肺性腦病護理查房.ppt

1、護理病房-肺性腦病，12病房呼吸科，2，a標志，疾病史寶，3，a標志，基本資料，名稱：sheshaotang男性82歲住院醫(yī)師編號：ZY1272497轉(zhuǎn)時間：2015年03月22日頭痛和頭暈，無意識障礙，寒冷和發(fā)燒，恐慌腹部不適，沒有咯血，腹痛腹瀉和惡心嘔吐，沒有黑血尿。住院，精神不足，煩躁，維納，睡眠不足。住院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，肺動脈疾病，呼吸衰竭，快速心房顫動之前的歷史：慢性支管，肺動脈疾病，無藥物食物過敏，無手術外損傷歷史。住院檢查：t: 37.0 p :0次/分鐘，r 333622次/分鐘，BP: 103/84 mmhg器械檢查：心房顫動胸部CT:2個輕微肺部炎癥，2個肺

2、部，雙側胸腔積液，4個口腔和詩歌意識模糊，嘴唇?jīng)]有藍色，兩肺呼吸音粗，有氣味、濕音和少量哮喘音，痰培養(yǎng)表明多重耐藥細菌感染是由真菌感染引起的，病情有可能加重，進一步惡化和反復。進入公司后，為了治療消炎、抗哮喘、利尿、心肺功能改善、保護肝臟、保留尿管、吸收氧氣(1-2L/min)、心力衰竭監(jiān)測等癥狀，命令臥床休息，對下一級重病，記錄24小時小便量。通知家屬再次可能有煩躁和猝死，預后不好。如果仔細觀察病情變化，患者有煩躁、咳嗽、白色粘液痰。意識模糊，晚上有過敏癥狀的時候拔下輸尿管，連尿道損傷也要考慮到尿道損傷，進行止血治療。出現(xiàn)血尿和排尿困難的情況，在泌尿外科咨詢后，繼續(xù)保留導管2-4周，膀胱沖洗

3、，止血抗感染治療，再拔尿管的可能性，請進一步觀察。3.21 11: 19，5，a logo，狀態(tài)力學，3.24 10: 59，3.22 113366015，如果病人仍然反應過度，請咨詢神經(jīng)系統(tǒng)后復查血氣分析：p注意患者的意識狀態(tài)?；颊哌^敏癥狀有所改善，如果仍模糊不清，請復查血氣分析：p CO2: 49.9 mmhg，po 287.0 mmhg，ph 7.554，總CO2 46.0mmol/L，細胞外堿殘留22.0mmol/L，提示堿中毒，3.23 10: 00，患者體溫上升(38.2-38.7度)，血小板檢查：血小板100(*109/L)，中性粒細胞：0.955，WBC12.5()，6，a L

4、ogo，護理診斷，7，a Logo，護理診斷，1。氣體交換損傷和氣道損傷，通風不足，分泌物過多和肺泡呼吸區(qū)域減少相關2。呼吸道清潔不容易減少呼吸道濕度，分泌物增加，痰粘滯及咳嗽3。床的墜落危險：與患者過敏及鎮(zhèn)靜劑的使用相關4。活動乏力及咳嗽，痰，心肺功能下降相關5。焦慮及胸部壓迫，呼吸困難，疾病經(jīng)過和相關6。低體溫癥：與嚴重感染相關7。營養(yǎng)不良：低于身體需要量的是食欲下降，胃內(nèi)差異，身體消費增加，8，a Logo，8。知識不足：有關疾病原因不足、開發(fā)、治療等方面的知識9。窒息的危險：痰粘相關10。皮膚完整性損傷：與長期病床、營養(yǎng)不良有關。11.感染的危險：留置導尿管和相關12。血尿：與尿道損傷

5、相關13。潛在并發(fā)癥：肺腦病、肺栓塞、休克等14。睡眠形態(tài)的變化：肺腦病和相關15。自我管理缺陷與咳嗽、痰、缺氧、呼吸困難有關16。水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀、減少飲食、使用利尿劑相關17。下肢靜脈血栓的危險是長期臥床相關，9，a標志，company logo，管理措施，10，a Logo，P1氣體交換損傷和氣道損傷，通風不足，分泌物過多相關，I1:提供安靜、舒適、干凈的病房環(huán)境。I2:咳嗽、痰、天命、白脫、白脫正弦、立藍證變化觀察I3:給予半躺休息，祈禱保持順暢。I4:觀察藥物因使用抗驚厥劑、抗驚厥劑和激素而產(chǎn)生的療效和副作用。I5:吸氧(1-2L/min)，11，a Logo，P2。呼

6、吸道清潔會導致分泌物多，痰粘粘，咳嗽不清，I1:指導患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深層調(diào)用和有效咳嗽、濕痰溶液，促進有效排痰。I2:站起來幫助拍背。I3:消炎藥、抗哮喘、祛痰劑等癥狀治療I4:細致咳嗽、觀察痰情況、痰顏色、特點、痰標本采集，及時檢查，12、a標志、P3床掉落危險：與患者易過敏和鎮(zhèn)靜劑使用有關，I1:I3:加強與患者(尤其是與家庭相關的安全教育)，必要時使用約束帶，床頭放置標志和I4:評估掛件風險分數(shù)的及時更新，13，a標志，P4活動沒有耐力，胸部無聊，呼吸困難，與疾病經(jīng)歷有關，I1:加強床邊檢查，隨時滿足患者的日常生活需要I2:按照醫(yī)生指示治療利尿，改善循環(huán)癥狀治療。I3:氧氣

7、2L/min持續(xù)吸入。I4:建議你臥床休息，穩(wěn)定情緒。I5:通過添加床架加強安全檢查I6:鼓勵和支持患者的床活動，14，a Logo，P5焦慮和呼吸困難，重病和相關，先于患者溝通的I1:讓患者耐心傾聽內(nèi)心想法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。緩解不安感I3:家屬被告知床邊護送，15，a標識，P6體溫過高：與嚴重感染相關，I1:密切觀察體溫變化，及時記錄，必要時監(jiān)測Q6h:根據(jù)醫(yī)生的建議進行抗生素，激素治療，藥物效果觀察。I3:注意保暖，出汗多的話，補充水分，更換濕衣服和被褥。I4:冰袋、冷卻貼紙等物理冷卻，相關發(fā)熱指南I5:發(fā)冷，高熱時血液培養(yǎng)檢查，定期監(jiān)測血液循環(huán)，了解炎癥調(diào)節(jié)情況，16，a標志，p7:

8、營養(yǎng)不良：低于身體需要量與食欲下降，胃拿差，身體消費增加有關I2:食物要選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物。避免煤氣生產(chǎn)食品。I3:指示在床上休息，以減少能源消耗。I4:按照醫(yī)生的指示提供營養(yǎng)支持治療。17，a Logo，P8。缺乏知識的疾病激勵、開發(fā)、治療等相關知識，I1 :預防呼吸道感染I2 :告知疾病的發(fā)生和結果，I 3 3360在住院期間積極配合治療，藥物指導I4 :穩(wěn)定器長期低流量氧療(1-2L/min) I5 :出院后家庭I2:在病床中，輕拍后背以幫助痰，鼓勵患者喝適量的水，稀釋痰，I3:加強檢查，患者的意識狀態(tài)，生命體征等。I4:幫助患者采取半水平，保持呼吸系統(tǒng)通暢。19，a Lo

9、go，P10:皮膚完整性損傷與長期臥床、身體消耗和營養(yǎng)不良有關。I1:保持床單元清潔、干燥、平整。I2:選擇寬松舒適的棉衣服，經(jīng)常更換。I3:改變位置，必要時改變姿勢，使用支架墊。I4:鼓勵患者攝取高營養(yǎng)、低糖、高蛋白的飲食。I5:使用氣墊船長期防止局部皮膚壓迫I6:皮膚管理，避免分泌物，刺激糞便I7:骶尾部進行壓瘡風險評估，并及時報告，嚴格接班I8:按照醫(yī)生的指示應用抗生素，預防感染，20，a Logo，P11I2:必須適當放置排水管道，以防止壓力、扭曲、堵塞等引起的排水障礙。(1)保持尿道清潔：生理鹽水擦洗外陰和尿道。一天12次。(2)每天定期更換套裝尿壺，及時排空，記錄尿量。(3)翻轉(zhuǎn)身

10、體時，要妥善放置引流管和尿袋，防止扭動的壓力下降，不高于恥骨聯(lián)合，防止尿液回流。(4)如果病允許，要鼓勵患者多喝水，經(jīng)常更換床榻，增加尿量，達到自然清洗尿道的目的。I3:防止逆行感染。I4:訓練膀胱功能，防止引流，定期填充和排空膀胱，促進膀胱功能恢復。通常每34小時打開一次。21，a標志，p12血尿：與尿道損傷相關，I1:用止血劑清洗膀胱，觀察尿液量和尿液顏色的變化。I2:患者狀態(tài)允許的時候，泌尿彩色多普勒超聲、尿液檢查和PSA。I3:適當固定輸尿管，適當引導患者家屬更換體位，防止牽引引起的尿道再次受損。I4:根據(jù)需要使用約束帶限制四肢活動，在過敏意識模糊的時候不要再拉尿管，做好說明工作，定期

11、松弛，觀察四肢末端的血運，留下功能位進行記錄。22，a Logo，P13:潛在并發(fā)癥：肺腦病，肺栓塞等，I1:建議患者在舒適的床上休息。I2:當發(fā)生頭痛、煩躁、表情冷漠等變化時，及時通知醫(yī)生，幫助處理。I3:動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4:定期檢測凝血功能，d二聚體。23，a Logo，P14:睡眠形式的變化：與肺腦病相關，I1:患者為了保持呼吸系統(tǒng)的順暢持續(xù)低流量氧氣吸收，指示臥床休息。I2:從白天開始及時叫醒我。I3:動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4:合理使用鎮(zhèn)靜劑，24，a Logo，P15:自我管理缺陷與咳嗽、痰、呼吸困難有關，I1:觀察患者哮喘程度，評價患者自我管理能力，I2:持續(xù)吸入和利尿劑

12、，改善循環(huán)癥狀治療。I3:加強床頭巡視，為了隨時解決患者的日常生活，指示I4:臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。25，a Logo，P16:水電解質(zhì)紊亂：低鈉，低氯，低鉀，減少飲食，與使用利尿劑有關，I1:定期監(jiān)測血液電解質(zhì)，觀察患者心電圖的變化和活動能力，I 23360遵循醫(yī)生的指示，補充電解質(zhì)，保持酸堿平衡。I3:鼓勵患者吃和吃少量的多食。26，a Logo，P17:下肢靜脈血栓的危險與長期臥床相關，I1:觀察患者下肢水腫程度和皮膚溫度，I 23360按照醫(yī)生的指示定期監(jiān)測血液粘度，I 3360支持患者手動活動肢體，27，a Logo，介紹相關知識，28主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的綜合癥，是肺心病

13、的嚴重并發(fā)癥。是肺心病患者死亡的主要原因。血氣分析是肺功能障礙和高碳酸血癥的表現(xiàn)。排除其他原因引起的神經(jīng)，精神障礙進行了診斷。29，a logo，2，病因病機，低氧血癥，CO2保留和酸中毒三個因素共同損害腦血管和腦細胞是最根本的病因。30，a Logo，臨床表現(xiàn)，Company Logo，肺腦病初期經(jīng)常有失眠，興奮，煩躁等癥狀。由于頭暈、頭痛、白天打瞌睡、夜間興奮、反應遲鈍、表情冷漠、記憶力衰退等現(xiàn)象，臨床上出現(xiàn)的嚴重的人會出現(xiàn)神志清醒、精神錯亂、昏迷或痙攣。有些患者甚至出現(xiàn)意識不清的四肢顫抖、焦慮或昏迷的癥狀，這是重癥的信號。除了上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可以表現(xiàn)出樹木僵硬、視力障礙、結膜水

14、腫、藍色癥等癥狀。31，a標識，觀察點，公司標識，第一，早期癥狀變化：脾氣暴躁，煩躁，煩躁，易怒，經(jīng)常：表情淡雅，胡說八道，不想回答問題，狂歡和抑郁交替出現(xiàn)錯誤：表示呼吸頻率、節(jié)奏、程度的變化。嚴重缺氧，二氧化碳儲備，呼吸變?nèi)?，進入嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大，嗜睡是代謝性酸中毒。呼吸淺而興奮的譫妄等代謝性堿中毒；呼吸寬度變淺，頻率慢節(jié)奏不規(guī)則，呼吸短的情況下，為了抑制呼吸中樞，必須立即采取應急措施。脈搏波和血壓：缺氧早期脈搏波加快，血壓上升。中度缺氧血液壓降，脈搏減速；脈搏短，心律失常嚴重，血壓下降，嚴重缺氧或感染加重，休克需要適當處理。33，a Logo，觀察點，Company Logo，3，觀察皮

15、膚粘膜(1)患者的膚色，完整性，水腫。藍色癥是缺氧的代表性癥狀，可以看到患者嘴唇和指甲等末端的藍色癥增加。臉色蒼白，出汗多，或者四肢發(fā)冷的時候，要警惕休克。皮膚粘膜有出血點和淤點，暗示宏觀的可能性(2)觀察結膜的變化。結膜充血，眼尾結膜水腫是肺腦病的早期征象，34，a標志，觀察點，Company Logo，4，糞便的觀察肺腦病患者是重癥，通常使用很多激素控制病情，容易伴有壓力潰瘍和出血。主要是黑色的。另外，確定小便量，確定腎功能，35，a Logo，實驗室檢查，Company Logo，1。血氣分析表明，PaCO2增加，二氧化碳結合力增加，標準碳酸鹽和殘留堿的含量增加，血液pH值減少。腦脊液壓力增加，紅細胞增多等。3.腦波可能有擴散性曼波性異常程度不同，發(fā)作性變化。36，a Logo，6，治療要點，(a)對各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療。(b)呼吸系