麻醉恢復(fù)室(PACU)

1、麻醉恢復(fù)室（PACU） 常見并發(fā)癥的應(yīng)對策略及思考,鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科 錢斌,目 錄,麻醉恢復(fù)室（PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。 PACU概述； 入室標(biāo)準(zhǔn)； 常見并發(fā)癥； PACU的管理策略；,PACU的建立目的：對麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。,PACU成立的背景和發(fā)展史,1,2,3,4,1873年美國首先建立了麻醉恢復(fù)室 ；,1947年美國麻醉研究協(xié)會發(fā)出增加麻醉恢復(fù)室的倡議；,我國于50年代末期首次設(shè)立，但規(guī)模小，管理也不規(guī)范；,近年來麻醉后恢復(fù)期病人的安全管理越

2、來越被重視，我 國各大醫(yī)院相繼建立了PACU，規(guī)模逐漸擴(kuò)大，管理也越 來越規(guī)范。,重要性,意義,PACU的重要性及意義,現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生； 手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)，麻藥作用未消失生理，功能未恢復(fù)，易發(fā)生各種并發(fā)癥；加上患者家屬對手術(shù)認(rèn)識不足，對手術(shù)結(jié)果存在焦慮情緒，工作人員稍有不慎便會引發(fā)醫(yī)療糾紛，所以復(fù)蘇室的安全管理顯得尤為重要。,迅速發(fā)現(xiàn)和處理圍麻醉期病人的病情變化，大大減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。 安全有效地控制術(shù)后疼痛。 增加手術(shù)室的利用效率

3、。 緩解了ICU的床位緊張，減輕了病房護(hù)士的工作量。 減輕了病人家屬的恐慌心里和精神壓力。,PICU,術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。,術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥或手術(shù)需要。,椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。,全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。,4,2,3,1,PACU入室標(biāo)準(zhǔn),麻醉后恢復(fù)評分表（steward),在ASA 2008上,就麻醉后恢復(fù)室(PACU)中突發(fā)事件的處理進(jìn)行了專題講座: 有研究顯示,PACU患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%。并發(fā)癥中最常見的是嘔吐(9.8%),其他有低氧血癥(3.2%)、低血壓(2.7%)、高血壓(1.1%

4、)、心律失常(0.1%)、肺水腫(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并發(fā)癥中需要呼吸道支持者占6.9%,其中經(jīng)鼻支持者占47%,經(jīng)喉支持者占24%,需氣管內(nèi)插管長時間支持者占0.02%。,復(fù)蘇室常見突發(fā)事件,11448例中發(fā)生PACU并發(fā)癥984例(8.6%)，其中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥584例(5.1%):高血壓394例(3.44%)、低血壓76例 (0.66%)、心動過緩54例(0.47%)、心動過速32例(0.28%)、心律失常28例(0.24%)；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥286例(2.50%): 低氧血癥186例(1.62%)、舌后墜54例(0.47%)、喉痙攣32例(0.28%)、支氣管

5、痙攣14例(0.12%)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)后躁動48例(0.68%)、蘇醒延遲30例；其他：惡心嘔吐 26例(0.23%)、低溫寒戰(zhàn)10例(0.09%)。 -四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 1417例中發(fā)生心律失常2例，高血壓2例，低血壓1例，術(shù)后出血1例，低體溫3例，疼痛、躁動49例，惡心、嘔吐3例，寒戰(zhàn)2例，呼吸抑制5例，蘇醒延遲7例，肺水腫1例-四平市中心人民醫(yī)院,其他：疼痛、惡心嘔吐、寒顫等,PACU病人 常見問題,蘇醒延遲,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:上呼吸道梗阻、肺水腫、低氧血癥等；,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,脫管,血流動力學(xué)并發(fā)癥：心律失常、高血壓、低血壓、低血容量等；,PACU常見問題,脫管,病人因

6、素 醫(yī)護(hù)工因素,麻醉藥物的殘余作用,加上高齡、肝腎功能低下 的病人,其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下,導(dǎo) 致藥物在體內(nèi)蓄積。,麻醉中低氧:術(shù)中低血壓、吸入低氧、呼吸抑制、 呼吸道部分梗阻(SpO275%)及貧血(急性血紅 蛋白50g/L)時均可出現(xiàn)意識障礙。,其他：低血糖(2.8mmol/L)、糖尿病酮性昏迷、高滲性昏迷、嚴(yán)重水、電介質(zhì)紊亂、低溫、損傷意識的手術(shù)等 。,PACU并發(fā)癥-蘇醒延遲,原 因,處 理,尋找原因:檢查體溫、血糖、電介質(zhì)和血?dú)?針對原因進(jìn)行處理。 拮抗劑的應(yīng)用:分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。 以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等,病例

7、：男性，69歲，腦動脈瘤手術(shù)，術(shù)后二小時病人沒醒，送腦外科監(jiān)護(hù)室，查CT“右顳額部腦梗塞”。,疼痛； 膀胱膨脹； 液體過量； 低氧血癥； 顱內(nèi)壓升高 血管收縮藥應(yīng) 用不當(dāng)。,？； ？； ？； ？； ？ ？。,交感神經(jīng)興奮； 低氧血癥； 高二氧化碳血癥； 電解質(zhì)和酸堿代 謝失衡； 心肌缺血等。,PACU并發(fā)癥-血流動力學(xué)方面,1.止痛或自控鎮(zhèn)痛，靜脈(V)、肌肉(M)注射、局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯； 2.降壓藥的應(yīng)用： -受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、硝酸酯類等； 3.快速輸入晶體液、膠體液或全血；、受體激動藥的應(yīng)用；加Pamine 25mg/kg/min；腎上腺素0.021mg/kg/min等； 4.

8、 尋找心律失常原因進(jìn)行適當(dāng)治療。,心律失常的處理,竇速:尋找原因進(jìn)行適當(dāng)治療。 陣發(fā)性室上性心動過速:包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。 同步電復(fù)律 維拉帕米和艾司洛爾 西地蘭 竇緩 高位神經(jīng)阻滯,迷走神經(jīng)興奮、-受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等 。 可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素,無效時裝起搏器 室性心律失常 凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。 糾正誘發(fā)因素,如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。 先xylocaine 11.5mg/kg靜注,然后以14mg/min進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。,PACU并發(fā)癥-血流動力學(xué)方面,上呼吸道梗阻,全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫

9、引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。,低氧血癥,肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞、氣道、導(dǎo)管過深是引起右向左分流增加的主要原因； 術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用； 胃內(nèi)容物誤吸； 心輸出量降低； 疼痛及其它。,肺水腫,據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，也可能是肺毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。,原因,誘因,惡心嘔吐,PACU并發(fā)癥-惡心嘔吐,吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激； 靜脈鎮(zhèn)痛藥對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激，而阿片類藥物對大

10、腦極后區(qū)的阿片受體作用； 疼痛和內(nèi)臟牽拉反射； 體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激,低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等； 術(shù)后吸痰等物理刺激； 顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。 其它:包括患者因素(肥胖、有暈動病史)、手術(shù)種類(中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等)和椎管內(nèi)麻醉平面T5。,PACU并發(fā)癥-其他,一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓,顱內(nèi)壓,還可使氧耗及CO2 的產(chǎn)量增加23倍.這種代謝的增加對肺內(nèi)分流、心排出量固定,呼吸貯備降低的病人極其不利。 故有效防治圍術(shù)期寒顫的發(fā)生是麻醉處理的關(guān)鍵措施之一。,小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達(dá)最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)

11、。 應(yīng)用區(qū)域阻滯(肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯)避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥,尤其嚴(yán)重肺部感染病人。,吸入藥的使用 病人自身因素及手術(shù)種類 也可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷的癥狀之一。,疼痛,術(shù)后躁動,寒顫,患者及家屬因素,病人是麻醉風(fēng)險的承受者。病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性。 不論是全麻或局麻的術(shù)后患者，從麻醉中恢復(fù)過來，心理都承受著很大的壓力，主要生理功能尚未復(fù)原，機(jī)體各系統(tǒng)器官的功能短時間仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)中?；颊咝押笤陝?，易發(fā)生墜床、自行拔管及其他自我傷害行為。 整個過程患

12、者家屬都處于焦慮狀態(tài)，若溝通解釋不到位 ， 易引起家屬投訴?；挤阶晕冶Ｗo(hù)和維權(quán)意識日益增強(qiáng)，但由于缺乏疾病的相關(guān)知識，不能正確認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系，當(dāng)其對醫(yī)院的期望值達(dá)不到要求時，容易引起醫(yī)療和護(hù)理糾紛。,環(huán)境因素,復(fù)蘇室設(shè)置不合理：離手術(shù)間較遠(yuǎn)，麻醉單元不能滿足手術(shù)數(shù)量，以致術(shù)后患者監(jiān)護(hù)設(shè)備不夠用 ， 過度加快周轉(zhuǎn)率縮短了術(shù)后監(jiān)護(hù)時間，增加了術(shù)后風(fēng)險。 專業(yè)設(shè)備不完善：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等未及時保養(yǎng)維修，使用時性能不良等都是較為嚴(yán)重的安全隱患。手術(shù)車床未及時驗收，以致在轉(zhuǎn)送患者途中可能出現(xiàn)意外。,管理因素,安全教育薄弱，安全管理制度措施不健全， 業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)松懈，醫(yī)護(hù)人力資源配置不足。 缺少完善的工作制

13、度，監(jiān)管力度不足，醫(yī)療終末質(zhì)量管理不健全,PACU病人的轉(zhuǎn)運(yùn),將病人送離恢復(fù)室時,電告病房,以便病房作好接班準(zhǔn)備。 在所有病人的轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須有ECG、SpO2和NIBP監(jiān)測。 蘇醒室工作人員負(fù)責(zé)送病人返回病房。 到達(dá)病房,協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。 測量BP、SpO2并向病房醫(yī)生、護(hù)士交班有關(guān)病人當(dāng)時地生命體征,雙方及家屬共同確認(rèn)病人已安全清醒,生命體征平穩(wěn)后方可離開,如出現(xiàn)情況異常應(yīng)及時處理。,提高安全意識,病人安全是首位 手術(shù)有大小，麻醉無大小 麻痹是安全的大敵,規(guī)范麻醉工作環(huán)境,優(yōu)化PACU結(jié)構(gòu)：復(fù)蘇室的位置以及設(shè)施布局合理化 完善PACU的設(shè)備：機(jī)械設(shè)備和常規(guī)藥物準(zhǔn)備要統(tǒng)一化、規(guī)范化 合理調(diào)配PACU的人員：按照工作制度要求完善人員配備 、人員結(jié)構(gòu) 和人事體制,注重環(huán)節(jié)管理,制定完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)、程序化病人交接流程 在