)診斷：心悸陰陽(yáng)兩虛；西醫(yī)診斷：1、擴(kuò)張性心肌病 心律失常 快速型房顫；2、預(yù)激綜合征射頻消溶術(shù)后。立即給予胺碘酮150mg生理鹽水40ml靜推，未復(fù)律，后予胺碘酮靜脈維持。12日上午9時(shí)，胺碘酮已維持24小時(shí)，患者仍未復(fù)律，予停用?？紤]患者年老久病，臟腑虧損，心之氣血兩虛，予炙甘草湯：炙甘草15g 紅參10g 麥冬30g 生地30g 桂枝10g 生姜10g 大棗顆粒1包 阿膠顆粒1包 火麻仁10g 。水煎，溫服。次日下午3時(shí)許患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心率波動(dòng)在4560次/分，繼服上方1周，追蹤該患至今未復(fù)發(fā)。,病例一,a

13、,17,劉某某，住院號(hào)63838，女，65歲，因“反復(fù)心悸氣促3年，加重2天”于2009.10.13入院。既往有高血壓病史10余年，甲亢病史20余年，2型糖尿病3個(gè)月。3年前因心悸，氣促，活動(dòng)后加重，癥狀反復(fù)，診斷為“冠心病”。今年8月7日出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等對(duì)癥治療后，病情無(wú)明顯緩解。8日轉(zhuǎn)我院急診就診，經(jīng)查診斷為“前間壁心肌梗死（亞急性期）”，予對(duì)癥治療后病情逐漸平穩(wěn)。15日患者再次出現(xiàn)心悸入院。體查：P84次/分，R24次/分，BP124/66mmHg。神清，疲倦，言語(yǔ)低微。舌質(zhì)暗淡，苔白，雀啄脈。床邊心電圖示：前間壁心肌梗死，心房纖顫。入院中醫(yī)診斷：心悸陰陽(yáng)兩虛；西醫(yī)

14、診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病前間壁心肌梗死（亞急性期）心律失常-心房纖顫 心功級(jí)；2.高血壓病3級(jí)(極高危)；3.2型糖尿病。入院后降壓、抗心衰、擴(kuò)冠、降糖等對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)血壓控制在110128/6470，心率控制在7080次/分?；颊呷宰杂X(jué)心悸，乏力，畏寒怕冷，考慮患者年老久病，久病多瘀、久病多虛，結(jié)合舌脈象，辨證為心陽(yáng)不足夾瘀，予炙甘草湯：炙甘草15g 紅參10g 麥冬15g 生地15g 桂枝10g 干姜10g 大棗顆粒1包 阿膠顆粒1包 火麻仁10g 丹參20g 雞血藤30g。服5劑后心悸、畏寒怕冷、乏力等癥狀減輕。,病例二,a,18,謝謝！,a,19,心悸脈象辨識(shí),脈搏的節(jié)律異常為心悸的特征性征象，故脈象辨識(shí)同為重要。內(nèi)經(jīng)中對(duì)心悸脈象的變化已早有認(rèn)識(shí)，素聞平人氣象論“脈絕不