口腔頜面部間隙感染..

1、,口腔頜面部間隙感染,口腔頜面外科學(xué),間隙定義 口腔頜面部的解剖結(jié)構(gòu)周圍潛在性疏松結(jié)締組織或脂肪組織所充填的區(qū)域。 感染可沿間隙擴(kuò)散 位置不同 命名不同 感染來源:牙源性、腺源性、損傷性、醫(yī)源性、血源性蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥,口腔頜面部間隙感染,間隙感染的臨床表現(xiàn):除紅腫熱痛功能障礙外還應(yīng)注意下例癥狀 口腔頜面頸部腫脹程度, 疼痛程度 吞咽、語言困難 上呼吸道梗阻,呼吸困難 胸悶,胸痛 體溫升高 全身情況 頭痛,口腔頜面部間隙感染,治療原則 抗生素的合理使用原則 確定病原菌準(zhǔn)確用藥 掌握抗菌藥物的應(yīng)用范圍和特點(diǎn) 根據(jù)病人的具體情況選擇用

2、藥 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 抗生素的局部用藥:目前有爭議 注意雙重感染,口腔頜面部間隙感染,外科治療 (1) 病灶清除和清創(chuàng) (2) 外科引流 (3) 死骨清除和骨髓炎刮除 外科引流目的：排膿減張 , 預(yù)防呼吸道梗阻,減少并發(fā)征，預(yù)防擴(kuò)散,口腔頜面部間隙感染,支持治療糾正低蛋白血癥,水電解質(zhì)平衡 注意全身性疾病對(duì)感染的影響 感染是糖尿病常見的并發(fā)癥和重要死因之一 必須首先嚴(yán)格控制血糖 有針對(duì)性的選擇抗生素 細(xì)菌培養(yǎng) 減少雙重感染 減輕患者負(fù)擔(dān),口腔頜面部間隙感染,眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間 界限-上界為眶下緣 下界為上頜骨齒槽突 內(nèi)界為鼻側(cè)緣 外界為顴骨 內(nèi)容-眶下神經(jīng)、內(nèi)眥

3、動(dòng)脈、面前靜脈等,眶下間隙 (infraorbital space)感染,眶下間隙感染,以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛 可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失 病灶牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿,臨床表現(xiàn),多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起 小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起 局部麻醉,感染來源,向上眶內(nèi)蜂窩織炎 可沿面靜脈內(nèi)眥靜脈眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散海綿竇血栓性靜脈炎,擴(kuò)散途徑,膿腫切開上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面 全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法 急性炎癥消退后，治療病灶牙,治療要點(diǎn),解剖-顳間隙位于顴弓上方，顳肌所在的部分，分為顳淺和顳深兩間隙 界限

4、上-顱頂 下-顴弓 前-額骨側(cè)方 后-耳廓上方 顳淺間隙是在顳肌與顳淺筋膜之間 顳深間隙在顴骨與顳肌之間,顳間隙(temporal space)感染,顳間隙感染,顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起 而顳深間隙感染多由牙源性感染或耳部化膿性疾病引起 可由相鄰間隙等感染引起,感染來源,顳肌部位腫脹、疼痛 張口明顯受限 顳淺間隙膿腫形成時(shí)，可觸及波動(dòng)感 顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯；顳骨骨髓炎,臨床特點(diǎn),CT顳間隙感染,顳下間隙位于顳下窩內(nèi) 界限 上界 蝶骨大翼下方的顳下面 下界 翼外肌下緣 前界 上頜骨的后外側(cè)面及上頜骨顴突的后面 后界 下頜骨髁狀突、莖突及其所附著的肌肉 內(nèi)界 蝶骨翼突外板的外側(cè)面

5、及咽側(cè)壁 外界 下頜支上份內(nèi)側(cè)面、喙突及顴弓 顳下間隙內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通,顳下間隙(infratemporal space)感染,顳下間隙,顳下間隙,相鄰間隙感染擴(kuò)散 上、下頜磨牙區(qū)的病灶牙 上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔的阻滯麻醉,感染來源,顳下間隙位置深，感染后外觀不明顯 張口受限明顯 經(jīng)顴弓下緣或上頜結(jié)節(jié)外上穿刺 常為多間隙感染,臨床特點(diǎn),上 - 顳間隙 下 - 翼頜間隙 前 - 頰間隙 后 - 咽旁間隙 眶下裂- 眶內(nèi) 卵圓孔、棘孔-顱內(nèi),擴(kuò)散途徑,顳下間隙膿腫可經(jīng)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)切開 伴翼頜間隙感染時(shí)，由頜下切開貫通翼頜及顳下間隙 如同時(shí)伴有顳間隙感染應(yīng)由顳上線切開顳肌下達(dá)顳下間

6、隙直至下頜下緣的上下貫通引流,治療,CT顳下間隙感染,頰間隙位于相當(dāng)于頰肌所在的部位 解剖-上界為顴骨下緣 下界為下頜骨下緣 前界為口輪匝肌 后外側(cè)界淺面相當(dāng)于咬肌前緣 深面是翼下頜韌帶前緣 內(nèi)容-面神經(jīng)、頜外A、面前V、頰脂墊等,頰間隙(bucccal space)感染,頰間隙,多由上、下頜磨牙的根尖膿腫、牙槽膿腫 淋巴腺源性炎癥 頰部皮膚和黏膜感染等引起 可由相鄰顳下、翼頜、咬肌、眶下間隙等感染引起,感染來源,感染位于頰黏膜與頰肌之間時(shí)，磨牙區(qū)前庭溝紅腫、觸痛明顯，皮膚紅腫較輕 感染位于頰部皮膚與頰肌之間時(shí)，面頰皮膚紅腫嚴(yán)重、發(fā)亮 張口受限 感染波及頰脂墊時(shí)，可向四周擴(kuò)散,臨床特點(diǎn),前上-

7、眶下間隙 后外-咬肌間隙 后內(nèi)-翼頜間隙 上內(nèi)-顳下間隙 向上-顳間隙,擴(kuò)散途徑,根據(jù)膿腫的部位從口腔內(nèi)或由面部膿腫區(qū)順皮紋方向切開引流 膿腫位置較低者，也可由頜下切開，向上潛行分離至膿腔建立引流,治 療,咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間 界限：前界 咬肌前緣 后緣 下頜支后緣 上界 顴弓下緣 下界 咬肌在下頜支的附著,嚼肌間隙(masseteric space),嚼肌間隙感染,主要來自下頜智齒冠周炎 下頜磨牙的根尖周炎 磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散,感染來源,以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯 張口受限嚴(yán)重 不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫 最常見,臨床特點(diǎn),咬肌間隙感染,向上 - 顳下間隙 向前-

8、頰間隙,擴(kuò)散途徑,嚼肌間隙擴(kuò)散,沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約23cm 術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎 口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開,治 療,嚼肌間隙膿腫切開引流,頜面部癤癰繼發(fā)頰、眶下、咬肌間隙感染,翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間 界限： 前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶 后界為下頜支后緣及腮腺 上界為翼外肌下緣 下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處 內(nèi)容 下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈,翼下頜間隙(pterygomandibularspace),翼下頜間隙(pterygomandibularspace)感染,主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎 相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起

9、 可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后,感染來源,翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛 頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛 張口受限，吞咽疼痛,感染特點(diǎn),向上- 顳下間隙 向后- 咽旁間隙,擴(kuò)散途徑,口外：由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著 口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙,治 療,CT翼下頜間隙感染,舌下間隙位于舌腹口底粘膜與下頜舌骨肌之間 界限：上界為舌腹口底粘膜 下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌 前界及兩外側(cè)界為下頜骨體內(nèi)側(cè)面 內(nèi)側(cè)界為頦舌骨肌及舌骨舌肌 后界止于舌根部,舌下間隙(sublingual space)感染,舌下間隙,下頜牙源性感染 口底黏膜的外傷、潰瘍 舌下腺及頜下腺的腺管炎癥,感染來源,舌下

10、肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè) 進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸 口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液,臨床特點(diǎn),后上：咽旁間隙、翼頜間隙 后下：頜下間隙,擴(kuò)散途徑,由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行 勿傷及舌動(dòng)脈、舌神經(jīng)，頜下腺導(dǎo)管 口底引流不暢時(shí)，應(yīng)行頜下引流 舌下間隙感染常與翼下頜間隙、下頜下間隙同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)發(fā)生罕見,治 療,咽旁間隙位于咽腔側(cè)方翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽上縮肌之間，呈倒立錐體形。底向上通顱底，尖向下達(dá)舌骨大角平面； 界線：內(nèi)界為咽上縮肌 外界為翼內(nèi)肌和腮腺深葉 前界在上方有頰咽筋膜與翼下頜韌帶 下方在頜下腺之上 后界為椎前筋膜的外側(cè)分 咽旁前

11、間隙：咽升動(dòng)靜脈 咽旁后間隙：頸內(nèi)動(dòng)靜脈、912對(duì)腦神經(jīng),咽旁間隙(parapharyngeal space)感染,咽旁間隙,牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎 鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥 鄰近間隙感染擴(kuò)散,感染來源,咽側(cè)壁紅腫，可波及軟腭、舌腭弓和咽腭弓，懸雍垂推向健側(cè) 局部疼痛劇烈，吞咽和進(jìn)食更甚；如伴喉頭水腫則可出現(xiàn)聲音嘶啞，的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳 頸部舌骨大角平面腫脹、壓痛 張口受限,臨床特點(diǎn),與周圍諸間隙相同，如翼頜、顳下間隙 感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔,擴(kuò)散途徑,張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開 張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流 穿刺翼下頜皺襞內(nèi)

12、側(cè)，咽上縮肌與翼內(nèi)肌之間,治療,口腔頜面部咽旁、咽后、氣管食管旁間隙及縱隔感染,下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi) 底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌 表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層 下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù),下頜下間隙(submandibular space)感染,下頜下間隙(submandibular space)感染,下頜智齒冠周炎 下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫 繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染,感染來源,頜下三角區(qū)腫脹、壓痛 區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感 穿刺抽出膿液,臨床特點(diǎn),經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù) 向后內(nèi)與翼

13、頜、咽旁間隙相鄰 向下與頸動(dòng)脈三角相鄰 可蔓延成口底多間隙感染,擴(kuò)散途徑,口外切開引流，下頜骨下緣2cm,治 療,口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染 化膿性葡萄球菌、鏈球菌感染 腐敗壞死性厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染 Ludwigs angina(盧德維希咽頰炎)-腐敗壞死性,口底多間隙感染(cellulitis of the floor of mouth),下頜牙源性感染 頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎 口底軟組織感染灶和頜骨損傷,感染來源,化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛 腐敗壞死性 發(fā)病急，發(fā)展快 廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部 皮膚紅腫、發(fā)紺、

14、有瘀斑，凹陷性水腫 皮下可捫及捻發(fā)音 舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難 全身中毒癥狀,臨床特點(diǎn),全身抗菌、支持、對(duì)癥處理 局部早期廣泛切開引流 選擇倒“T”型切口 充分分離膿腔，引流通暢 3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗 目的減輕中毒癥狀 減壓以緩解呼吸困難 形成有氧環(huán)境 有呼吸道梗阻應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù),治 療,口腔頜面部CT口底多間隙感染,口底多間隙感染,思考題,1 簡述咽旁的解剖及交通 2 間隙感染的抗生素合理使用原則及細(xì)菌培養(yǎng)意義 3 口底多間隙感染治療原則,參考文獻(xiàn),1.Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases Lee Y Q, Kanagalingam J Singapore Med J 2011; 52(5) : 351 2.Acute Neck Infections: Prospective Comparison Between CTand MRI in 47 Patients Alberto Muoz, Mauricio Castillo, Miguel A. Melchor, and Ramn