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文檔簡介
1、傷寒論對心悸的證治及炙甘草湯的應用陳洪,a,2,一、心悸的歷史源流,心悸是指患者自覺心中悸動,驚惕不安,甚至不能自主的一種病證。 內經雖無心悸的病名,但對其病機有精辟的論述。至漢代張仲景傷寒雜病論始有“悸”的病名,涉及“悸”這一癥狀的條文共24條,治方12則。其病機關系到陰陽、表里、寒熱、虛實,變化復雜,涉及五臟六腑,心之陰陽氣血。,a,3,二、傷寒論中心悸的所屬,傷寒論中悸多以病位而言,或為臍下悸,或為心悸,心悸即心之本臟的病理性跳動,患者有自覺心慌、悸動不安的癥狀,如第49條之“心悸”, 102條之“心中悸”, 177條之“心動悸”,及第64、82、356條之“心下悸。 此外,文中尚有未言
2、病位之“悸”,如第318、264、265、38條分別所言“悸者”“或悸”、“悸而驚”、“煩而驚”,以及仲景并未明言的“悸”,通過聯(lián)系全文,結合條文所述癥狀,分析病因、病位、病機,可知此“悸”多為心悸。,a,4,三、傷寒論中“心悸”的證治,傷寒論對心悸的辨證、遣方、用藥都有獨特之處,對于現(xiàn)今臨床辨證施治仍有重要指導意義。歸納起來主要分6大證。,a,5,三、傷寒論中“心悸”的證治,(1)里虛之心悸 傷寒論第102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。此證既無有形邪熱擾動胸膈,陽明燥屎內阻、邪郁少陽,又無水氣凌心之象,為里氣虛,心脾不足,氣血兩虧,心無所主的心悸。 劉渡舟先生認為里虛輕證可
3、借助于飲食調養(yǎng),,待正氣恢復,陰陽自和,表里正氣充實,正氣得以祛邪外出,則自汗出,心悸可愈;另一方面里虛重證,若不能自愈,日久,正氣仍不得恢復,表邪也不能自解,可用“安內以攘外”的治法,用小建中湯加減治療。,a,6,三、傷寒論中“心悸”的證治,(2)心陽不足之心悸 傷寒論第64條:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?!?過汗陽隨汗外泄,傷及心陽。心陽虛則治以益氣通陽,補氣定悸,方用桂枝甘草湯。方中仲景用桂枝壯心陽以定心悸是其獨到之處,心悸用桂枝,還可見于第102條以及小建中湯,甘草佐桂枝,辛甘化陽而補心陽,使心陽復則心悸可愈。 心陽虛之心悸在臨床中表現(xiàn)癥狀變化多端,仲
4、景治心陽虛之心悸不只用桂枝甘草湯。傷寒論中第118條陽虛心悸煩躁不安者用桂枝甘草龍骨牡蠣湯,第112條陽虛心悸,驚狂者用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,以方測證可知,均是在心陽虛的基礎上發(fā)展而來的,其機制與桂枝甘草湯相似。,a,7,三、傷寒論中“心悸”的證治,(3)陽虛水泛之心悸 陽虛水泛之心悸,傷寒論中見于三處: 一為真武湯證,第82條:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”。此為腎陽虧虛,不能制水,水氣泛濫上下內外,上乘凌心則悸,仲景治以溫陽利水之真武湯,方中以白術、茯苓健脾利水,生姜、附子溫腎化水,芍藥以斂陽固陰。諸藥合用則腎陽復,凌心之水濕
5、去則心悸可除。 二為茯苓甘草湯證,第356條“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯”及第127條“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸”,均為胃陽不足,不能化飲,水氣凌心作悸,治以通陽利水,方用茯苓甘草湯,方中茯苓、桂枝通陽化氣,淡滲利水,生姜溫中暖胃散水,甘草補虛合為通陽利水除悸之劑。 三為第386條理中丸方后注云“悸者,加茯苓二兩”。此為脾陽不足,水濕內聚,凌心作悸,方用理中丸加茯苓,溫中散寒,健脾滲濕而除悸。 苓甘草湯與理中丸加茯苓均可治中焦陽虛,水氣凌心的心悸,但前者多伴肢厥,而后者多伴腹部冷痛,喜暖喜按。,a,8,三、傷寒論中“心悸”的證治,(4)心陰陽兩虛之心悸 傷寒論第177
6、條:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。此處“心動悸”是由患者平日氣血衰微,在外感病過程中,營血虧虛,心陰陽俱虛,真氣不足,心無所養(yǎng),心的功能衰弱所致。此動悸較其他心悸更甚,心下筑筑惕惕然動而不自安,仲景主以炙甘草湯,補中生血復脈為急,通行營衛(wèi)為主。,a,9,三、傷寒論中“心悸”的證治,(5)氣滯陽郁之心悸 傷寒論第318條云:“少陽病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。此為肝胃氣滯,陽氣內郁,氣機不利,影響心氣而致心悸。仲景治以疏肝和胃,透達郁陽之法,方用四逆散加桂枝,方中四逆散使陰陽之氣相互順接,桂枝通陽益氣使陽氣通暢而悸自除。,a,10,三、傷寒
7、論中“心悸”的證治,(6)邪郁少陽之心悸 傷寒論第96條:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,或心下悸,小柴胡湯主之。”其后方注中又見:“若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩”。此為邪犯少陽,三焦不利,氣化失職,水停心下的心下悸。仲景治以和解少陽,調運樞機,利水滲濕之法,方用小柴胡湯去黃芩加茯苓湯,方中小柴胡湯和解少陽,調暢氣機,因水飲得冷則停,得淡則利,故去苦寒之黃芩加淡滲之茯苓,此方為和法治悸之先例。 仲景用和法治悸,不獨以小柴胡湯。第107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。以癥測其病因病機為邪犯少陽,水飲內結,彌漫三焦也。
8、故臨床上若見少陽不利兼驚恐的心悸,可用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽,通陽泄熱,重鎮(zhèn)安神定悸。,a,11,四、炙甘草湯的臨床應用,炙甘草湯出自傷寒論原文177條:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。此文概括了炙甘草湯主治證的病因、病機及主治證的特征。條文中的“傷寒”二字不可忽視。 從現(xiàn)存較早的金成無己注解傷寒論和明趙開美影宋刻本傷寒論,至現(xiàn)行的高等中醫(yī)院校教材傷寒論釋義和傷寒論選讀,均將該條文載入“太陽篇”,表明歷代醫(yī)家多認為該文中的“傷寒”為太陽表證。由此可推斷,導致“脈結代,心動悸”的病因為外感風寒之邪。 另外,由于太陽與少陰互為表里,太陽表邪容易傷及少陰心腎,從而損傷心之陰陽氣血。如醫(yī)宗金
9、鑒曰:“炙甘草湯,仲景傷寒門,治邪少虛多,脈結代圣方也”。所以,炙甘草湯主治證應為表里同病,虛實夾雜證,但以里、虛證為病證的主要方面,故原文中只列出“脈結代,心動悸”為主的特征性表現(xiàn)。,a,12,炙甘草四兩(12g) 生姜三兩(9g) 桂枝三兩(9g) 人參二兩(6g) 生地黃一斤(50g) 阿膠二兩(6g) 麥門冬半升(10g) 麻仁半升(10g) 大棗三十枚(10枚),組 成,a,13,炙甘草湯組方釋義,炙甘草湯氣血陰陽并補,尤以益氣養(yǎng)血滋陰之力為著。方中炙甘草補氣生血,養(yǎng)心益脾;生地黃滋陰補血,充脈養(yǎng)心,二藥重用,益氣養(yǎng)血以復脈之本,共為君藥。人參、大棗補益心脾,合炙甘草則養(yǎng)心復脈,補脾
10、化血之功益著;阿膠、麥冬、火麻仁甘潤養(yǎng)血,配生地黃則滋心陰,養(yǎng)心血,充血脈之力尤彰;桂枝、生姜辛溫走散,溫心陽,通血脈,使氣血流暢已助脈氣接續(xù),同為佐藥。 本方心脾肺腎四臟同調,尤以補益心肺之功為佳,補血之中寓有通脈之力,使氣血充暢行于脈,則脈氣接續(xù),諸癥自愈。方中炙甘草的劑量遠遠超出常規(guī)劑量,意在益氣補心,緩急定悸,在本方中非同于其通常調和之用,故以“炙甘草湯”名方。本方有定悸復脈之效,故又名“復脈湯”。,a,14,因此炙甘草湯具益氣養(yǎng)血滋陰復脈的主要功能,同時兼有通瀉、祛邪的輔助作用,從而使得臨床應用更為廣泛。,a,15,臨床應用,本方常用于心律失常、冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心瓣膜病
11、、心肌病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進、心功能不全、神經官能癥等屬陰血不足,陽氣虛弱者。,a,16,葉某某,住院號56255,男,75歲,因“反復心悸10年余,再發(fā)2小時”于2009.11.10上午9時入院。反復胸悶心悸10年余,曾多次在我科住院,診斷為預激綜合征并室上性心動過速,曾應用胺碘酮、心律平等藥物,時可轉為竇律。但心悸反復發(fā)作,2008年7月至廣東省人民醫(yī)院就診,診斷為“擴張型心肌病、預激綜合征”并行射頻消溶術。此后心悸仍有反復發(fā)作,但頻率較前減少。本次再出現(xiàn)心悸心慌入院。入院體查:P110次/分,R20次/分,BP90/70mmHg。舌質淡,苔白,雀啄脈。心率125次/分,心音強弱
12、不一,快慢不一,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。床邊心電圖:快速型房顫。入院中醫(yī)診斷:心悸陰陽兩虛;西醫(yī)診斷:1、擴張性心肌病 心律失常 快速型房顫;2、預激綜合征射頻消溶術后。立即給予胺碘酮150mg生理鹽水40ml靜推,未復律,后予胺碘酮靜脈維持。12日上午9時,胺碘酮已維持24小時,患者仍未復律,予停用??紤]患者年老久病,臟腑虧損,心之氣血兩虛,予炙甘草湯:炙甘草15g 紅參10g 麥冬30g 生地30g 桂枝10g 生姜10g 大棗顆粒1包 阿膠顆粒1包 火麻仁10g 。水煎,溫服。次日下午3時許患者轉復為竇性心律,心率波動在4560次/分,繼服上方1周,追蹤該患至今未復發(fā)。,病例一,a
13、,17,劉某某,住院號63838,女,65歲,因“反復心悸氣促3年,加重2天”于2009.10.13入院。既往有高血壓病史10余年,甲亢病史20余年,2型糖尿病3個月。3年前因心悸,氣促,活動后加重,癥狀反復,診斷為“冠心病”。今年8月7日出現(xiàn)急性左心衰,經強心、利尿、抗感染等對癥治療后,病情無明顯緩解。8日轉我院急診就診,經查診斷為“前間壁心肌梗死(亞急性期)”,予對癥治療后病情逐漸平穩(wěn)。15日患者再次出現(xiàn)心悸入院。體查:P84次/分,R24次/分,BP124/66mmHg。神清,疲倦,言語低微。舌質暗淡,苔白,雀啄脈。床邊心電圖示:前間壁心肌梗死,心房纖顫。入院中醫(yī)診斷:心悸陰陽兩虛;西醫(yī)
14、診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病前間壁心肌梗死(亞急性期)心律失常-心房纖顫 心功級;2.高血壓病3級(極高危);3.2型糖尿病。入院后降壓、抗心衰、擴冠、降糖等對癥治療。監(jiān)測血壓控制在110128/6470,心率控制在7080次/分。患者仍自覺心悸,乏力,畏寒怕冷,考慮患者年老久病,久病多瘀、久病多虛,結合舌脈象,辨證為心陽不足夾瘀,予炙甘草湯:炙甘草15g 紅參10g 麥冬15g 生地15g 桂枝10g 干姜10g 大棗顆粒1包 阿膠顆粒1包 火麻仁10g 丹參20g 雞血藤30g。服5劑后心悸、畏寒怕冷、乏力等癥狀減輕。,病例二,a,18,謝謝!,a,19,心悸脈象辨識,脈搏的節(jié)律異常為心悸的特征性征象,故脈象辨識同為重要。內經中對心悸脈象的變化已早有認識,素聞平人氣象論“脈絕不
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