骨髓細胞學(xué)檢查

1、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查,蚌埠醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室,一、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用 1、確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾?。?2、輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病 ； 3、作為鑒別診斷的應(yīng)用 。 注：由于凝血因子缺乏而有嚴重出血者如血友病、骨髓穿刺檢查應(yīng)列為禁忌。,二、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征,（一）血細胞的生成 目前認為，所有血細胞均起源于共同的造血干細胞。造血干細胞是造血組織中一類目前尚無形態(tài)學(xué)特征描述的功能細胞。其功能特點為：具有高度自我更新的能力；具有多向分化的能力。 血細胞的生成過程可劃分為三個連續(xù)的階段，即造血干細胞、造血祖細胞和形態(tài)學(xué)上可辨認的各系原始幼稚細胞階段，然后進一步成

2、熟為具有特定功能的各系血細胞。,（二）血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律,1、細胞大小及外形 （1）大?。簭脑技毎匠墒旒毎?，胞體由大逐漸變小。但巨核細胞則與此相反。 （2）外形：紅細胞系始終呈圓形，粒細胞和淋巴細胞系保持圓形或橢圓形不變；單核細胞系和巨核細胞系則均由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。 2、核質(zhì)比例（N/C）胞核逐漸縮小（巨核細胞例外），胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少變?yōu)楹诵≠|(zhì)多。,3、細胞核 （1）大?。河纱笞冃。藓思毎陌藙t由小明顯變大。 （2）核形：幼紅細胞胞核始終呈圓形，核逐漸縮小，核染質(zhì)固縮，最后脫核而消失，成熟紅細胞無細胞核；粒細胞系原始及早幼粒細胞階段呈圓形或橢圓形，

3、隨著細胞成熟，胞核的一側(cè)逐漸凹陷，最后形成分葉狀。 （3）核位置：居中，常偏位，側(cè)著邊。 （4）核染色質(zhì)：結(jié)構(gòu)由細致疏松逐漸凝集變?yōu)榫o密粗糙，著色則由淺變深。 （5）核膜：由不明顯到明顯。 （6）核仁：由清晰可見到消失。,4、細胞質(zhì) （1）胞質(zhì)量：一般由少逐漸增多，淋巴細胞例外。 （2）著色。 （3）顆粒：多從無到有，從非特異性顆粒到特異性顆粒。 （4）空泡：正常情況下，漿細胞胞質(zhì)中可見小空泡，其他細胞系列中一般無空泡，出現(xiàn)空泡多由于細胞退行性變。,三、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法,（一）低倍鏡檢查 1、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意 2、判斷骨髓增生生程度：一般常直接在低倍鏡下觀察有

4、核細胞與成熟紅細胞之間的比例，骨髓增生程度通常采用五級法分級。,3、觀察巨核細胞 先在低倍鏡下觀察巨核細胞的數(shù)量，低倍鏡下見到巨核細胞后，即轉(zhuǎn)換油浸鏡觀察，進行分類計數(shù)，并注意觀察巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常，至少觀察30個以上的巨核細胞。 4、注意有無異常細胞 尤其應(yīng)在涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍注意觀察，發(fā)現(xiàn)這些可疑異常細胞，然后再在油浸鏡下觀察加以確認。,（二）油浸鏡檢查 1、有核細胞分類計數(shù) 在油浸鏡下連續(xù)分類計數(shù)200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。其不同發(fā)育階段細胞分別占有核細胞總數(shù)的百分數(shù)，再累計粒細胞系總數(shù)和幼紅細胞總數(shù)，計算粒紅比例（G：E）

5、。巨核細胞另行單獨計數(shù)，故不計入；分裂型細胞、退化或破碎細胞在分類計數(shù)時也不計入。 2、觀察細胞形態(tài) 仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，并注意有無特殊的異常細胞出現(xiàn)。,（三）檢查結(jié)果的分析 1、骨髓增生程度 （1）增生極度活躍（有核細胞量顯著增多）：反映骨髓造血功能亢進，常見于白血病。 （2）增生明顯活躍（有核細胞量增多）：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血。 （3）增生活躍（有核細胞中等量）：反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人骨髓象。 （4）增生減低（有核細胞量減少）：反映骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血（慢性型）。 （5）增生明顯減低（有核細胞量顯著減少）：反映骨髓造血功能衰竭

6、，見于再生障礙性貧血（急性型）。,2、骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例 （1）粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50%60%。 （2）紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞約占有核細胞的20%。 粒紅比例（G/E）：以粒細胞系的百分數(shù)除以紅細胞系的百分數(shù)即為粒紅比例。參考值為24:1。 （3）淋巴細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%，以成熟淋巴細胞為主。 （4）單核細胞系統(tǒng)：一般4%，系成熟型單核細胞。 （5）漿細胞系統(tǒng)：一般2%，以成熟階段的漿細胞為主。 （6）巨核細胞系統(tǒng)：735個為正常值。 （7）其他細胞：可見到極少量網(wǎng)狀細胞、內(nèi)皮細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞成分。,四、血細胞的細胞化學(xué)染色,（一）過氧化物酶

7、染色 【原理】血細胞中的過氧化物酶（peroxidase，POX）能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質(zhì)中。 【結(jié)果】胞質(zhì)中無藍黑色顆粒者為陰性反應(yīng)，出現(xiàn)細小顆粒、分布稀疏者為弱陽性反應(yīng)，顆粒粗大而密集者為強陽性反應(yīng)。 【臨床意義】過氧化物酶染色主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應(yīng)；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細胞白血病則呈陰性反應(yīng)。因此，POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。,（二）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP） 【原

8、理】偶氮偶聯(lián)法。染色原理是血細胞內(nèi)的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀，定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。 【結(jié)果】堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞（分葉核及桿狀核），其他血細胞均呈陰性反應(yīng)。 【參考值】成人NAP陽性率10%40%；積分值4080%（分）。,【臨床意義】 1、感染性疾病 急性化膿菌感染時NAP活性明顯增高，病毒性感染時其活性在正常范圍或略減低，可幫助細菌性感染與病毒性感染的鑒別。 2、慢性粒細胞白血病的NAP活性明顯減低，類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒細胞白血病鑒別的一個重要指征。 3、急性粒細胞白血病時NAP

9、積分值減低；急性淋巴細胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細胞白血病時一般正?；驕p低，故可作為急性白血病類型的鑒別方法之一。 4、再生障礙性貧血時NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。 5、其他血液病。 6、腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進，NAP積分值可增高。,（三）鐵染色 【原理】人體內(nèi)的總鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存在骨髓中的單核-吞噬細胞系統(tǒng)細胞的胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細胞胞質(zhì)的線粒體中也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中反應(yīng)，生成藍色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。 【結(jié)果】 1、細胞外鐵 觀察骨髓小粒中貯存在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵。陽性反應(yīng)為在骨髓小粒上見

10、到呈淺藍綠色均勻的無形物質(zhì)，或呈藍色或深藍色的小珠狀、粗顆粒狀或藍黑色的小塊狀物質(zhì)。 2、細胞內(nèi)鐵 觀察幼紅細胞內(nèi)的鐵。正常幼紅細胞（主要是晚幼紅細胞）的細胞核周圍可見到15個呈藍色細小的鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細胞稱為鐵粒幼細胞。如含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細胞核排列超過核周徑2/3以上者。,【參考值】 1、細胞外鐵 1+2+，大多為2+。 2、細胞內(nèi)鐵 20%90%，平均值為65%。 【臨床意義】 1、缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細胞外鐵呈“”。因此，鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項可靠和切合臨床實用的檢驗方法。 2、非缺鐵性貧血如球蛋白生成障礙性貧血，

11、細胞外鐵多增加，常3+4+。 3、鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞。,五、常見血液病的血學(xué)特征,1、缺鐵性貧血 是因體內(nèi)貯存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致。 【血象】 （1）紅細胞、血紅蛋白均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。 （2）輕度貧血時成熟紅細胞的形態(tài)無明顯異常。中度以上貧血才顯示小細胞低色素性特征，紅細胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴大。 （3）網(wǎng)織紅細胞輕度增多或正常。 （4）白細胞計數(shù)和分類計數(shù)，以及血小板計數(shù)一般正常。 【骨髓象】 （1）骨髓增生明顯活躍。 （2）紅細胞系統(tǒng)增生活躍。 （3）貧血早期程度較輕時，幼紅細胞形態(tài)無明顯異常。中度以上貧血時，幼紅細胞

12、內(nèi)血紅蛋白合成不足，細胞體積減小，胞質(zhì)量少。 （4）粒細胞系相對減少。 （5）巨核細胞正常。,2、再生障礙性貧血（AA）簡稱再障，是由于多種原因所致骨髓造血干細胞減少和（或）功能異常及造血微環(huán)境損傷，導(dǎo)致紅細胞、粒細胞和血小板生成減少的一組綜合征。 （1）急性期：急性型再生障礙性貧血（AAA）又稱重型再障型（SAA-），起病急，發(fā)展迅速，常以嚴重出血和感染為主要表現(xiàn)。 【血象】呈全血細胞減少。紅細胞、血紅蛋白顯著減少，兩者平行性下降，呈正常細胞正常色素性貧血；網(wǎng)織紅細胞明顯減少，絕對值0.5109/L；白細胞明顯減少；血小板明顯減少，常2.0109/L。 【骨髓象】急性型再障的骨髓損害廣泛。骨

13、髓增生明顯減低。粒、紅兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高。巨核細胞顯著減少。漿細胞分類比值增高。,（2）慢性型：CAA起病和進展緩慢，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見，嚴重出血和感染少見。 【血象】紅細胞、血紅蛋白平行性下降，血紅蛋白多為中度或重度減低，呈正常細胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞減少，絕對值低于正常，常小于15109/L；白細胞減少，多在（2.03.0）109/L；血小板減少，多在（3050）109/L。 【骨髓象】慢性型再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定的差異。骨髓增生程度多為增生減低。巨核細胞、粒細胞、紅細胞三系細胞均不同程度減少。巨核細

14、胞減少常早期就出現(xiàn)，治療有效時恢復(fù)也最慢，故在診斷上的意義較大。淋巴細胞相對增多。 如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可呈正?；驕p低，紅系細胞百分率常增高，但巨核細胞仍顯示減少或明顯減少。,（二）白血病 1、急性白血病 【血象】 （1）紅細胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細胞正常色素性貧血。 （2）白細胞計數(shù)不定：白細胞數(shù)增多者，多在（1050）109/L之間，也有白細胞計數(shù)在正常范圍或減少。白細胞分類計數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始或幼稚細胞，所占百分率不定。 （3）血小板計數(shù)減少。 【骨髓象】 （1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。 （2）一系或二系原始細胞明顯增多，30

15、%ANC（all nucleated cell，所有有核細胞）。 （3）因白血病細胞類型的不同，其他系列血細胞均受抑制而減少。 （4）涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。在急淋白血病中，“藍細胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體。,2、慢性白血病 （1）慢性粒細胞白血?。篊ML為起源于造血干細胞的克隆性增殖性疾病，以粒系細胞增生為主。多見于青壯年，起病緩慢，突出的臨床表現(xiàn)為脾明顯腫大和粒細胞顯著增高。細胞遺傳學(xué)的特征為具有特異性的Ph染色體。 【血象】紅細胞及血紅蛋白早期正?；蜉p度減少，隨病情發(fā)展貧血逐漸加重，急變期呈重度貧血。一般為正常細胞正常色素性貧血。白細胞顯

16、著增高為突出表現(xiàn)。疾病早期可在（2050）109/L，多數(shù)在（100300）109/L。分類計數(shù)粒細胞比例增高，可見各階段粒細胞，尤以中性晚幼粒細胞為多見，原粒細胞和早幼粒細胞10%。嗜堿性粒細胞增高為慢性的特征之一。血小板早期增多或正常，疾病加速期及急變期，血小板可進行性下降。 【骨髓象】骨髓增生極度活躍。粒細胞系顯著增生，原粒和早幼粒細胞10%，嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞也增多。幼紅細胞增生受抑制。巨核細胞早期增多，晚期減少。,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 是一種自身免疫性疾病，也有稱為免疫性血小板減少性紫癜。其特點為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短，破壞過多。而骨髓中巨核細胞增多，但巨核細胞的成熟及產(chǎn)血小板的功能