惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥ppt課件

1、1,.,惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2010年12月24日,2,.,VTE: DVT+PTE,肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病 深靜脈血栓形成(DVT)中1/21/3發(fā)生肺栓塞 病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治，病死率可達(dá)2530%,肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙,DVT脫落是肺栓塞主要原因,3,.,VTE的危險(xiǎn)因素,遺傳性危險(xiǎn)因素 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,手術(shù) 創(chuàng)傷 惡性腫瘤 腦卒中 充血性心力衰竭 長(zhǎng)期臥床 妊娠/產(chǎn)褥期,高齡 肥胖 靜脈曲張 中心靜脈置管 口服避孕藥 既往VTE史長(zhǎng)途旅行 ,4,.,腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素分析

2、 患者的基礎(chǔ)情況： 高齡、肥胖、基礎(chǔ)疾病、是否臥床、既往VTE病史 惡性腫瘤的因素： 腫瘤類型 腫瘤分期 腫瘤部位 治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素 手術(shù) 化療或激素治療 中心靜脈置管,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,5,.,腫瘤患者VTE發(fā)生情況,一般人群DVT與PTE發(fā)生率：0.1%和0.05% 腫瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍 腫瘤部位 胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢 有研究報(bào)道了不同腫瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；顱內(nèi)腫瘤：9.5%；子宮癌：9%； 腎癌： 7.6% ；胃癌：7.4% 腫瘤類型：肺癌中：腺癌

3、可能高于鱗癌 腫瘤分期：晚期腫瘤VTE患病率增加,Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110,6,.,腫瘤患者VTE發(fā)生情況,腫瘤治療相關(guān)的VTE高危因素 化療：研究表明，接收化療的腫瘤患者與不化療相比，VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，OR（比值比）：2.0-6.2 手術(shù)：常見(jiàn)的VTE高危因素 中心靜脈置管 研究報(bào)道：有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率：0.3-27%,Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e40,腫瘤合并VTE對(duì)患者生存期的影響,years,Levitan, et al.

4、 Medicine (Baltimore) 1999;78:28591.,8,.,VTE的診斷,臨床實(shí)用的診斷策略：疑診、確診、求因 疑診 危險(xiǎn)因素的分析 癥狀： PTE的癥狀：可以無(wú)明顯癥狀，最常見(jiàn)的癥狀：呼吸困難（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、暈厥 DVT的癥狀：可以無(wú)癥狀，下肢腫痛 體征： PTE的體征：可以無(wú)任何陽(yáng)性體征，可表現(xiàn)為：心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率增加、發(fā)紺、P2增強(qiáng)等 DVT的體征： 可以無(wú)任何體征，雙側(cè)肢體不對(duì)稱腫脹有一定提示價(jià)值,9,.,VTE的診斷,疑診 血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2降低 D-二聚體：敏感性高，特異性差，500g/L (ELISA方法)對(duì)急性PTE具有

5、排除價(jià)值 心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價(jià)值，須動(dòng)態(tài)觀察 最常見(jiàn)表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變（尤其是V1-V3導(dǎo)聯(lián)常見(jiàn)） 其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等,10,.,VTE的診斷,急性PTE患者,11,.,VTE的診斷,胸片： 多數(shù)PTE患者存在異常表現(xiàn) 無(wú)特異性 需要仔細(xì)閱片 如：區(qū)域性肺血管紋理稀疏；胸腔積液等,VTE的診斷,同一患者的CTPA表現(xiàn),13,.,VTE的診斷,確診輔助檢查操作的規(guī)范化 超聲檢查： 血管加壓超聲： 心臟超聲檢查：右心形態(tài)、功能，肺動(dòng)脈 CTPA（或聯(lián)合CTV） V/Q掃描 血管造影（肺動(dòng)脈造影、肢體靜脈造影）,14,.,腫瘤相關(guān)VTE的

6、診斷問(wèn)題,與其他VTE的診斷方案相同。 需要注意： 腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素增加，提高意識(shí) 腫瘤與血栓的關(guān)系： 腫瘤可以導(dǎo)致血栓形成 血栓形成可能是腫瘤的前驅(qū)信號(hào) 特發(fā)性VTE患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增加2-3倍，以胰腺癌、大腸癌、前列腺癌和肺癌多見(jiàn),Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3,15,.,VTE的治療,抗凝治療 溶栓治療 手術(shù)治療 介入治療 對(duì)VTE（尤其是PTE）患者，診斷后，應(yīng)盡快進(jìn)行病情評(píng)估，以決定處理方案：,大面積肺栓塞 次大面積肺栓塞 非大面積肺栓塞,高危組 中危組 低危險(xiǎn)組,溶栓治療 溶栓或抗凝 抗凝治療

7、,16,.,VTE的治療,抗凝治療 VTE最基本的治療方法 藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林 方案的選擇： 對(duì)于確診的VTE患者，初始治療可應(yīng)用皮下注射LMWH、靜脈輸入U(xiǎn)FH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺達(dá)肝癸鈉，至少5天； 對(duì)于確診的VTE患者，推薦在應(yīng)用肝素或低分子肝素的24h內(nèi)應(yīng)用華法林，監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)連續(xù)兩天INR達(dá)2.0-3.0時(shí)，可停用肝素類抗凝藥； 對(duì)于臨床高度疑似VTE的患者，只要無(wú)抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 治療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險(xiǎn)的評(píng)估，個(gè)體化，3個(gè)月-終生,17,.,VTE的治療,溶栓治療 適應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某

8、些急性次大面積肺栓塞患者 國(guó)內(nèi)常用藥物：尿激酶、rt-PA 溶栓治療的用藥方案： ACCP和ESC推薦的溶栓治療方案： 尿激酶300萬(wàn)U/2h rt-PA100mg/2h 關(guān)于溶栓治療時(shí)間：研究表明，2h較12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血發(fā)生率更低 關(guān)于藥物劑量：源于對(duì)急性冠脈綜合征的溶栓治療方案，缺少研究,ACCP和ESC指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為100mg 基于臨床，提出50mg溶栓方案假說(shuō) 進(jìn)行全國(guó)臨床多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證 有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小 明確50mg溶栓方案為臨床適用方案,國(guó)內(nèi)研究：提出50 mg

9、rt-PA溶栓新方案,CHEST reviewers major comments: “This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項(xiàng)研究出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上 一個(gè)實(shí)用與重要的假說(shuō)?！?“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對(duì)中國(guó)，而且對(duì)世界 具有普遍適用性

10、,并會(huì)就此改變臨床治 療實(shí)踐?！?該研究對(duì)于肺栓塞治療具有重要的實(shí)際意義,20,.,VTE的治療,國(guó)內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研究 研究方案： UK12h組：4400U/kg尿激酶靜脈注射10分鐘， 繼以2200U/(kgh)持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)； UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 結(jié)果：UK12h與UK2h方案療效相仿 二者均可作為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案,21,.,腫瘤相關(guān)VTE的治療,腫瘤合并VTE患者的特點(diǎn) 腫瘤患者VTE復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯增加 某些腫瘤患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 抗栓治療方案的適當(dāng)調(diào)整 抗凝治療： 初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者相同 長(zhǎng)期抗凝治療療程：對(duì)合并

11、惡性腫瘤的VTE患者，由于VTE復(fù)發(fā)的幾率明顯增加，推薦長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝治療（除非腫瘤已被切除），推薦在最初36月應(yīng)用LMWH治療 溶栓治療：腫瘤并非溶栓治療的禁忌證,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,22,.,腫瘤相關(guān)VTE的治療,顱內(nèi)腫瘤合并VTE的治療問(wèn)題 幾項(xiàng)小樣本研究顯示： 顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并VTE患者，經(jīng)抗凝治療，VTE復(fù)發(fā)率0-12%，顱內(nèi)出血發(fā)生率0-7% 仔細(xì)權(quán)衡抗栓治療與出血的利弊,Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:140912. Mandala M,

12、et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,23,.,腫瘤相關(guān)VTE的治療,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療 抗凝治療：同其他VTE 溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)滴注溶栓藥物 有隨機(jī)對(duì)照研究顯示：應(yīng)用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心靜脈導(dǎo)管再通，應(yīng)用尿激酶1萬(wàn)U者，59%（13/22）的患者再通 拔出導(dǎo)管： 合并血栓后，是否需要立即拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭(zhēng)議； 立即拔出導(dǎo)管，是否引起血栓脫落？ 合并導(dǎo)管相關(guān)感染者，須立即拔出中心靜脈導(dǎo)管,Mandala M, et al. Crit Rev Oncol H

13、ematol.2006;59:194204.,24,.,VTE的預(yù)防,VTE的預(yù)防 VTE是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的、具有潛在危險(xiǎn)性的、可預(yù)防的疾病 研究證實(shí)：對(duì)VTE高?；颊卟扇∫患?jí)預(yù)防措施可減少DVT、PE以及致死性PE的發(fā)生率，且并未增加出血風(fēng)險(xiǎn) 哪些人群需要預(yù)防VTE？ 常見(jiàn)的需要采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨折患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護(hù)治療患者等 預(yù)防性治療的方法 抗凝藥物 機(jī)械性預(yù)防措施,25,.,腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防,手術(shù)治療的腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加 研究顯示，同一部位手術(shù)治療的患者，腫瘤較非腫瘤患者肺血栓栓塞癥（PTE）患病率增加3倍 預(yù)防性治療的方案 對(duì)于行腫瘤切除手術(shù)的患者，推薦常規(guī)給予預(yù)防性抗凝治療，推薦LMWH應(yīng)用至術(shù)后1月左右； 對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤手術(shù)患者，小樣本研究顯示，應(yīng)用LMWH預(yù)防VTE安全有效。,ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099103. Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002;346:97580.