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文檔簡介
1、.,1,惡性腫瘤的綜合治療,.,2,腫瘤治療歷史的回顧,.,3,腫瘤外科治療原則的確立,.,4,1894年Halsted發(fā)明乳腺癌根治手術,使乳腺癌手術復發(fā)率由58%85%降至6%,形成外科治療惡性腫瘤的原則。,.,5,Halsted原則: 在手術治療惡性腫瘤時,要廣泛整塊切除腫瘤,包括周圍軟組織、筋膜及肌肉,同時完整切除區(qū)域性淋巴結。,.,6,應用這一原則,在20世紀上半期發(fā)展了各部位腫瘤的切除術,1905年 Wertheim宮頸癌根治術 1906年 Grile 頸淋巴結根治性切除術 1908年 Miles 直腸癌腹會陰聯合根治術 1933年 Graham 支氣管肺癌全肺切除術 1935年
2、Whipple 胰腺癌根治術,.,7,根治術的結果,提高了惡性腫瘤的生存率 產生了錯覺,腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術 強調根治,忽視器官功能 60年代出現超根治術,創(chuàng)傷很大,但 沒有提高生存率,.,8,單一手術不能解決問題 綜合治療興起,.,9,放射治療的發(fā)展,.,10,1895年 Roentgen 發(fā)現X線,1896年 Becquerel 發(fā)現放射性,1898年 Curios 發(fā)現鐳,1920年 200千伏X線治療機問世 開始深部X線治療,.,11,20世紀40年代前 放療設備簡陋,性能低下,對放射線作用機理缺乏認識,使放療效果未能充分顯示。,.,12,20世紀50年代后,接觸治療機
3、深部X線治療機 60Co遠距離治療機 各類加速器 后裝近距離治療 適用于任何部位的各種腫瘤,.,13,近年來放療的新發(fā)展 計算機模擬的三維適形放療 使放射線高劑量區(qū)在體內的分 布與所需治療的病灶區(qū)(靶區(qū))完 全一致。,.,14,放射生物的研究對放射線的作用機制有了深入認識,改變放射治療模式 放射增敏劑的應用 減少放療對正常組織的損傷,.,15,放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一,所有腫瘤患者的70%左右需放療。,.,16,放療的局限性,放射敏感性和腫瘤細胞負荷成反比 腫瘤病灶內如果血供差,腫瘤細胞乏氧,對放療敏感性差,.,17,內 科 腫 瘤 學,.,18,腫瘤內科的歷史:,1946年 Gi
4、lman 和Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端 1957年 Arnold 合成環(huán)磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效,腫瘤化療受到重視 70年代 順鉑和阿霉素進入臨床 腫瘤內科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤和兒童白血 病已取得根治性效果 腫瘤內科追求的目標由姑息到根治,.,19,進入90年代以后腫瘤內科的新進展, 作用機制新穎的幾種新藥進入臨床 紫杉類:抑制微管蛋白的解聚 喜樹堿類:拓撲異構酶抑制劑 高劑量化療和自體造血干細胞移植在實體瘤治療中的應用 多藥耐藥基因的發(fā)現、生物和基因治療的臨床應用 對腫瘤宿主的認識逐漸深入:腫瘤細胞免疫和抑癌基因,.
5、,20,支持治療加強,造血刺激因子 5-HT3受體拮抗劑,.,21,腫瘤內科治療的發(fā)展(一),.,22,腫瘤內科治療的發(fā)展(二),.,23,腫瘤內科治療的發(fā)展(三),.,24,腫瘤內科治療的水平,1.可根治的腫瘤(治愈率30%) 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細胞腫瘤 腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大細胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經母細胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤 胃腸道癌 2.少數病人可能根治的腫瘤(治愈率30%) 4.配合手術/放療可提高治愈率 急性粒細胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病 大腸癌 骨
6、肉瘤 骨肉瘤 小細胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小細胞肺癌 肝癌(動脈化療) 視網膜母細胞瘤 神經母細胞瘤,.,25,腫瘤化療的療效分級 較好: 有效率 50% 一般: 有效率 20%50% 較差: 有效率 20%,.,26,.,27,.,28,.,29,化療的適應證 1.造血系統(tǒng)惡性疾病 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等 2.化療效果交好的實體瘤 皮膚癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎 睪丸腫瘤、小細胞肺癌等 3.實體瘤手術切除或局部放療后的鞏固治療 4.局部晚期的卵巢癌、非小細胞肺癌、頭頸部癌和乳腺癌,可先 化療,以后爭取手術。介入治療可使肝癌、腎癌易于切除提高 治愈機會。 5.實體瘤
7、已有廣泛播散或遠處轉移,不適于手術切除或放療者。 6.實體瘤手術或放療后復發(fā)或播散者、 7.癌性積液,通過腔內注射化療藥物,常使積液控制或消失。 8.腫瘤所致上腔靜脈、呼吸道、脊髓壓迫或腦轉移致顱內壓增高, 常先用化療以減小體積,減輕癥狀,然后進行手術或放療。,.,30,抗腫瘤藥物的作用機制和分類,.,31,目前常用的抗腫瘤藥60多種 傳統(tǒng)分類:烷化劑、抗代謝藥物、抗生素、植物藥、 激素、雜類 新 分 類:干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質合成的藥物 直接與DNA結合,影響其結構和功能的藥物 改變機體激素平衡,從而抑制腫瘤的藥物,.,32,一、干擾核酸合成的藥物 在不同環(huán)節(jié)阻止DNA的合成,抑制細
8、胞分裂增殖,屬于抗代謝物 1. 二氫葉酸還原酶抑制劑(抗葉酸制劑):甲氨喋呤(MTX)等 2. 胸苷酸合成酶抑制劑:5-氟脲嘧啶(5-Fu),呋喃氟脲嘧啶 (FT-207)、優(yōu)福啶(UFT)等 3. 嘌呤核苷酸互變抑制劑(抗嘌呤制劑):巰嘌呤(6-MP)、 6-硫嘌呤(6-TG) 4. 核苷酸還原酶抑制劑:羥基脲(HU) 5. DNA多聚酶抑制劑:阿糖胞苷(Ara-C)等,.,33,二、干擾蛋白質合成的藥物 1. 影響微管蛋白裝配、干擾有絲分裂中紡錘體 形成,使細胞停止于分裂中期:VCR、VLB、 VP-16、秋水仙堿和紫杉類 2. 干擾核蛋白體功能阻止蛋白質合成:三尖杉 酯堿 3. 影響氨基
9、酸供應阻止蛋白質合成:L-門冬酰 胺酶,.,34,三、直接與DNA結合,影響其結構和功能的藥物 1. 烷化劑:氮芥(HN2)、環(huán)磷酰胺(CTX)、 噻替哌 2. 破壞DNA的金屬化合物:順鉑(CDDP) 3. DNA嵌入劑:多為抗生素,如柔紅霉素、阿霉素、 表阿霉素、米托蒽醌、放線菌素D 4. 破壞DNA的抗生素:絲裂霉素(MMC)、 博萊霉素(BLM) 5. 拓撲異構酶抑制劑:喜樹堿類,.,35,四、改變機體激素平衡從而抑制腫瘤的藥物 1. 通過激素治療和內分泌腺的切除,使腫瘤縮?。?乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌、 甲狀腺癌和部分卵巢癌 2. 通過競爭腫瘤表面的受體而干擾激素對腫瘤的刺激 三
10、苯氧胺 雌激素受體乳腺癌 抗雄激素藥物 雄激素受體前列腺癌 腎上腺皮質激素影響脂肪代謝淋巴細胞溶解 急性淋巴細胞白血病及淋巴瘤,.,36,腫瘤內科的幾個重要概念,.,37,細胞增殖動力學 增殖周期 1、 合成前期(G1) 2、DNA合成期(S):對干擾核酸合成的藥物敏感 3、合成后期(G2): 4、有絲分裂(M):對長春新堿、秋水仙堿類、 鬼臼堿類敏感 所有作用于DNA的藥物對整個周期中的細胞均有殺傷作用,.,38,抗腫瘤藥物的分類 細胞周期特異性藥物(CCSC) 只作用于細胞周期某一時期的藥物 細胞周期非特異性藥物(CCNSC) 作用于細胞周期所有時相的藥物,.,39,.,40,.,41,C
11、CNSC 和CCSC 的區(qū)別,.,42,腫瘤細胞數量的概念 化療的效果與腫瘤細胞的數量成正比 一定劑量的有效藥物殺傷一定比例的腫瘤細胞 腫瘤細胞數量低時盡早開始化療 手術、放療減瘤后可為化療創(chuàng)造條件 化療后配合應用0級動力學(一定劑量殺滅一 定數量)的免疫治療提高療效,.,43,腫瘤病人開始治療時細胞數量約101012; 使細胞數量減少23個數量級,即達完全緩解。 完全緩解時殘存的腫瘤細胞仍可達10810; 這些亞臨床腫瘤是復發(fā)、轉移的根源。 誘導階段完全緩解,只是取得根治的第一步。 強化治療可能使殘存細胞降低到106以下,機 體免疫可能消滅的數量; 正在尋找能促進、加強免疫的方法,使更多病人
12、得到根治。,.,44,.,45,根治的概念 白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式 誘導緩解強化治療鞏固治療 正被逐漸用于實體瘤,如小細胞肺癌 強化治療 可用放療/手術 序貫化療更合理 清除殘存腫瘤細胞 睪丸腫瘤或小細胞肺癌化療后再手術清除耐藥細胞,.,46,聯合化療方案組成的原則,兩種以上作用機制不同的藥物組成 周期非特異性藥物和作用于不同時相的周期特異性藥物配合 各藥的毒性不相重復 一般34個藥物最好,.,47,劑量強度(Dose Intensity, DI) 某些腫瘤的療效與單位時間內的化療量效關系,以每周每平方米體表面積的給藥劑量計算(mgm2w1),而不計較給藥途徑。相對劑量強度是實際給藥
13、的DI與標準DI之比。,.,48,劑量強度的應用 DI的基礎:劑量效應曲線為線性關系 劑量越高,療效越大 必須是對藥物敏感的腫瘤:淋巴瘤、睪丸腫瘤、 乳腺癌、小細胞肺癌 是高劑量化療的基礎 不敏感腫瘤DI與療效無線性關系,提高劑量無益: 大腸癌、非小細胞肺癌、黑色素瘤、 軟組織肉瘤,.,49,給藥途徑和方法(一) 1. 給藥途徑:提高局部藥物濃度、生物利用度和療效 2. 給藥方法:CCNSC 靜脈和動脈內一次推注 CCSC 緩慢滴注、肌注或口服 3. 間斷和序貫:間斷大劑量給藥最大限度殺傷腫瘤細胞, 機體正常組織得到充分恢復 小劑量每日一次或隔日給藥的方法已被拋棄, 但對CCSC治療白血病小劑
14、量給藥好 序貫應用合理,CCNSC可使G0期進入增殖期, 再用CCSC,.,50,給藥途徑和方法(二) 4. 治療周期長短的設計 至少應包括幾個細胞增殖周期 增殖周期時間短的腫瘤和一些增殖腫瘤相對較短 的腫瘤,在68周內給藥34次比較合理在一個 增殖周期內給藥23次療效明顯 5. 治療的時限 實體瘤的治療模式:誘導緩慢清除殘存鞏固 治療,不做維持治療,.,51,藥物合用 有些抗腫瘤藥物的效果受其它類藥物的影響 CTX:之前給予苯巴比妥 降低療效 之前給予氫化可的松 提高療效 Herceptin 與ADM 合用:提高乳腺癌療效, 加重心臟毒性,.,52,給藥個體化 病人的機體狀況不同及腫瘤的不均
15、一性,個別對待成為臨床治療的基本原則之一。,.,53,耐 藥,天然性耐藥 獲得性耐藥 多藥耐藥,.,54,克服耐藥的方法 1.抑制p-gp泵出作用的藥物:異搏定、利血平、酚噻嗪 2.TNF、免疫毒素、抗p-gp抗體等 3.交替應用互不交叉耐藥的化療方案 4.最大限度消除巨大腫塊,降低負荷是腫瘤治療的原則 5.新作用機制的藥物,.,55,克服耐藥的方法 與生物反應調節(jié)劑并用或序貫應用 與單克隆抗體治療聯合應用: 美羅華、 Herceptin,.,56,.,57,.,58,化療時的注意事項 1.治療前明確病理或細胞學診斷, 一般不做診斷性化療或安慰性化療 2.主要臟器功能正常 3.化療前要有詳細的
16、治療計劃 4.長期隨訪 5. 療中觀察毒副反應,及時調整劑量或停藥,.,59,化療的護理 1. 防止組織壞死和栓塞性靜脈炎 2. 減輕胃腸道反應 3. 預防感染、出血 4. 注意粘膜、皮膚反應 5. 防止腎損傷,.,60,腫瘤綜合治療的原則和實踐,.,61,腫瘤綜合治療的定義 根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向,有計劃地、合理地應用現有的治療手段,以期最大限度地提高治愈率,改善病人的生活質量。,.,62,.,63,腫瘤內科在綜合治療中的地位 1、術后應用消滅可能的微小轉移,提高外科治愈率。 輔助化療(adjuvant chemotherapy) 2、術前化療可降低腫
17、瘤負荷和及早控制遠處轉移。 新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy) 3、不能手術或不宜手術的病人,在化療后變?yōu)榭梢允中g。 對于不能完全切除的病人,對殘余腫瘤進行化療或 放療 4、不宜外科治療如多發(fā)或廣泛播散的病人,以內科治療 為主。,.,64,臨床腫瘤醫(yī)生的責任 如何掌握和安排各種有效的治療手段,提高療效,治愈更多的病人。 “合理、有計劃地”就是要事先多商量,充分估計病人最大危險是局部復發(fā)還是遠處轉移,最大限度地做到合理安排。,.,65,.,66,.,67,.,68,外科治療的局限性 1. 某些局限性腫瘤,單一手術即可治愈 2. 很多病人單靠手術不能防止復發(fā)和轉移 3
18、. 有些腫瘤即使使用了超根治,也不可能 取得根治性效果 4. 如果手術合并化療/放療,即使姑息性 手術,也能使很多病人取得較好效果。,.,69,放療的局限性 放療已能根治很多腫瘤 配合其它療法可以提高療效,.,70,化療的局限性 在多數腫瘤仍是姑息性治療, 某些腫瘤已可根治 對腫瘤細胞的選擇性抑制作用 不強 全身毒性較大,.,71,中醫(yī)的位置 調整機體抗病能力,減輕其它 治療的副作用 對腫瘤的局部控制作用較差,.,72,綜合治療的原則 一、明確目的 安排的順序符合腫瘤細胞生物學規(guī)律 1. 病人的機體狀況,特別是免疫和骨髓功能 2. 局部與播散哪一個是主要威脅或首先需要 解決的問題 3. 治療給病
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