2018年4月護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,主講人：方云 時(shí)間：2018年4月,目 錄,病情簡(jiǎn)介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,9床 馬秀俠 女 50歲 目前診斷： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道術(shù)后 膽道感染 簡(jiǎn)要病情： 患者因“PTCA術(shù)后1月復(fù)查”于4月2號(hào)收住我科，入院后反復(fù)發(fā)熱和間歇性腹痛，4.7-4.12患者間斷高熱，體溫波動(dòng)在38.2-39.6，遵醫(yī)囑予抗感染、藥物和物理降溫處理后，體溫峰值有所下降，近三日體溫波動(dòng)在37.4-38。上腹部疼痛經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)，近二日疼痛評(píng)分在4分以下。 患者

2、現(xiàn)神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周?chē)つw完好，無(wú)發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見(jiàn)褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石， ADL評(píng)分25分。壓瘡評(píng)分15分，DVT評(píng)分11分，跌倒墜床評(píng)分35分，,病情簡(jiǎn)介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者現(xiàn)神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周?chē)つw完好，無(wú)發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見(jiàn)褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石， ADL評(píng)分85分，壓瘡評(píng)分21分，跌倒墜床評(píng)分35分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分2分，管道滑脫評(píng)

3、分1分。,健康評(píng)估,1,問(wèn)診,2,體格檢查,3,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,影像學(xué)檢查,基本資料：馬秀俠 女 50歲 文盲 農(nóng)民,現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹伴間歇性發(fā)熱，持續(xù)3月，我院就診診斷為“肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎”，于2018.02.28行“PTCD穿刺引流術(shù)”，術(shù)后癥狀明顯緩解，予辦理出院?，F(xiàn)為拔除引流管來(lái)我院門(mén)診復(fù)查，以“PTCD術(shù)后、膽道感染”收住我科。,既往史：30年前因膽囊結(jié)石行“膽囊切除術(shù)”。20年前因膽管結(jié)石行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”，10年前因膽道術(shù)后反復(fù)腹痛再次行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”,健康評(píng)估-問(wèn)診,入院時(shí)生命體征：T :36.5 P :78 R :19 BP :97/65,入院時(shí)

4、體格檢查：腹部平軟，右上腹輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，上腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，上腹部可見(jiàn)二根PTCD管，引流通暢，引流袋內(nèi)可見(jiàn)褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphys征（一），腸鳴音4次/分，無(wú)移動(dòng)性濁音，四肢活動(dòng)自如。,現(xiàn)在的生命體征及體格檢查： T :38 P :82 R :19 BP :104/68；腹部平軟，有壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，PTCD管引流通暢，引流袋內(nèi)可見(jiàn)褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphys征（一），腸鳴音4次/分，無(wú)移動(dòng)性濁音，四肢活動(dòng)自如。,健康評(píng)估-體格檢查,健康評(píng)估-護(hù)理評(píng)分,健康評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查,健康評(píng)

5、估-影像學(xué)檢查,健康評(píng)估-影像學(xué)檢查,抗感染，,甲硝唑，,治療,用藥,治療原則及用藥,Part,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,8,潛在并發(fā)癥：感染性休克、出血、 膽瘺或腸瘺,與患者抵抗力低，營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān),缺乏疾病的術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識(shí),監(jiān)測(cè)體溫的變化,加強(qiáng)基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持床單位清潔,遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀(guān)察藥物療效,疼痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用，并觀(guān)察用藥后的效果,注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)告知,更換引流管時(shí)及換藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,告知病人預(yù)防感染的重要性，注意保暖,1、感染性休克 (1)密切觀(guān)察病情：監(jiān)測(cè)生命體征、

6、尿量及精神意識(shí)等病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理。 (2)保持呼吸道通暢：保證重要臟器和組織供氧，保證各項(xiàng)搶救措施及時(shí)進(jìn)行。 (2)維持有效引流：標(biāo)明各管道名稱(chēng)部位，妥善固定，防止扭曲、受壓、堵塞，定期更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。,2、出血 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察嘔吐物、排泄物、引流液顏色，若為血性及胃腸內(nèi)容物并伴休克癥狀，立即通知醫(yī)生，予以止血抗感染，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 3、膽瘺或腸瘺 (1)加強(qiáng)觀(guān)察記引流液顏色、性狀：無(wú)色透明或膽汁樣引流液-膽瘺；腹膜刺激征、糞水樣引流液-腸瘺。 (2)保持引流通暢及引流管周?chē)つw干燥清潔后涂以氧化鋅，防止胰液對(duì)皮膚浸潤(rùn)肌腐蝕，配合抗炎同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,B,并發(fā)

7、癥的觀(guān)察及護(hù)理措施：,C,評(píng)價(jià)：患者住院期間暫未發(fā)生并發(fā)癥。,健康教育,1,保證充足的睡眠和適量的運(yùn)動(dòng)，做到勞逸結(jié)合以提高身體的抵抗力和保持樂(lè)觀(guān)積極的精神狀態(tài),2,出院后1個(gè)月進(jìn)行肝、腎功能的復(fù)查，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。,3,患者出院后需注意飲食的合理搭配，多食用營(yíng)養(yǎng)豐富，高蛋白、易消化的食物，做到少量多餐。不吃霉變食物，忌煙酒、辛辣刺激食物,相關(guān)知識(shí)-膽道系統(tǒng)解剖,結(jié)石位置圖解,肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因,肝外膽管結(jié)石,與膽道感染、膽道 寄生蟲(chóng)、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。,與膽汁瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)。,膽道結(jié)石臨床表現(xiàn),發(fā)熱：提示合

8、并膽道感染。,黃疸：如果膽石位于膽總管開(kāi)口或膽總管開(kāi)口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。,消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽(yáng)性。,不同部位的膽結(jié)石鑒別,并發(fā)癥,輔助檢查,【2】急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，2015，43（1）,輔助檢查,解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 取凈結(jié)石 保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),膽道結(jié)石治療原則,ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)） OC+CBDE（開(kāi)腹膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)） 膽腸吻合術(shù)

9、 也稱(chēng)膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),膽道結(jié)石常用手術(shù)方式,PTCD術(shù)相關(guān)知識(shí),PTCD術(shù),percutaneous transhepatic cholangial drainage，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 是在X線(xiàn)或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過(guò)造影管行膽道引流。,適應(yīng)證 臨床意義 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的觀(guān)察,適應(yīng)證,1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。 2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。 3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期

10、手術(shù)。 4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。 5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。,禁忌癥,對(duì)碘過(guò)敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。 肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者 超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽(yáng)性，疑為肝包蟲(chóng)病者,PTCD術(shù)臨床意義,可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。 通過(guò)留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進(jìn)行溶石治療，亦可進(jìn)行化療、放療、進(jìn)行細(xì)胞

11、學(xué)檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石 可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進(jìn)行多次造影,術(shù)前準(zhǔn)備,1.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血膽紅素、凝血功能 2.術(shù)前禁食8-12小時(shí)。術(shù)前肌注阿托品0.5mg安定10mg。測(cè)定血壓、心率 3.應(yīng)詳細(xì)了解患者病情結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進(jìn)針徑路 4.心理護(hù)理耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前簽知情同意書(shū) 5.術(shù)前掌握病人的情況針對(duì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施。例如肝功能差有否出血傾向配合醫(yī)生使用止血藥做好護(hù)肝處理嚴(yán)重黃疸病人術(shù)前三天注射維生素K術(shù)前兩天靜脈滴注膽道排泄性抗生素。感染

12、嚴(yán)重者應(yīng)用抗生素囑病人注意休息,術(shù)后護(hù)理,一、一般護(hù)理 二、引流管護(hù)理 三、飲食護(hù)理,術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理,術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6 h監(jiān)測(cè)生命體征6 h 密切觀(guān)察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥 ，如有異常及時(shí) 通知醫(yī)生 若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對(duì)癥治療,術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理,1、保持引流管管通暢避免扭曲、折疊、受壓和滑脫定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏 2、妥善固定引流管膽道引流管應(yīng)用縫線(xiàn)或彈力膠布將其妥善固定于腹壁，做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，避免脫管 3、防止逆行性感

13、染盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線(xiàn)，坐位、站立或行走時(shí)不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流而引起感染,術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理,4、每周更換抗反流引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 5、引流管口周?chē)つw覆蓋無(wú)菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時(shí)換，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染 6、觀(guān)察引流情況定期觀(guān)察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)（正常成人每日分泌膽汁量約為8001 200 mL呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定的粘性。若膽汁量突然減少甚至無(wú)膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出應(yīng)時(shí)查找原因和處理,若管道阻塞或脫出,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,并

14、配合醫(yī)生及時(shí)處理。若引流量每日超過(guò)1 200 mL應(yīng)密切觀(guān)察電解質(zhì)情況防止電解質(zhì)紊亂并且嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量）,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出少許的血性液體是正常情況若引出大量的血性液體說(shuō)明可能出現(xiàn)了出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血對(duì)癥治療并密切觀(guān)察病人的生命體征和腹部癥狀和體征的變化,術(shù)后護(hù)理飲食護(hù)理,因膽汁外引流后，患者對(duì)脂肪的消化能力明顯的減低。應(yīng)指導(dǎo)患者低脂飲食，告知飲食治療的重要性及目的性，提高患者的依從性。在早期，應(yīng)遵循少量多餐的原則，飲 食 以清淡易消化的低脂流質(zhì)為主。第1天先進(jìn)食米湯、菜汁等進(jìn)食后密切觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心等不適；如無(wú)不適，第2天起可進(jìn)食魚(yú)湯、肉湯、稀飯、新鮮

15、果汁等，告知家屬及患者食物中少放油，觀(guān)察2-3 d，若患者仍無(wú)腹脹、腹痛等不適，可逐步到低脂軟食；3周以后，再逐漸恢復(fù)到每日三餐的正常飲食習(xí)慣低脂普食。多進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免高脂飲食，以免引起消化不良，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過(guò)量的膽鹽瘀積,并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理,1、膽道出血膽道出血發(fā)生率約為6.8%。膽道出血的主要原因是穿刺時(shí)損傷肝內(nèi)血管，肝臟在穿刺點(diǎn)處裂傷所致；另外長(zhǎng)期膽道阻塞的病人，肝功能受損導(dǎo)致血功能障礙。術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察生命體征及腹部體征的變化觀(guān)察穿刺口有無(wú)滲血及引流液的顏色 2、膽道感染其發(fā)生率約10%。原因有：膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)；另外引流后，腸內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)逆行膽道致膽道感染,并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理,3、長(zhǎng)期梗阻性黃疸病人，其機(jī)體免疫力較弱，肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能及T細(xì)胞淋巴功能受到抑制，容易導(dǎo)致感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢 4、膽汁性腹膜炎常見(jiàn)于引流管脫落或穿刺置管失敗、反復(fù)穿刺