血液灌流的操作及護理

1、血液灌流的操作及護理要點,珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司,安順市人民醫(yī)院,內容,灌流前的準備 灌流的操作 注意事項,患者條件評估,患者體重、胖瘦 血管條件 血容量及生命體征 凝血功能的判定 患者及家屬的配合程度 可能的并發(fā)癥 治療后的處理,選擇建立血路的方式，作相應的準備,1、留置導管 一般選用雙腔（單腔）血透導管，體重1okg以上的小兒選擇7F導管，10kg以下選擇5F導管，雙腔單管留置在股靜脈內。 對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經(jīng)臍靜脈將導管送至腔靜脈內，小嬰兒可在透視下將導管頭從頸內靜脈送至右心房上部。 2、靜-靜脈穿刺 成人16G的套管針和普通留置針各一根 小兒17G的套管針留置股靜脈

2、，17-18號穿刺針穿刺患兒肘正中靜脈作為靜脈回路 既快捷又經(jīng)濟，操作簡單，并發(fā)癥少 3、動-靜脈穿刺 成人16G的內瘺針各一根，動脈穿刺選足背動脈、橈動脈 靜脈穿刺選肘正中靜脈、大隱靜脈,小兒置管用雙腔（單腔）血透靜脈導管小兒專用型號導管如： 5Fr、8Fr、10Fr型號（進口的有昆頓、箭牌、貝朗，國產的有艾貝爾）； 血透用雙腔導管規(guī)格： 結構 導管型號 外徑(mm) 導管規(guī)格 常用導管長度(cm) 配用導絲 單腔 8Fr 2.7 12Ga 13,16,20 3JFM-035-60 雙腔 6.5F 2.2 18Ga,18Ga 13,16 3JFM-038-60 8F 2.7 14 Ga,14

3、 Ga 13,16,20 3JFM-038-60 11.5F 3.6 12 Ga,12 Ga 13,16,20 3JFM-038-60 三腔 12Fr 4.0 16 Ga,12 Ga, 13,16,20 3JFM-038-60,準備血液回路,常規(guī)準備血液透析回路（灌流機、血泵通用） 血容量150-210毫升 小兒灌流可采用專用的血透管路 iL01-015 JMS一次性透析型人工腎臟用血液回路 血容量100毫升,抗凝的準備,常規(guī)測病人的全血常規(guī)、凝血功能（APTT、PT） 常規(guī)準備普通肝素2-3支 凝血功能不好者或小兒另外準備低分子肝素6000單位 準備魚精蛋白50毫克,體外循環(huán)血容量的計算,體

4、外循環(huán)血容量管路血容量+吸附器的血室容積 成人透析管路血容量為150-210毫升 小兒透析管路80-100毫升 吸附器的血室容積： HA23090-110毫升 HA330170-190毫升,患者血容量的估算,新生兒，其血容量占體重的10%，足月產的新生兒全身血容量約為300ml。 23歲后，兒童的血容量相當于體重的8%。 成人的血容量體重的6%。 對血容量的估算也可采用如下粗略的計算系數(shù)。成人：血循環(huán)總量為7075ml/kg體重（kg）；幼兒：血循環(huán)總量為7580ml/kg體重（kg）； 嬰兒：血循環(huán)總量為8085ml/kg體重（kg）；,血液灌流血量的維持一般成人均能耐受體外循環(huán)的失血400

5、-500毫升。但休克病人或小兒體外循環(huán)的血容量大于全身血量的10%時影響比較大，可采用血預充： A：可采用輸濃縮紅細胞1U 用白蛋白50ML預充，動靜脈端同時連接。 B：備紅細胞壓積為 0.4的同型血200毫升，先建立靜脈輸血通路，根據(jù)小兒個體情況輸一定量的血后以50ML/分的速度開始引血，引血的同時加快輸血，血液吸附開始后10分鐘內輸完。慢慢增加至病情允許的最大流量。C: 休克病人補充血漿代用品或生理鹽水,患者的準備,需要與患者及家屬溝通治療的過程、療程取得配合；大致估算治療的費用，并根據(jù)需要是否簽署知情同意書等 小兒外周血管較細不容易作外周血管的穿刺，如果是不配合的清醒患兒，應使用適量的鎮(zhèn)

6、靜藥或靜脈麻醉下，作股靜脈的穿刺或置管來建立循環(huán)血路。,操作,建立引血、回血通路,血管插管基本手法： 1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應用，基本原則為用一小號針穿刺到預定血管，從針尾插入導絲，拔除穿刺針，通過導絲插入導管。 優(yōu)點： 能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小。,深靜脈穿刺插管,2、帶針芯穿刺針法：主要用于臨時性的穿刺置管，設備簡單，操作容易。,深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，血液灌流治療主要采用股靜脈穿刺插管方法。,股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內側，外側為股神經(jīng)，在股動脈

7、搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，血流量豐富，但不宜于長時間置管。,穿刺點在腹股溝韌帶下方23cm，股動脈搏動內側1cm，針與皮膚呈45。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內側穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。,股靜脈留置雙腔導管,小兒燒傷,小兒中毒,股靜脈留置針穿刺,用16G-150毫米的靜脈留置針引血 用16G的內瘺針或普通留置針穿刺周圍靜脈回血 優(yōu)勢：經(jīng)濟實惠，技術難度低，血容量有保證，但需固定妥當，防止脫管和污染。,動靜脈穿刺,用16G的內瘺穿刺針或16G的靜脈留置針直接穿刺淺表動、靜脈引血和回血。 動脈常選用：足背動脈、橈動脈 靜脈常選用：肘正中靜脈

8、、大隱靜脈 缺點：血壓不穩(wěn)的病人血液量較難保證 穿刺的技術要求較高,治療過程見VCD,小兒血液灌流,毒鼠強中毒血液灌流,血液灌流治療中的護理,由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴密觀察病人情況，引血時血液量由100毫升/分開始，逐步調到180-200毫升/分，讓病人有一個適應的過程。 由于兒童體重輕、血容量少，其進行血液凈化治療時并發(fā)癥和危險性均較成年人嚴重，所以在救治中必須嚴密觀察患兒治療過程中的生命體征以及臨床表現(xiàn)，預見其危險的發(fā)生，及時采取措施進行預防和救治。,觀察患者生命體征,密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快

9、等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1次，并做好記錄。 密切觀察患者神志、面色、反應等，仔細詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理。 患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應積極進行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調整血流量和用藥后順利完成治療。,觀察置管部位情況,觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。 治療結束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷

10、敷并壓迫止血，48小時 后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。,觀察灌流器及血路情況,觀察血路管、灌流器情況。 如觀察到透析器或灌流器內血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。 及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。,空氣回血的具體操作步驟,灌流結束前將血泵流量減慢至50100mL/min, 夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內的空氣將病人血液驅回體內，夾閉靜脈管，關閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內的空氣將血液驅回病人體內后

11、，關閉血泵，穿刺部位加壓止血。,生理鹽水回血法,灌流結束前將血泵流量逐漸減慢至50100ml/min，將血液回路的動脈端接入生理鹽水，逐漸將灌流器內及導管內的血液輸回體內，盡量減少生理鹽水進入病人體內。（有文獻報道：生理鹽水回血可導致被吸附的物質重新釋放進入體內）。,注意事項,一、預防凝血 、預沖充分是防止凝血的首要步驟 預沖液量保證毫升以上； 灌流器的充分肝素化； 、肝素用量是影響凝血的重要因素：強調用量個體化； 監(jiān)測凝血功能指標；肝素用量不足者，操作中嚴密觀察，及時處理凝血先兆； 、充足的血容量和血流速度很重要： 血容量不足的病人可考慮前補液毫升； 由于血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡

12、快將血流量調至毫升分； 注意血路的建立，保證血流量； 、選擇生物相容性的器材； 、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時使用； ,二、預防出血1、個體化的肝素用量2、實施凝血功能的鑒測3、拔針后應按壓半小時以上，確定不出血后才能放松。4、治療后如患者有出血傾向，可用魚精蛋白中和殘余肝素。,使用魚精蛋白注意事項 （1）注入魚精蛋白時速度不宜過快，以防發(fā)生反應，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時，需準備治療休克的藥物及設備。,（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。有研究報道， mg魚精蛋白在體內約中和肝素，一般中和一次治療用肝素不應超過mg,用量大時最好先做中和試驗，預測給藥劑量，以防止用量過大出現(xiàn)副作用。,（）魚精蛋白制劑1ml=10mg，魚精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，約中和60。雖然預防治療無需監(jiān)測，但應嚴防嚴重腎衰竭。注射后34小時抗因子Xa活性水平不應超過0.3IUm1。如出現(xiàn)出血用魚精蛋白中和（0.6ml 魚精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），總有效率達88.9。,三、置管注意1、深靜脈置管期間，應每天更換敷料1次