醫(yī)患關(guān)系與倫理學(xué)

1、醫(yī)患關(guān)系和倫理學(xué),醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì),醫(yī)學(xué)最根本的存在理由（目的）是： 一個(gè)人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個(gè)人懷著關(guān)切的心情想來(lái)幫助他 求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個(gè)“我”之間的關(guān)系 雙主體：發(fā) 起 提 供,病人的希望與企求,希望得到傾聽，充分把自己的擔(dān)心講出來(lái) 希望醫(yī)生稱職，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù) 要求對(duì)其所擔(dān)心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情 不愿被醫(yī)生所放棄,-得到滿足了嗎？,專業(yè)人員的作用（世界衛(wèi)生組織）： - 作為主要衛(wèi)生服務(wù)提供者服務(wù)于民眾，并根據(jù)倫理原則強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象的依從性 - 具體實(shí)施決策與操作步驟，并提供及時(shí)反饋 - 作為持久的信息資源，向個(gè)人與社會(huì)優(yōu)

2、先地、最大限度地提供有關(guān)健康的考慮,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的“信任危機(jī)”,醫(yī)患關(guān)系的“物化” 常見誤區(qū)： $ ? 醫(yī)/患/政各方？ 醫(yī) 見病不見人/依賴輔助檢查/忽視心理情感服務(wù) 患 依賴好藥/輕視行為改善 政 “物價(jià)”？“人價(jià)”？,- 忽視了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中相互信任的醫(yī)患關(guān)系 - 妨礙了向患者提供整體的、基本的照顧,醫(yī)患分解！,政策偏差 醫(yī)生變形 醫(yī)患矛盾,找回病人心目中的醫(yī)生形象？,政策導(dǎo)向 醫(yī)生主動(dòng),醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型,醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)： 在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊的地位 醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密的關(guān)系 患者的就醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任 可將此關(guān)系視為一種“信托關(guān)系” 信任和托付,信托關(guān)

3、系的兩個(gè)基本性質(zhì),醫(yī)患關(guān)系的“行仁性” （醫(yī)高于患） 醫(yī)患關(guān)系的“契約性” （雙方平等） 雙方具有獨(dú)立人格，醫(yī)療決策能力有差異 雙方具有不同的價(jià)值和信念、利益和目標(biāo) 雙方關(guān)系自愿建立，也可隨雙方意愿中斷 契約關(guān)系要求雙方互相尊重，并給予病人較多決定權(quán),全科醫(yī)療：以人為本的照護(hù),服務(wù)者： 健康/疾病一體化管理 特點(diǎn)：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào),服務(wù)對(duì)象： 保持健康/治療疾病 特點(diǎn)：無(wú)病/亞健康/小病/慢病 “自我醫(yī)療” “久病成醫(yī)”,尋求責(zé)任分擔(dān)者,長(zhǎng)期合作,主動(dòng)/求助,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,為某一行動(dòng)應(yīng)該做/不應(yīng)該做 提 供 理 由,1、有利原則 Beneficence,“確有助益” 治愈/

4、緩解病人疾病，解除/減輕病人痛苦，在身體、精神上使病人受益、經(jīng)濟(jì)上減輕病人的負(fù)擔(dān)；便利病人,“不傷害” 不給病人帶來(lái)可避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡，包括不應(yīng)發(fā)生有意/無(wú)意造成的傷害，如因疏忽大意造成的傷害,- 為達(dá)到治療疾病/保全生命目的的有意的、直接效應(yīng) - 可以預(yù)料而無(wú)法避免的、并非有意的但有害的間接效應(yīng) 需權(quán)衡：如何趨利避害？,醫(yī)療行為的“雙重效應(yīng)”,案例 一重感冒患兒就醫(yī)時(shí)，雖高燒，但一般情況尚好，無(wú)繼發(fā)感染。其家長(zhǎng)堅(jiān)持要醫(yī)生使用高級(jí)抗生素，而醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要。,問(wèn)題: - 醫(yī)生出于什么考慮？ - 家長(zhǎng)出于什么考慮？ - 不能取得一致時(shí)，患兒家長(zhǎng)可能采取什么舉動(dòng)？醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？

5、,案例 秋季一高血壓老年患者就醫(yī)時(shí)，要求醫(yī)生給予丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要進(jìn)行“預(yù)防性輸液”。,問(wèn)題: - 醫(yī)生出于什么考慮？ - 病人出于什么考慮？ - 為什么會(huì)出現(xiàn)普遍的“輸液現(xiàn)象”？ - 在醫(yī)療改革的新形勢(shì)下，根據(jù)倫理原則，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？,2、尊重原則 Respect,- 尊重病人在道德/法律上擁有的接受服務(wù)的權(quán)利 - 尊重病人在醫(yī)療中的自主權(quán),基本的醫(yī)療護(hù)理權(quán),病情所需的 尊重人的 公正的 負(fù)擔(dān)得起的,關(guān)于危重患者有得到及時(shí)搶救的權(quán)利,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。 - 國(guó)務(wù)院1994年9月1日醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 必須尊重危急重病人的優(yōu)先獲得救治的特權(quán)禁止推諉病人,自主權(quán)（自我決定權(quán)）,自主權(quán) - 一個(gè)人就有關(guān)自己的問(wèn)題作出決定的權(quán)利 喪失/不具備行為能力的患者-家屬或監(jiān)護(hù)人代理同意 自主權(quán)不是絕對(duì)的-對(duì)自己或他人有害的決定：家長(zhǎng)主義干涉,案例 一5歲患兒因“哮喘”急診就醫(yī)。家長(zhǎng)訴該患兒已患哮喘幾年，這次又嚴(yán)重發(fā)作，故急診就醫(yī)。醫(yī)生仔細(xì)檢查后認(rèn)為是氣管異物，患兒生命危在旦夕，需行急診手術(shù)取出，否則后果不堪設(shè)想。但家長(zhǎng)堅(jiān)決否認(rèn)異物吸入史，堅(jiān)持認(rèn)為是哮喘，不同意手術(shù)。情急之下，醫(yī)生自作主張，為患兒做了急診手術(shù)，取出了異物（瓜籽），挽救了患兒生命。 問(wèn)題：醫(yī)生的做法對(duì)嗎？你會(huì)如何做？ 如果患兒

7、在手術(shù)中死亡，有什么后果？,“不同意書”？,影響遵醫(yī)行為的因素,加強(qiáng)因素 對(duì)醫(yī)生的接診/處理滿意 醫(yī)患溝通清楚直接，涉及所有重要問(wèn)題 動(dòng)力充足 無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 家庭支持有力,減弱因素 對(duì)病程/用藥方法誤解 動(dòng)力不足,不當(dāng)觀念所致 用藥劑量/不良反應(yīng)問(wèn)題 經(jīng)濟(jì)上不能承受 不滿醫(yī)生接診 醫(yī)患間力量抗衡 缺少家庭支持 團(tuán)隊(duì)成員缺乏共同目標(biāo)/溝通，指導(dǎo)病人不夠,如何對(duì)待不遵醫(yī)的病人？,表：不遵醫(yī)的評(píng)估 原 因 臨床策略 交流問(wèn)題 應(yīng)再次向病人解釋 其對(duì)診治的需要 不信任 確認(rèn)不信任的問(wèn)題 讓其信任的醫(yī)生介入 心理因素 處理焦慮、抑郁等問(wèn)題 價(jià)值沖突 尊重病人愿望,醫(yī)生指導(dǎo)病人行為時(shí)：,一，最重要的內(nèi)容最先

8、提供 二，重要的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)23遍 三，每次給予的內(nèi)容盡量少些，便于記憶 四，較復(fù)雜的內(nèi)容應(yīng)有記錄，或讓病人復(fù)述，以保證其正確理解,討論發(fā)現(xiàn)適宜的病人管理目標(biāo),降壓、降糖、降脂、戒（減）煙、減重（運(yùn)動(dòng)/合理膳食）、改善心情，改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等 具體、個(gè)體化、可操作（見縫插針/生活化） 重點(diǎn)突出，循序漸進(jìn) 重視病人自主權(quán)（？方市場(chǎng)） 注意經(jīng)濟(jì)因素：成本效益最大化 重視家庭/親友/社區(qū)支持,3、知情同意原則Informed Consent,講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、建議的診療措施會(huì)有什么樣的效果和風(fēng)險(xiǎn)等，征得病人的同意，方可實(shí)施診療 概念來(lái)源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判 應(yīng)用范圍：逐漸從人體

9、試驗(yàn)擴(kuò)大到醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域,知情同意的四要素 - 信息的告知 - 信息的理解 - 同意的能力 - 自由表示的同意,* 在所有干預(yù)中都應(yīng)得到知情同意：,必須提供的信息：何種？多少？有爭(zhēng)議 醫(yī)師掌握信息中僅有一部分相關(guān)內(nèi)容可以讓病人知道 需要對(duì)信息進(jìn)行選擇 “專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”：提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息 （從醫(yī)生出發(fā)） “理智人的標(biāo)準(zhǔn)”：提供一個(gè)理智的病人對(duì)是否需要承受有風(fēng)險(xiǎn)的療法做決定時(shí)所需要的全部信息 （從病人出發(fā)）,必須提供的信息 ：滿足病人需要,病人情況的性質(zhì) （如：高血壓） 建議療法的描述 （如：特定的藥物） 建議療法的益處 （如：高血壓的控制，并導(dǎo)致 疾病危險(xiǎn)的降低

10、） 建議療法的風(fēng)險(xiǎn) （如：該藥物的副作用） 替代方法 （如：其它藥物、飲食控制與 鍛煉，或不干預(yù)） 建議療法的花費(fèi),知情同意的“醫(yī)學(xué)防御”功能,（醫(yī)生用“醫(yī)學(xué)防御”來(lái)應(yīng)付患者訴訟） 醫(yī)學(xué)防御需要保留完整的資料（應(yīng)包括一切與病人有關(guān)的重要資料） 醫(yī)學(xué)防御中的知情同意涉及：？ - 手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性 - 診斷檢查 - 藥物治療 - 操作程序/書面記錄（家庭輸液？）,關(guān)于家庭輸液協(xié)議書,有無(wú)法律保護(hù)作用？ 其實(shí)質(zhì)是？ 寫法遣詞造句？,家庭輸液協(xié)議書（內(nèi)容討論）,靜脈輸液存在輸液反應(yīng)等危險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，以確保安全。如病人堅(jiān)決要求在家庭內(nèi)進(jìn)行輸液，為確保雙方權(quán)益，特訂此協(xié)議書。望雙方密

11、切合作，以保證用藥安全和治療成功。 一、輸液可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：藥物過(guò)敏（含遲緩反應(yīng)）、藥物的副作用（出血、藥物對(duì)血管的刺激造成的無(wú)菌性感染等），嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。 二、我方的職責(zé)是： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度/ 2、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無(wú)異常后方可離去/ 3、冬季避免使用低溫液體/4、不在病人家庭內(nèi)使用需作皮試類藥物治療，不執(zhí)行非處方或自備藥物/ 5、耐心向有關(guān)人員交代輸液注意事項(xiàng)使其做到：聽清、記住、并能照做。 三、病人及家屬應(yīng)配合護(hù)士做到以下事項(xiàng)：1、按預(yù)約治療時(shí)間提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作/ 2、嚴(yán)禁自行改變輸液滴數(shù)（滴速），防止因過(guò)快輸液引起的急性左心衰竭/ 3、如出現(xiàn)心慌

12、、憋氣、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護(hù)士聯(lián)系/ 4、認(rèn)真傾聽護(hù)士對(duì)輸液注意事項(xiàng)的講解，對(duì)不清楚之處應(yīng)及時(shí)提出詢問(wèn)直至搞懂并能按照要求做/ 5、輸液完畢，采用無(wú)菌敷料（棉球等）沿穿刺點(diǎn)上約1公分至穿刺點(diǎn)（針眼）順式壓迫止血510分鐘，避免污染穿刺點(diǎn)。 四、本次家庭輸液是應(yīng)病人及家屬要求進(jìn)行的，如發(fā)生問(wèn)題我方概不負(fù)責(zé)。 病人/家屬簽名： 護(hù)士簽名： 日期：,建議：家庭治療操作記錄單,（本記錄單應(yīng)復(fù)寫，一式兩份，請(qǐng)病人保留一份） 姓名 性別 年齡 診斷 住址 電話,案例 山西某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名12歲格林-巴利氏綜合征患兒。一日，主任查房指示上午行氣管切開術(shù)。根據(jù)“知情同意”的原

13、則，五官科醫(yī)生術(shù)前會(huì)診時(shí)讓家長(zhǎng)在“手術(shù)通知單”上簽字。家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)非常懼怕，故拒絕手術(shù)。中午患兒發(fā)生呼吸肌麻痹死亡。 醫(yī)生的做法有問(wèn)題嗎？ 主要是哪位醫(yī)生的做法不對(duì)？,案例：早產(chǎn)兒吸氧問(wèn)題,1997年8月11日中午12時(shí)20分，分娩出早產(chǎn)兒，體重僅有1700克，醫(yī)院對(duì)新生兒進(jìn)行了一級(jí)護(hù)理，并對(duì)他持續(xù)或間斷地低流量輸氧。 經(jīng)過(guò)23天的護(hù)理，母子平安地離開了醫(yī)院。其母在讀書中發(fā)現(xiàn)“早產(chǎn)兒吸氧不能超過(guò)3天，吸氧過(guò)量能引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，輕者弱視，重者失明”。 患兒當(dāng)時(shí)吸了11天氧，但吸氧方式記錄不詳。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其左眼底有混濁出血，并產(chǎn)生新生血管表明視網(wǎng)膜已發(fā)生了病變。 （患兒雙目失明屬一級(jí)傷

14、殘）,洛陽(yáng)市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)于1999年11月21日做出鑒定：屬二級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)于2000年8月31日做出重新鑒定，結(jié)論為：該醫(yī)療糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故。 2000年9月15日，司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所再次對(duì)患兒雙目失明與醫(yī)院給其吸氧間有無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行了法醫(yī)鑒定：患兒系早產(chǎn)兒，存在吸氧指征，但應(yīng)間歇供氧。其所患眼病系早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，減少或間歇供氧、反復(fù)檢查眼底可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免本病發(fā)生。醫(yī)院在供氧期間，未進(jìn)行血氧濃度、血氧分壓的監(jiān)測(cè)以及必要的眼底檢查，說(shuō)明對(duì)視網(wǎng)膜病變未充分認(rèn)識(shí)和足夠重視。據(jù)此認(rèn)為醫(yī)院的行為存在明顯不當(dāng)。最后河南省高級(jí)人民法院民事審判庭判決該

15、院所屬公司賠償患兒各種經(jīng)濟(jì)損失54萬(wàn)余元。 （教訓(xùn)：1）產(chǎn)科的兒科知識(shí)？2）吸氧應(yīng)詳細(xì)記錄）,4、公正原則 Justice,“公正”是指公平、合理、合適地對(duì)待一個(gè)人;給予其應(yīng)得的或應(yīng)有的東西 形式上的公正原則 實(shí)質(zhì)上的公正原則,有限資源的分配？,5、保密原則Confidentiality,對(duì)患者的一切信息必須保密，未經(jīng)患者允許不得泄露任何情況 例外： - 法律要求 - 堅(jiān)持保密對(duì)他人的傷害醫(yī)生對(duì)患者本人所負(fù)的責(zé)任,保護(hù)患者隱私權(quán),隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域（有時(shí)也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露） 隱私權(quán)：對(duì)自己身體/精神享有獨(dú)處的權(quán)利 隱私可直接影

16、響人的社會(huì)地位和尊嚴(yán)，一旦泄露隱私，可能為患者帶來(lái)巨大的精神/生活壓力，甚至更嚴(yán)重后果,何時(shí)否定？,案例 一精神病人在接受治療時(shí)對(duì)精神病醫(yī)生說(shuō)，他要?dú)⑺呐?。醫(yī)生認(rèn)為有義務(wù)為病人保密，沒(méi)有告訴其女友，而準(zhǔn)備安排他住進(jìn)精神病院。但在住進(jìn)醫(yī)院前，他已殺掉了他的女友。 醫(yī)生的做法對(duì)嗎？ 誰(shuí)對(duì)此責(zé)任大些？,案例 一男性青年被檢查出HIV抗體陽(yáng)性，但他要求醫(yī)生不要將此陽(yáng)性結(jié)果告訴給他的女友，因?yàn)樗c他的女友結(jié)婚。醫(yī)生該怎么辦？,基層醫(yī)療案例,退休工人，男，67歲，既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓和冠心病。一次去社區(qū)診所就診，醫(yī)生對(duì)其血壓高（170/70mmHg）給予博蘇。病人回家后閱讀說(shuō)明書，發(fā)現(xiàn)

17、其為受體阻滯劑，認(rèn)為對(duì)COPD不利，遂返回診所要求醫(yī)生改藥。,醫(yī)生：你為什么要改藥呢？ 病人：我患有慢性支氣管炎和肺氣腫。 醫(yī)生：我開的這種藥是治療高血壓的，不是治療慢性支氣管炎和肺氣腫的。 病人：這種藥是受體阻滯劑，對(duì)于肺氣腫病人不能用呀！ 醫(yī)生：你是醫(yī)生，還是我是醫(yī)生？讓你吃你就吃唄，哪來(lái)這么多事？ 病人（指說(shuō)明書）：您看看這上面寫的，我到底能吃不能吃？ 醫(yī)生：我沒(méi)有時(shí)間！ 病人要求退藥，醫(yī)生不允。 病人憤然離去，并說(shuō)：以后我再也不到這里來(lái)了！,問(wèn)題：,1、醫(yī)生的做法對(duì)嗎？如何理解醫(yī)生的這種行為？ 2、病人可能通過(guò)什么途徑獲得有關(guān)此新藥的知識(shí)，做出“不能吃”的判斷？ 3、病人的做法意味著什么