動(dòng)靜脈瘺的病例討論記錄#一類特選

1、病 例 討 論 記 錄時(shí)間： 地點(diǎn)： 床號(hào)： 姓名： 年齡：66歲 住院號(hào)： 診斷：1.肺部感染伴咯血 2.慢性腎功能衰竭尿毒癥期（維持性血透狀態(tài)）3.ANCA相關(guān)性血管炎 血管炎性腎小球腎炎 4.高血壓病 5.下腔靜脈濾器植入術(shù)后 6.腎性貧血 主持人： 記錄人： 病例介紹：患者*，女性，66歲，初中文化，農(nóng)民，已婚，育有二子，均體健。因“咯血20小時(shí)”于*下午急診入院?；颊?0小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咯血，色鮮，量不多，急至本院急診，經(jīng)止血抗炎治療，胸部CT提示兩肺炎，為求進(jìn)一步診治今收住入院。7個(gè)月前在浙一醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢病理報(bào)告“增生硬化性腎小球腎炎”，診斷“ANCA相關(guān)性血管炎，血管

2、炎性腎小球腎炎，慢性腎功能衰竭尿毒癥期，腎性貧血，高血壓病”，予維持性血液透析，每周3次。入院查體：T37.4，P88次/分，R22次/分，Bp140/73mmHg，神志清，精神稍軟，咳嗽少，無(wú)咳痰、咯血情況。面色晦暗，輕度貧血貌，眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音稍粗，右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，局部血管雜音響亮。胸部CT ：兩肺炎癥，建議復(fù)查。入院后予一級(jí)護(hù)理，尿毒癥飲食，控制性吸氧1升/分，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，抗感染、祛痰、止血、降血壓、維持性血液透析等對(duì)癥支持治療。8-28尿常規(guī)：白細(xì)胞26.10/l，紅細(xì)胞549.00/l，尿蛋白+，隱血3+；血凝系列：凝血酶原時(shí)間32.9秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

3、值PT2.600，部分凝血活酶時(shí)間47.60秒；超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定+生化：肌酐364mol/L，白蛋白31g/L，超敏C反應(yīng)蛋白6mg/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)3.2*1012/L，血紅蛋白92g/L；右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處敷料包扎，清潔干燥，可觸及震顫，局部血管雜音響亮。無(wú)鼻出血、牙齦出血、皮下出血、血尿、黑便情況。9-4血凝：凝血酶原時(shí)間15.4秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值PT1.280。全身出現(xiàn)散在瘀斑。9-8血常規(guī)：血紅蛋白88g/L；電腎功能+肝功能：肌酐510mol/L，白蛋白33g/L，C反應(yīng)蛋白120.0mg/L；NT-proBNP1943ng/L；血凝：凝血酶原時(shí)間22.8秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值P

4、T1.850，部分凝血活酶時(shí)間50.60秒。全身散在瘀斑，右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處敷料包扎，清潔干燥，可觸及震顫，局部血管雜音響亮，每周定期血透。醫(yī)囑予記錄24小時(shí)尿量。醫(yī)囑予0.9%氯化鈉針10ml+地塞米松針10mg、0.9%氯化鈉針10ml+托拉塞米針10mg靜脈注射。9-13血凝系列：凝血酶原時(shí)間38.0秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值PT2.970，部分凝血活酶時(shí)間47.40秒；醫(yī)囑予調(diào)整自備華法令劑量，患者感惡心，無(wú)嘔吐情況，予胃復(fù)安針10mg肌肉注射，0.9%氯化鈉針100ml+冸托拉唑針40mg靜脈滴注，胃達(dá)喜1.0g嚼服對(duì)癥治療。9-19無(wú)咯血情況，予出院。討論內(nèi)容：*：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管是長(zhǎng)期透析必

5、要的永久性的血管通路，是血流量與良好的透析質(zhì)量的保證。精心護(hù)理好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)其使用壽命，就等于延長(zhǎng)了患者的壽命。首先我們來(lái)討論一下動(dòng)靜脈內(nèi)漏管的相關(guān)護(hù)理。*：密切觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺暢通及全身情況。血管雜音和內(nèi)瘺靜脈端是內(nèi)樓暢通的標(biāo)志，及早對(duì)包扎過(guò)緊和栓塞的發(fā)現(xiàn)及處理是內(nèi)瘺成功使用的關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處有無(wú)血腫及瘀斑，局部有無(wú)滲血，末梢血管充盈情況，手指有無(wú)發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)，觀察患者有無(wú)胸悶、心悸，心率、心律、呼吸是否改變，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，要避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓、低血容量或長(zhǎng)期體位壓迫和輸入高滲性溶液，這些均可使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血栓形成。*：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，禁止在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、抽血、輸液、輸

6、血。手術(shù)側(cè)衣袖不可過(guò)緊。術(shù)后當(dāng)日內(nèi)瘺側(cè)肢體太高30，保持其血流暢通，防止受壓，站立時(shí)可用三角巾托起，術(shù)肢手腕超過(guò)心界；臥床時(shí)可用軟枕墊高，禁止向手術(shù)側(cè)側(cè)臥。術(shù)肢保暖，保持術(shù)側(cè)血液循環(huán)通暢，防止指端腫脹。同時(shí)抗生素和抗凝藥。*：內(nèi)瘺最好在術(shù)后4 周使用，同時(shí)應(yīng)參考血流量水平，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量應(yīng)大于400ml/min,回心血流量適當(dāng)以避免靜脈端高血壓及心臟負(fù)荷增大所致的心衰，靜脈側(cè)應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度以供反復(fù)穿刺使用。*：內(nèi)瘺建立后約經(jīng)過(guò)2 個(gè)月才逐漸成熟，理想成熟的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、靜脈壁肥厚，過(guò)早使用不僅穿刺困難，而且容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成、血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤，縮短使用壽命

7、。故應(yīng)避免早期使用。一般而言，自體血管內(nèi)瘺在術(shù)后2 周使用，以便靜脈動(dòng)脈化，個(gè)別血管擴(kuò)張不理想者需要時(shí)間更長(zhǎng)些，可延長(zhǎng)至34 周。*：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管在我們科室較少遇到，我們來(lái)討論一下相關(guān)的并發(fā)癥?*：術(shù)中損傷血管內(nèi)膜、血管扭曲、術(shù)后感染、敷料包扎太緊、血容量減少、吻合口狹窄、透析后低血壓、血液黏稠度增高均可導(dǎo)致瘺管血栓形成, 因此應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成,盡可能避免上述造成血栓形成的因素，如指導(dǎo)患者不穿緊袖衣衫, 避免瘺側(cè)肢體受壓，提重物，術(shù)后注意患肢避免受冷，透析結(jié)束時(shí)壓迫止血力適宜，以兩穿刺點(diǎn)之間觸及血管搏動(dòng)為宜，同時(shí)護(hù)理人員在穿刺時(shí)盡量采用繩梯法，避免穿刺點(diǎn)造成滲血

8、、血管壁變硬、纖維化致血管腔狹窄血流量不足。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)。透析過(guò)程中或透析后,血壓應(yīng)保持在100/60 mm Hg以上6。觀察患者血壓變化，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整降壓藥用量，使血壓保持在相對(duì)穩(wěn)定的范圍，避免血壓過(guò)高或過(guò)低，影響血液流速，形成血栓。一旦血栓形成，如果在6h之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓。溶栓失敗后再行切開(kāi)取栓內(nèi)瘺再通術(shù)。如果血栓形成時(shí)間太久或取栓失敗，可在原內(nèi)瘺的近端再建內(nèi)瘺。*：慢性腎功能不全患者多伴有貧血和營(yíng)養(yǎng)缺乏，造成機(jī)體抵抗力差，對(duì)感染的防御力低下, 以及血透室有菌環(huán)境，透析管及針頭污染，操作者無(wú)菌操作被簡(jiǎn)化等都易發(fā)生感染。防治措施是血透室嚴(yán)格

9、消毒，每天紫外線照射1h，地面用0.1%的“84”消毒液拖地消毒。護(hù)士進(jìn)透析室時(shí)須戴口罩、帽子，穿刺時(shí)洗手消毒，使用一次性穿刺用具，穿刺針用無(wú)菌帖粘緊，無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)。操作人員嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，做好穿刺部位皮膚消毒，盡量避免更換按壓敷料時(shí)造成穿刺點(diǎn)污染。對(duì)患者進(jìn)行宣教，保護(hù)內(nèi)瘺，保持穿刺點(diǎn)清潔。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，局部或全身使用抗生素。 *：動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤也是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年,多發(fā)生在吻合口靜脈端或透析穿刺點(diǎn)。其原因主要為患者自身血管條件差，穿刺部位較固定，經(jīng)常穿刺的部位血管壁薄弱，且慢性腎衰竭患者多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性差，易形成假性動(dòng)脈

10、瘤，另外與老年人血管脆弱也有一定關(guān)系。預(yù)防動(dòng)脈瘤應(yīng)采用正確的穿刺方法，首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點(diǎn)法。使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，指導(dǎo)患者在動(dòng)脈瘤形成早期,用彈性繃帶或袖套加壓,以減輕其發(fā)展。如動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤很小，一般只需臨床觀察。若靜脈段壓力過(guò)高，口徑增粗迂曲,血流量過(guò)多，可考慮對(duì)吻合口作整形手術(shù)，減少血流量。若動(dòng)脈瘤局部皮膚潰破或有出血危險(xiǎn)者，需及早行手術(shù)切除，并重新建立通路。*：尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙、拔針后壓迫不當(dāng)、不恰當(dāng)用力、透析時(shí)使用肝素等都可引起出血或血腫。手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，術(shù)前減少肝素用量可以預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后如創(chuàng)面滲血不止，測(cè)聽(tīng)血管吹風(fēng)音減弱,應(yīng)通知醫(yī)生。加壓包扎是不可取的?？纱蜷_(kāi)傷口，局部用凝血酶立即止血，待滲血完全停止后，關(guān)閉切口。如穿刺部位有血腫，24小時(shí)內(nèi)禁止敷，以免滲血加重。建議應(yīng)用冷敷,使血管收縮幫止血，如滲血無(wú)繼續(xù)加重，可在第2天用溫水清洗膚后，外涂喜療妥軟膏并輕輕按摩，每日2-3