同視機(jī).ppt

1、同視機(jī)應(yīng)用,同視機(jī)又名大型弱視鏡或斜視鏡,是從Worth弱視鏡演變過(guò)來(lái)的。同視機(jī)主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況以及斜視度的測(cè)定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運(yùn)動(dòng)功能。還可以對(duì)患者行脫抑制訓(xùn)練、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)矯正訓(xùn)練及弱視治療。,同視機(jī)構(gòu)造及原理 同視機(jī)構(gòu)造：主要結(jié)構(gòu)分成兩大部分，即電源部分及機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部分。 同視機(jī)底座有一金屬箱，其中儲(chǔ)藏機(jī)器的轉(zhuǎn)動(dòng)部分及電路，在座上有兩個(gè)金屬臂連接兩個(gè)鏡筒，每個(gè)鏡筒均包括目鏡、反射鏡及畫(huà)片夾三部分。,鏡筒之臂在底座上有刻度盤(pán)，其上有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡度，以指明鏡筒旋轉(zhuǎn)的角度。兩鏡筒一般可內(nèi)轉(zhuǎn)500 、外轉(zhuǎn)40

2、0 ，鏡筒上附有畫(huà)片的高度及旋轉(zhuǎn)的刻度，可以上下移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)。,同視機(jī)的主要結(jié)構(gòu)是兩個(gè)鏡筒。鏡筒可以圍繞三個(gè)軸做各種方向的運(yùn)動(dòng)：圍繞垂直軸做內(nèi)收和外展兩個(gè)方向的水平運(yùn)動(dòng)；圍繞水平軸做上下方向的垂直運(yùn)動(dòng)；圍繞矢狀軸做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。鏡筒做各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)都是圍繞著眼球旋轉(zhuǎn)中心的位置進(jìn)行的。,鏡筒內(nèi)裝有一個(gè)平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個(gè)方向彎曲90度。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫(huà)片，中間安放一只正7個(gè)屈光度的球鏡,使畫(huà)片置于球鏡的焦點(diǎn)上。病人經(jīng)目鏡看到的畫(huà)片好象來(lái)自無(wú)限遠(yuǎn)，其光線是平行的。,同視機(jī)的兩個(gè)臂控制著畫(huà)片的水平運(yùn)動(dòng)。兩個(gè)臂可以單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，也可以用鎖固定以后做集合或外

3、展的異向運(yùn)動(dòng)，還可以做平行運(yùn)動(dòng)。通過(guò)不同旋扭可以使畫(huà)片做垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生能夠把鏡筒調(diào)到各診斷眼位進(jìn)行檢查。,同視機(jī)檢查的原理是利用兩個(gè)鏡筒將兩眼視野分開(kāi)，通過(guò)凸透鏡將物象投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置上，再通過(guò)視中樞傳導(dǎo)到視皮層進(jìn)行分析、加工、整合。如果有雙眼視覺(jué)，便可以將分別來(lái)自雙眼的物象合二為一?？梢越柚谕暀C(jī)板面的刻度了解患者的斜視度，并對(duì)其他一些資料進(jìn)行分析。,機(jī)械照明裝置有三種功能： 1可以改變照明的強(qiáng)弱，強(qiáng)光是用來(lái)做后像法檢查。 2可產(chǎn)生閃爍刺激：即可自由使單眼照明亮滅，也可使兩眼交替亮滅，同時(shí)亮滅的頻率可有數(shù)種。 3可使Haidinger氏刷正轉(zhuǎn)、倒轉(zhuǎn)，用于治療旁中心注視。,同

4、視機(jī)畫(huà)片同視機(jī)畫(huà)片共分四類.同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片 用于檢查雙眼同時(shí)知覺(jué)，按其畫(huà)片的大小不等，按視角的不同又分為3類：旁黃斑畫(huà)片：其對(duì)應(yīng)的視角是100，能夠投射到旁黃斑區(qū)。黃斑畫(huà)片：其對(duì)應(yīng)的視角是3050。中心凹畫(huà)片：其對(duì)應(yīng)視角是10,融合畫(huà)片 用于檢查二級(jí)雙眼視功能。每張畫(huà)片都設(shè)計(jì)一個(gè)特殊部分稱為控制點(diǎn)?？刂泣c(diǎn)的位置也分別為中心控制點(diǎn)，黃斑控制點(diǎn)和旁黃斑控制點(diǎn)。融合畫(huà)片(二級(jí)畫(huà)片)主要用于融合范圍的檢測(cè)及訓(xùn)練,按視角大小分為二級(jí)10度、5度、3度畫(huà)片。,立體視畫(huà)片 這類畫(huà)片是檢查立體視覺(jué)的。每一對(duì)畫(huà)片的圖案存在水平差異，水平視差被視覺(jué)中樞感知會(huì)產(chǎn)生深度知覺(jué)。較復(fù)雜的畫(huà)片看上去會(huì)形成不同深度的平面。.立

5、體視畫(huà)片包括一般立體視畫(huà)片及隨機(jī)點(diǎn)立體視畫(huà)片，前者用于立體視的定性測(cè)定，后者用于立體視銳度的測(cè)定,檢查用畫(huà)片：十字畫(huà)片，后象畫(huà)片，Kappa角畫(huà)片等。,黑丁格刷(Haidinger刷)是利用視網(wǎng)膜內(nèi)視現(xiàn)象所設(shè)計(jì)的，其構(gòu)造是通過(guò)一片極化濾過(guò)片及深藍(lán)色玻璃，注視時(shí)可以看到視野中有兩只三角型的深棕色小刷，患者不能以黃斑中心凹注視，看不到此刷或雖看到但移到視野周邊。,同視機(jī)檢查 （一） 同視機(jī)檢查常規(guī) 了解與雙眼視有關(guān)的一般情況。 病史：發(fā)病時(shí)間和發(fā)病情況。檢查視力，交替注視或是單眼注視以及注視性質(zhì)。遮蓋試驗(yàn)：檢查患者是否存在斜視，有無(wú)眼外肌麻痹。醫(yī)生分析檢查結(jié)果得出結(jié)論。,當(dāng)病人坐在同視機(jī)前檢查時(shí)，

6、我們應(yīng)該知道病人的一般情況，這樣就可以避免出現(xiàn)診斷方面的錯(cuò)誤。例如：當(dāng)遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)這類病人的雙眼視覺(jué)嚴(yán)重受損，說(shuō)明在日常生活中，患者雙眼可能經(jīng)常處于斜視狀態(tài)下。如果醫(yī)生熟悉情況，能夠較好地指導(dǎo)病人進(jìn)行檢查，可以節(jié)省時(shí)間，且比較容易發(fā)現(xiàn)異常。,如果醫(yī)生認(rèn)為病人可能存在雙眼視，(例如斜視發(fā)病晚，而且是間歇性的)先做主觀檢查，讓病人推拉同視機(jī)的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合，醫(yī)生就可以得出明確的結(jié)論。如果兩個(gè)檢查結(jié)果不一致，醫(yī)生應(yīng)該懷疑病人存在異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或抑制，記下檢查結(jié)果以便進(jìn)一步檢查分析。,首先調(diào)好患者的下頜拖，額拖，令患者注視目鏡中的畫(huà)片，調(diào)整儀器把

7、所有刻度盤(pán)的指針都調(diào)到0o，特別要注意垂直和旋轉(zhuǎn)的刻度盤(pán)，調(diào)整下頜托的高度，使病人的眼睛正好對(duì)準(zhǔn)同視機(jī)的目鏡，也便于醫(yī)生觀察病人的眼球運(yùn)動(dòng)。目鏡的距離要等于病人的瞳距，斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時(shí)的瞳孔距離。兩只鏡筒內(nèi)燈光的亮度應(yīng)該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。,檢查雙眼視異常的病人要注意，病人的頭位應(yīng)該保持正直，特別是那些平時(shí)有代償頭位的病人，更要注意這一點(diǎn)。下頜既不內(nèi)收也不上舉，醫(yī)生要便于觀察病人的角膜映光點(diǎn)。如果眼鏡影響醫(yī)生觀察病人的角膜映光點(diǎn)，可以用拇指稍微向上推眼鏡，必要時(shí)可以摘掉眼鏡，把合適的鏡片插入同視機(jī)鏡片槽內(nèi)代替眼鏡。,同視機(jī)檢查法測(cè)量他覺(jué)斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，將

8、一對(duì)同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片置于左右鏡筒，注視眼鏡筒固定于0 o處。然后交替點(diǎn)滅光源，調(diào)整鏡筒至兩眼都不見(jiàn)有眼球移動(dòng)，斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺(jué)斜視角。,一眼不能固視畫(huà)片，可根據(jù)角膜反射點(diǎn)確定斜視角，這種情況無(wú)法排除Kappa角的誤差。,鏡筒上有正7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，所測(cè)出結(jié)果為看遠(yuǎn)的斜度心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。內(nèi)斜視情況下側(cè)得的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)要大，外斜視時(shí)其度數(shù)要小。,測(cè)量自覺(jué)斜視角：用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片，將注視眼側(cè)鏡筒固定于0處，被檢者將兩個(gè)畫(huà)片重合，此時(shí)的度數(shù)即為自覺(jué)斜視角。如果兩個(gè)畫(huà)片不能重合時(shí)，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側(cè)畫(huà)片，另一種是看到兩個(gè)畫(huà)片但不能重合。,僅僅單眼注視到畫(huà)片，一般有

9、兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，另一種可能是單眼抑制。,同時(shí)知覺(jué)功能檢查：用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片檢查，患者使兩張畫(huà)片重疊，這個(gè)角度一般是患者的自覺(jué)斜角，醫(yī)生判斷患者自覺(jué)斜角與他覺(jué)斜角是否相同，如果相同，說(shuō)明患者有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，如果不同，說(shuō)明患者沒(méi)有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角相差在5度以下者可作為正常。,融合功能的檢查：使用二級(jí)畫(huà)片，10o畫(huà)片用于周邊融合功能檢查，3o畫(huà)片可用于中心凹融合功能檢查，測(cè)定融合范圍，正常融合范圍：輻輳平均為25o30o，分開(kāi)為4o6o，垂直分開(kāi)為24，旋轉(zhuǎn)為15 o25 o。,立體視的檢查：有定性檢查及定量檢查，可側(cè)

10、出立體視覺(jué)的靈敏度，以秒弧度為單位，度數(shù)越小，靈敏度越高。先用視差較大畫(huà)片進(jìn)行檢查，逐漸過(guò)渡到視差較小的畫(huà)片。,對(duì)于麻痹性斜視患者，應(yīng)進(jìn)行九個(gè)診斷眼位的檢查，器械上裝有使鏡筒向九個(gè)不同注視方向轉(zhuǎn)動(dòng)的旋鈕，能準(zhǔn)確地檢查出自覺(jué)斜角和他覺(jué)斜角。依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果，能識(shí)別麻痹肌，還要結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。,單純水平斜視檢查三個(gè)位置，即正前方，左轉(zhuǎn)15o，右轉(zhuǎn)15o，分別記錄二眼注視時(shí)的斜度。垂直斜視需要進(jìn)行九個(gè)診斷眼位檢查，應(yīng)記錄各注視位的水平、垂直及旋轉(zhuǎn)斜度用井字格表示，,記錄方法： 左轉(zhuǎn)15 o 正前方 右轉(zhuǎn)15 o OD注視 OS注視,麻痹性斜視檢查結(jié)果分析

11、 L -5 o -10 o -25 o R 左內(nèi)直肌麻痹,L +8 o +15 o +25 o R 右外直肌麻痹,特殊類型斜視病例分析 限制性斜視：,甲狀腺相關(guān)眼病 眼外肌運(yùn)動(dòng)受限 眼外肌腫脹肥大，牽拉試驗(yàn)（+）,爆裂性眼眶骨折 為眼眶部遭受外傷使眼眶內(nèi)壓增高，引起眶內(nèi)下壁骨折，使眶內(nèi)容嵌頓，眼外肌等眶內(nèi)組織脫位于骨折處，產(chǎn)生復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限。,AV現(xiàn)象的檢查：A現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過(guò)10。 V現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過(guò)15。,A-V現(xiàn)象 又稱A-V綜合征，水平斜視亞型或水平斜視垂直非共同性。 兩字母尖端表示集合強(qiáng)或分開(kāi)不足

12、，兩字母開(kāi)口方向表示分開(kāi)強(qiáng)或集合不足。 A-V現(xiàn)象舉例如下：,AC/A檢查：AC/A比率是指引發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳的調(diào)節(jié)力與其所誘發(fā)的調(diào)節(jié)性輻輳的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為46。應(yīng)用一級(jí)三度小畫(huà)片測(cè)定自覺(jué)斜視角或他覺(jué)斜視角，然后雙眼前均插入-3D鏡片，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調(diào)節(jié)，就可以得出其AC/A的值。,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的判斷： (1)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜視角為融合點(diǎn)=他覺(jué)斜視角。(2)企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為交叉點(diǎn)=他覺(jué)斜視角。(3)和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜角為0度融合，他覺(jué)斜角=異常角 (4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為0度左右交叉，他覺(jué)斜角=異常角。,(5)不和諧異常

13、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺(jué)斜角為融合點(diǎn)，異常角小于他覺(jué)斜視角。(6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺(jué)斜視角為交叉點(diǎn)，異常角小于他覺(jué)斜視角。(7)對(duì)應(yīng)缺如：有較大的抑制區(qū)存在，臨床習(xí)慣上稱為到處同側(cè)復(fù)視。(8)單眼抑制：患者只能看到一側(cè)畫(huà)片。,(9)兩套對(duì)應(yīng) 如有些間歇性外斜控制正位時(shí)：融合點(diǎn)+2 o =他覺(jué)斜角，斜位時(shí)表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)缺如即他覺(jué)斜角為到處同側(cè)復(fù)視。 （10）垂直異常對(duì)應(yīng) 如融合點(diǎn)+2 o R/L2 o，他覺(jué)斜角+2 o R/L12 o。,同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)： A：自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角的輕度差異，不能認(rèn)為時(shí)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，至少相差5度才有意義。,還有幾種情況必須與異常

14、對(duì)應(yīng)加以區(qū)別。其中有人自覺(jué)斜視角經(jīng)常有變化；注視不穩(wěn)定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺(jué)斜視角與他覺(jué)斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時(shí)，馬上與他覺(jué)斜視角對(duì)比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。,B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片。但在試對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫(huà)片為宜。C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交叉點(diǎn)往往是一個(gè)小的區(qū)間。D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見(jiàn)，但可以遇到。,應(yīng)用十字畫(huà)片檢查十字畫(huà)片又稱隱斜畫(huà)片可以準(zhǔn)確記錄出患者的旋轉(zhuǎn)、垂直及水平斜度，特別是能查出旋轉(zhuǎn)斜視度，為診斷和治療提供幫助。,B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片。但在試對(duì)應(yīng)時(shí)

15、應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫(huà)片為宜。C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交叉點(diǎn)往往是一個(gè)小的區(qū)間。D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見(jiàn)，但可以遇到。,Kappa角畫(huà)片的應(yīng)用畫(huà)片上有字母和數(shù)字(EDCBA 012345)，0位于畫(huà)片的中央。讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止，這時(shí)既是Kappa角的度數(shù)。角膜反光點(diǎn)位于角膜中央的鼻側(cè)，稱為正Kappa角，反之位于顳側(cè)稱為負(fù)Kappa角。,后像法檢查：可判定網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況,后像為分別照射兩眼黃斑部形成的后像，所以可不受機(jī)動(dòng)性抑制影響，有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)時(shí)，后像與斜位無(wú)關(guān)，呈十字交叉，后像檢查的結(jié)果與日常生活中的雙眼視覺(jué)也不盡相同。用后像

16、畫(huà)片，打開(kāi)后像燈，兩只眼分別照射。開(kāi)始先出現(xiàn)正后像，然后出現(xiàn)負(fù)后像。,假設(shè)右眼產(chǎn)生的是水平后像，左眼產(chǎn)生的是垂直后像，檢查結(jié)果常見(jiàn)有以下幾種 外斜視伴異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 內(nèi)斜視伴異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),黑丁格刷檢查法：兩個(gè)黑丁格刷同時(shí)以相反的方向，相同的速度轉(zhuǎn)動(dòng)，因?yàn)樗麄兌寄芡渡涞近S斑部，如兩個(gè)黑丁格刷重疊，這種情況證明視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常，,用同視機(jī)做治療用同視機(jī)做治療主要是脫抑制建立同時(shí)知覺(jué)，糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，增進(jìn)融合能力。視功能矯正的內(nèi)容包括：脫掉斜視眼的抑制狀態(tài)；擴(kuò)大融合范圍；矯正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等。,同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動(dòng)態(tài)刺激法，畫(huà)片不斷運(yùn)

17、動(dòng)。,閃爍刺激法選用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片，把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，交替點(diǎn)滅或同時(shí)點(diǎn)滅。自動(dòng)閃爍頻率開(kāi)始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫(huà)片亮度應(yīng)該比對(duì)側(cè)眼高一些，點(diǎn)滅方式可以交替使用，也可單獨(dú)使用。反復(fù)訓(xùn)練能獲得同時(shí)知覺(jué)。,動(dòng)態(tài)刺激法方法包括捕捉法、進(jìn)出法、側(cè)向運(yùn)動(dòng)法和融合功能訓(xùn)練。 捕捉法：醫(yī)生操縱拖拉機(jī)，病人操縱畫(huà)片是房子。醫(yī)生稍微移動(dòng)鏡筒，拖拉機(jī)開(kāi)出房子，患者再把拖拉機(jī)放入房子。反復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)視功能逐漸恢復(fù)。,進(jìn)出法：把兩鏡筒放在客觀斜視角上，患者健眼注視獅子，一側(cè)鏡筒固定，移動(dòng)另一側(cè)鏡筒，把獅子放出籠子后再放入，重復(fù)進(jìn)行。視功能逐漸改善。,側(cè)向運(yùn)動(dòng)法：在客觀斜視角放上兩張畫(huà)片融合把同視機(jī)鎖住，中央開(kāi)關(guān)打開(kāi)，使兩個(gè)鏡筒能夠左右方向做平行運(yùn)動(dòng)?；颊咴诒３秩诤系那闆r下追隨鏡筒做共同性運(yùn)，這樣既訓(xùn)練融合功能，也能訓(xùn)練雙眼協(xié)調(diào)的共同性運(yùn)動(dòng)。,融合功能訓(xùn)練：進(jìn)行融合功能訓(xùn)練，開(kāi)始選用較大的畫(huà)片，輻輳訓(xùn)練：畫(huà)片融合以后，把兩側(cè)鏡筒鎖住，中央開(kāi)關(guān)也鎖住，使鏡筒做慢速的輻輳運(yùn)動(dòng)，兩只眼也隨之做輻輳運(yùn)動(dòng)，這樣重復(fù)訓(xùn)練，集合性融合范圍會(huì)不斷擴(kuò)大。在同視機(jī)上可以加13個(gè)屈光度的負(fù)鏡片，提高訓(xùn)練效果。,散開(kāi)訓(xùn)練：散開(kāi)訓(xùn)練也是擴(kuò)大融合范圍的訓(xùn)練手段，但是散開(kāi)訓(xùn)練比較困難。讓鏡筒做散開(kāi)運(yùn)動(dòng)，雙眼集中注視畫(huà)片，直到兩畫(huà)片分開(kāi)為止，反復(fù)訓(xùn)練，鞏固兩眼