中藥注射劑的合理使用

1、中藥注射劑的合理使用,中藥注射劑的定義,中華人民共和國藥典（2010年版）一部的定義是：“系指飲片經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑?！敝苿┤魹橐后w，則稱為中藥注射劑或中草藥注射液；若為粉末則稱為中藥粉針劑或中草藥粉針劑。 中藥藥劑學(xué)的定義是：“以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或復(fù)方中藥中提取有效物質(zhì)制成的注射劑成為中藥注射劑?！?中藥注射劑學(xué)的定義是：“中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑?！?/p>

2、,中藥注射劑的定義,著名學(xué)者周超凡研究員提出以下定義：“中藥注射劑一般系指在中醫(yī)藥理論與經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥或其他天然藥物中提取有效物質(zhì)制成，功能主治用中醫(yī)藥術(shù)語或相關(guān)的西醫(yī)藥術(shù)語聯(lián)合表述的供注入體內(nèi)的各種無菌制劑。”值得注意的是定義中最重要的部分“功能主治用中醫(yī)藥術(shù)語或同時用中醫(yī)藥術(shù)語與相關(guān)西醫(yī)藥術(shù)語聯(lián)合表述”。,近年來有關(guān)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的相關(guān)文件,一、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國家中醫(yī)藥管理局 2010年6月） 二、關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號）（附件：中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則） 三、國家藥監(jiān)局印發(fā)7個技術(shù)指

3、導(dǎo)原則規(guī)范中藥注射劑安全性再評價（2010年10月）,背景,19992006年，全國中藥注射劑市場年平均增長率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。 截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射液，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。,背景,20012006年藥品不良反應(yīng)信息通報頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴重ADR被暫停使用。 截止2009年，中藥注射劑不良反應(yīng)占整體中藥病例報告的72.64%，其中嚴重不良反應(yīng)占中藥嚴重病例報告的7

4、6.57%。 2009年，國家啟動中藥注射劑安全性再評價。,背景,2010年藥品不良反應(yīng)報告數(shù)量達69萬余份，中藥占總報告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。 中成藥報告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個品種。 中成藥的嚴重報告中，中藥注射劑占87.2%,背景,2012年8月10日，由中國醫(yī)藥報社、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心、中華中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合主辦的“全國中藥注射劑合理使用專家巡講活動”啟動，這是國內(nèi)首次啟動的中藥注射劑合理使用大型活動。這項活動旨在有效提高中藥注射劑風(fēng)險控制水平，降低臨床使用風(fēng)險，發(fā)揮臨床療效。 巡講的主要內(nèi)容是中

5、藥注射劑臨床使用基本原則、常用中藥注射劑合理使用規(guī)范等。,提綱,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀 中藥注射劑不良反應(yīng) 中藥注射劑臨床應(yīng)用要點,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀,作為一種中西合璧的獨特劑型，中藥注射劑問世已70年。 1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊在十分艱苦的條件下，研制成功了我國也是世界上第一個中藥注射劑柴胡注射液。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀,新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對柴胡注射液進行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國大批量生產(chǎn)的第一個中藥注射劑品種。 50年代中期到60年代初，我國陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍根注射液等20余個品種，為中藥注射劑的進一步

6、發(fā)展開辟了道路。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀,70年代，全國研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當時中國藥典收載的就有23個品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。 據(jù)統(tǒng)計，當時有報道的中藥注射劑達700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀,80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來又一輪開發(fā)熱潮，1985年到1998年，共有11個中藥注射劑作為中藥新藥批準上市。 如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、神奇扶正注射液等。 同期，還有8個植物藥注射劑作為化學(xué)藥品被批準上市。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀,國家藥品標準中收載的中藥注射劑

7、達100余種。 這尚不包括以化學(xué)藥品獲得批準文號的品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術(shù)油注射劑和川芎注射劑等。 2012版藥典收載5個品種（雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細辛、燈盞花素）,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀給藥途徑,中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。 、靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效迅速，常用于急救。 、肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量一般為1-5ml。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀給藥途徑,、局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結(jié)

8、膜炎。 、穴位注射：少數(shù)中藥注射劑可以穴位注射，如復(fù)方當歸注射液小劑量穴位注射，對各種急慢性勞損、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定療效。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、清熱類 具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細菌和抗病毒感染，用于耐西藥的細菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。 如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、補益類 具有補益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。 如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、活血類

9、 主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。 如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、抗腫瘤類 對腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。 如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、祛風(fēng)類 主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 如穿山龍注射液、當歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、祖師麻注射液等。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類,、

10、其他類 如治療皮膚病的補骨脂注射液等； 治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液； 治療痔瘡的消痔靈注射液。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀優(yōu)勢特點,藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。 適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則具有可靠地藥效。,中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀優(yōu)勢特點,適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效

11、的給藥途徑。 可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點，應(yīng)用中藥注射劑進行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。,中藥注射劑不良反應(yīng),與傳統(tǒng)劑型相比，中藥注射劑生物利用度高、起效快、作用強等特點在急重癥的治療中顯示了獨特的優(yōu)勢。隨著中藥注射劑的廣泛使用，其不良反應(yīng)及不良事件也頻頻發(fā)生，嚴重危害了廣大患者的身體健康和生命安全。,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點,1、多發(fā)性和普遍性 幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。 清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關(guān)。 注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。 2、臨床表現(xiàn)的多樣性 涉及多系統(tǒng)、多器官

12、-報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點,變態(tài)反應(yīng)多見： 2/3以上變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點。 3、不良反應(yīng)的不可預(yù)知性 由于中藥成分中過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)試驗減少，因而中藥注射劑的不良反應(yīng)尋在不可預(yù)知性。,中藥注射劑不良反應(yīng)的特點,4、批與批之間不良反應(yīng)的差異性 由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標準控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反應(yīng)的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有的中藥注射劑的不良反應(yīng)的報道就與生產(chǎn)的批

13、次有關(guān),中藥注射劑不良反應(yīng)示例,中藥注射劑不良反應(yīng)累及系統(tǒng)器官及臨床表現(xiàn),魚腥草注射液ADR,魚腥草具有清熱解毒、排毒消癰、利尿通淋作用 1978年首次批準肌肉注射液；1994年初次批準靜注劑型。 劑型變化：2ml/支10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶20ml/支； 發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個制劑品種,魚腥草注射液事件,1988年2006年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到魚腥草注射液等7個注射劑嚴重不良反應(yīng)258例。,上表數(shù)據(jù)檢索時間：1988年-2006年5月31日,典型案例,患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml，5%葡萄糖

14、250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細速、血壓測不到。心電圖提示竇性心動過速?？紤]為“過敏性休克”。 經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，周身溫暖。,中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析,中藥注射劑ADR,原材料成分,大分子雜質(zhì),輔料,給藥劑量和滴速,過敏體質(zhì),合并用藥,臨床合理用藥,皮膚試驗 謹慎用藥 審慎配伍 辨證用藥 注意劑量 注意療程 辨別溶媒 規(guī)范操作 輸液器具,皮膚試驗,皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反應(yīng)。 如青霉素有

15、很強的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應(yīng)減少。但影響皮試結(jié)果的因素很多。,皮膚試驗,謹慎用藥一般情況下，不首選注射劑,雙黃連,雙花,連翹,黃芩,雙黃連注射液,ADR,靜脈注射,無毒,審慎配伍,國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示： 合并使用抗菌藥物的高達82.79%； 合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25% 6種以下58% 6-10種32% 11-20種9% 20種以上1%,審慎配伍,TCMI合并用藥的ADR Adverse drug reaction of TCMI by usage of combination,審慎配伍,中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其他藥物混合靜滴，但兩組或

16、兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。 確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需要適當間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。,辨證用藥,證：是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽上亢證等等。中醫(yī)是辯證和辨病相結(jié)合。 中藥注射劑需要辯證嗎？,辨證用藥,中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辯證。臨床中，辯證失誤、用藥不當，甚或不經(jīng)辨證，隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。 熱證誤用溫?zé)崴幬铮讓?dǎo)致耗損陰津； 寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。,注意劑量,中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對劑量給予足夠重視，

17、臨床應(yīng)嚴格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。 中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進一步深入。,注意療程,說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。 中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病癥，風(fēng)險比口服用藥大。 因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應(yīng)。,辨別溶媒,常用溶媒的某些質(zhì)量標準： 微粒問題 中國藥典（2010年版）規(guī)定：標示量為100ml或100ml以上的靜脈注射液除別有規(guī)定外，每1ml中含10m及10m以上的微粒不得過12粒，含25m及以上的微粒不得過2粒；100ml以下的靜脈用注射液

18、，每個供試品容器中含10m及10m以上的微粒不得過3000粒，含25m及以上的微粒不得過300粒。 人每千克體重每小時最大可接受的內(nèi)毒素劑量：K=5EU/(kgh)。有的靜脈用注射劑，只規(guī)定作熱源或細菌內(nèi)毒素檢查。 pH值：中國藥典（2010年版）規(guī)定：氯化鈉注射液 4.57.0；葡萄糖注射液 3.26.5；葡萄糖氯化鈉注射液 3.55.5；滅菌注射用水 5.07.0.,辨別溶媒,溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體，藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。 參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、

19、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS） 復(fù)方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS),規(guī)范操作-配液、滴速,配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。 如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。,規(guī)范操作-配液、滴速,配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越會增加污染的機會。有些藥品對配藥時間有明確規(guī)定。 如燈盞花素注射液和清開靈注射液應(yīng)在稀釋后，4小時以內(nèi)使用。因此，應(yīng)

20、盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。,規(guī)范操作-配液、滴速,靜脈滴速過快（80-120滴/min)是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。 輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。,規(guī)范操作-配液、滴速,部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。 如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。 艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴以內(nèi)。,規(guī)范操作-配液、滴速,有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注

21、射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)。,規(guī)范操作-配液、滴速,一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾病患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。 建議中藥注射劑滴速要適當慢些，用藥前10min內(nèi)滴速控制在15-20滴/min并對患者進行密切觀察，10min后若無不良反應(yīng)情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min. 氣溫較低時，血管刺激明顯，要適當采取保暖措施。,輸液器具,輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高。 通過實驗檢測證實不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。 輸液時，可將空氣中的細菌和塵粒隨之帶入藥液造成污染。,輸液器具,輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是