原發(fā)性醛固酮增多癥 (2)ppt課件

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,第十四章,原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism）,學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),.,2,掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因和病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,.,4,原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10% 繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌

2、增多,概 述,.,5,distal tubules Na+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood Volume BP,atrial natriuretic Peptide ANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate,醛固酮分泌的調(diào)節(jié),(),腎小

3、球旁細(xì)胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),.,6,腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 1

4、% (aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor),原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率,.,7,特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占15%40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié) 機(jī)制： 1、存在醛固酮刺激因子，對(duì)AngII的敏感性作用增強(qiáng)； ACEI可抑制 2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低 3、垂體促醛固酮分泌因子,病因與病理,.,8,正常解剖學(xué)：球狀帶-醛固酮合成酶;束狀帶-11-羥化酶；醛固酮合成酶和11-羥化酶基因同在第8號(hào)染色體。DNA編碼區(qū)有95%

5、相同 同源染色體之間遺傳物質(zhì)不等交換。醛固酮合成酶基因與11-羥化酶基因5端調(diào)控序列(均在8號(hào)染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a(chǎn)物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達(dá)，受ACTH控制,發(fā)病機(jī)制,.,9,4、原發(fā)性腎上腺增生： 雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生 5、醛固酮癌：大多直徑 5cm 腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。 病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別 6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見,.,10,1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右 早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制 第二期： 高血壓、輕度低鉀 第三期： 高血壓、嚴(yán)重低

6、鉀肌麻痹,臨床表現(xiàn),.,11,2、神經(jīng)肌肉功能障礙 1）肌無力（典型者為周期性麻痹） 誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉 常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難 低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重,.,12,3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)； 常并發(fā)尿路感染 4、心臟表現(xiàn)： 1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升 2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過速

7、5、IGT：低血鉀 細(xì)胞釋放胰島素減少 糖耐量減低,.,13,1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L) 2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常 3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常 4. 24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡 5. 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.0101.018)而減低,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,.,14,6.尿鉀： 正常：當(dāng)血鉀 25mmol/24h; 或者 血鉀 3.0mmol/L，尿鉀 20mmol/24h 7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響) 正常人（判斷結(jié)果時(shí)注意按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)） 尿醛固酮排出量：

8、6.486nmol /24h 臥位血漿醛固酮：50250pmol/L 立位血漿醛固酮：80970pmol/L,.,15,.腎素及血管緊張素II測定 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓降低、立位、血容量減少、 血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀時(shí)，分泌減少；反之， 分泌增多 正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓： 腎素臥位：0.550.09pg/(mlh) 激發(fā)后：3.480.09 pg/(mlh) 血管緊張素II臥位：26.0 1.9 pg /(mlh) 激發(fā)后： 45 6.16 pg /(mlh),.,16,影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素,許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素

9、以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物： 停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用),停用 2 周: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH) 停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性),.,18,B超:顯示直徑1.3cm腺瘤 CT:顯示直徑1cm腺瘤 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相 腎上腺血管造影:通過造影 可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮 含量, 對(duì)診斷價(jià)值較大,影像學(xué)檢查,CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）,.,19,高血壓及低血鉀（腎性

10、失鉀）患者，伴有高醛固酮 血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素 降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低 高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn),必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮,.,21,診斷步驟： 一、證實(shí)原醛癥的存在 二、鑒別原醛癥的病因,.,22,1. 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素： 疾病活動(dòng)程度： 嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀； 病情輕者血鉀可正常 鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高,（一）證實(shí)原醛癥的存在,.,23,病情不明顯者可以做平

11、衡餐試驗(yàn)： 方法： 普食條件，每日攝入Na+ 160mmol (相當(dāng)于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相當(dāng)于KCl 3.6g)共7天 試驗(yàn)第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿 K+、Na+、Cl-以及pH 注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol,平衡餐試驗(yàn),.,24,結(jié)果 1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見前述醛固酮測定 2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常 24h尿鈉160mmol 鉀代謝負(fù)平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性,.,25,適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者 方法：每日攝鈉24

12、0mmol/d (約等于NaCl 14.4g), 攝鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g), 連續(xù)7天 結(jié)果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高, 癥狀及生化異常加重,高鈉試驗(yàn),.,26,2. 血、尿Ald增多且不能被抑制 影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測定的意義有限。當(dāng)Ald水平升高時(shí)，往往需要做抑制試驗(yàn) 抑制Ald分泌方法： 1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗(yàn)基礎(chǔ)上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測定血漿Ald 結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時(shí)無變化,.,27,2）Captopril抑制試驗(yàn)： 條件同上 方法：口服Captopril

13、2550mg，臥位2h 服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性 結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高 原醛者無變化。Ald/PRA比值50有意義 注意事項(xiàng)： 血鉀3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常),.,28,3) 賽庚啶(cyproheptadine)試驗(yàn)： 原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對(duì)Ald的興奮作用 方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時(shí)測血Ald，歷時(shí)2h 正常：Ald下降30%以上( 較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L, 多在90分鐘下最明顯，平均下降50% APA：Ald無變化,.,29,3. 腎素及血管緊張素減低且不被興奮 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力

14、降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管緊張素減低, 往往需要做激發(fā)試驗(yàn) 試驗(yàn)原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素水平升高，原醛癥無明顯變化,.,30,1) 速尿加立位試驗(yàn)： 方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide 0.70mg/kg，總量 40mg, im, 立位4h。試驗(yàn)前后測定腎素及血管緊張 素活性 正常：R-A 活性明顯上升。原醛癥無明顯變化,.,31,2) 低鈉試驗(yàn)： 方法：每日飲食中Na+ 20mmol/d (NaCl 1.2g)，K+60mmol/d(KCl 3.6g)。第5天, 立位4h后，測定腎素及血管緊張素I

15、I活性 結(jié)果： 正常:R-A 活性上升；尿鈉下降至正常 原醛:R-A 活性無反應(yīng)；尿鈉、鉀減少、K上升 腎臟病: 失鈉、脫水 可用于腎臟病變與原醛的鑒別,.,32,1) APA和IHA的鑒別診斷 立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50250pmol/L，至12am Ald下降；與cortisol波動(dòng)一致。立位(4小時(shí))，刺激RASs，Ang 增加，Ald上升,（二）鑒別原醛癥的病因,APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高) IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高 ( 基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人) 原因：對(duì)Ang 敏感性增強(qiáng),.,33,APA和

16、IHA的鑒別診斷,2). 非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征,膽固醇,醛固酮,18-羥皮質(zhì)酮,皮質(zhì)醇,11-去氧皮質(zhì)酮 （11-DOC）,雌二醇(E2),雄烯二酮,睪酮,雄烯二醇,脫羥表雄酮,17-羥孕烯醇酮,雌酮(E1）,皮質(zhì)酮,皮質(zhì)醇,21-去氧皮質(zhì)醇,11-去氧皮質(zhì)醇,17-羥孕酮,孕酮,孕烯醇酮,21,21,21,11,11,17,17,17,11,11,18,低K+(),(2). 11-羥化酶缺陷雌激素合成受阻 糖皮質(zhì)激素合成受阻 鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn),腎上腺激素合成途徑,.,35,（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥,1)分泌腎素的腫瘤 （1）腎小球旁細(xì)胞瘤 （2）腎外腫瘤W

17、ilms瘤，卵巢腫瘤 2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動(dòng)脈狹窄 (3) 一側(cè)腎萎縮、結(jié)締組織病,.,36,(一)手術(shù)治療 1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥 2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù),治 療,.,37,(二) 藥物治療,（1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄 用法：50mg tid （2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合 用法：120240mg/24h, 血鉀于12周、血壓48周內(nèi)恢復(fù)