VET的防治ppt課件

1、靜脈血栓栓塞癥（VET） 的防治,1,.,2,.,什么是VTE？,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE） 包括深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。,3,.,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺動(dòng)脈栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE) DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式,VTE = DVT + PE,

2、4,.,約50%近端DVT并發(fā),發(fā)生DVT 后3-7天 是PE的高發(fā)時(shí)間,5,.,VTE的發(fā)病情況,VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。,VTE發(fā)病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升,6,.,因VTE相關(guān)疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美國1,歐洲*2,296,370

3、患者/年,370,012患者/年,*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個(gè)國家,7,.,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,英國每年VTE死亡人數(shù)，遠(yuǎn)超 乳腺癌+艾滋+交通事故,5,BMJ 2007;334:1017-1018,8,.,VTE包括DVT和PE，主要致死因素PE,遷移,栓子,深靜脈血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,9,.,PE致死與栓子大小和栓塞程度有關(guān) （1） 微栓子栓塞：無臨床癥狀。 （2） 小栓子栓塞：呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、紫紺等。 （3） 大栓子栓塞：心跳、呼吸驟停。,10,.,VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,2005-2008年，日本圍手術(shù)期采

4、用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018）而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.,11,.,VTE防治被美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心認(rèn)定為醫(yī)院臨床質(zhì)控措施,/,12,.,VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo),1. 2. ,13,.,怎樣預(yù)防VTE,是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,首先需要了解 VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,14,.,怎樣預(yù)防VTE,Virchow深靜脈血栓形成的三大因素： （1）血管壁損傷：直接外傷、各種炎性因子、毒性物質(zhì)損傷。 （2）血流

5、緩慢：久病臥床、傷后或術(shù)后制動(dòng)。 （3）血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、外傷后、口服避孕藥物、惡性腫瘤。,血管壁損傷,高凝 狀態(tài),血流 緩慢,15,.,是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,高危因素 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷,中危因素 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中央靜脈化療 充血性心衰及呼衰 荷爾蒙替代療法 惡性腫瘤 口服避孕 癱瘓中風(fēng) 懷孕/，產(chǎn)后 靜脈血栓病史 血栓形成傾向,低危因素 臥床3天 長期坐姿 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) 懷孕/，產(chǎn)前 靜脈曲張,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危險(xiǎn)因素,16,

6、.,是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加,年齡 40歲88.5 肥胖37.8 VTE病史26.0 腫瘤患者22.3 制動(dòng)12.0 大手術(shù)11.2 充血性心力衰竭 8.2 靜脈曲張5.8 腦卒中1.8 1 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素96.3 2 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素76.0 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素39.0,1. Anderson FA, et al. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-I16. 2. Anderson, Jr, et al. J Vasc Surg.1992;16:707714. 3. Wheeler et al. Arch Surg 1982;117:12

7、06-1209.,危險(xiǎn)因素 患者 %,伴隨患者危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加 確診DVT的百分比也在增加3,1231名接受VTE治療的患者 超過96%均存在VTE危險(xiǎn)因素2,確診DVT患者比例(%),17,.,怎樣預(yù)防VTE,VTE預(yù)防方法,基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,18,.,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作應(yīng)輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 早期活動(dòng) 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 避免脫水 避免濫用止血藥物 良好的生活方式,19,.,怎樣預(yù)防VTE,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,足底加壓泵 （ VFP）,20,.,怎樣預(yù)防VTE,藥物預(yù)防抗凝 低分子肝

8、素 口服抗凝藥，如華法林,21,.,怎樣預(yù)防VTE,ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*： 推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥， 推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天,22,.,VTE的診斷,診斷原則：臨床表現(xiàn)輔助檢查 輔助檢查： （1）超聲多普勒 （2）D二聚體檢測：定量 （3）核素檢查 （4

9、）造影：靜脈造影、肺動(dòng)脈造影、 CTA、MRA,23,.,血漿D-二聚體測定 多普勒超聲檢查（首選） 螺旋CT靜脈成像 MRI靜脈成像 靜脈造影,血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。,2012年指南,24,.,診斷流程,25,.,DVT分型： 急性期(14天內(nèi)) 亞急性期（1530天） 慢性期（30天）,一般處理：急性期要絕對(duì)臥床，抬高患肢；禁止擠壓和按摩患肢。 亞急性期可以輕便活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。 治療方法：抗凝、溶栓、手術(shù)等。,VTE治療,26,.,病歷分享,楊某，女，54歲，身高155

10、cm,體重79kg,既往患有高血壓病史， 血壓最高180/80mmHg，患者主因“子宮腺肌癥”于2016-10-14 行“腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)”。手術(shù)順利，麻醉滿意， 安返病房。 患者于術(shù)后第二天，出現(xiàn)心慌，氣短。血壓波動(dòng)于128-166mmHg/71-80mmHg。 急性心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，心室率115bpm。 急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，意見：1.給予口服琥珀酸美托洛爾47.5mg;2.監(jiān)測血壓，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，必要時(shí)行心臟彩超檢查，D-2聚體及心肌酶化驗(yàn)。 術(shù)后第二天晚19：00，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，血氧飽和度較低62%，給予氧氣吸入后患者自訴無特殊不適。 術(shù)后第三天早，持續(xù)氧飽低，急請(qǐng)呼吸科、心內(nèi)、普外、介入、ICU會(huì)診，急查血?dú)?，低氧血癥，急查肺血管成像：雙肺散在高密度影，考慮肺動(dòng)脈栓塞，急轉(zhuǎn)入ICU抗凝治療。,27,.,病歷分享,俱某，女，49歲，身高158cm,體重58kg,入院血壓134/93mmHg，患者主因“盆腔包塊”于2016-11-16行“經(jīng)腹卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房。 患者于術(shù)后第二天凌晨3點(diǎn)，上廁所時(shí)，昏倒，出現(xiàn)心慌，氣急。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心率搏動(dòng)在120-140次/分，氧飽波動(dòng)在72%-76%。 給予面罩吸氧，患者自訴口干，無胸悶氣短，呼