系統(tǒng)性硬化的診治進展-ppt課件

1、.,1,系統(tǒng)性硬化的診治進展,包頭市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 吳紅梅,.,2,.,3,系統(tǒng)性硬化分類,.,4,系統(tǒng)性硬化發(fā)病機制,.,5,1980年美國ARA SSc分類標準,主要標準：近端皮膚硬化：手指及掌指關節(jié)或跖趾關節(jié)近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部及軀干(胸部和腹部)。 次要標準： (1)硬指：皮膚改變局限于手指。 (2)指尖凹陷性斑痕或指腹消失(缺血所致指端凹陷或指墊組織的萎縮)。 (3)雙側(cè)肺基底纖維化：胸部X線示雙肺呈線狀網(wǎng)狀紋理或線性結(jié)節(jié)密度增高影，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點樣表現(xiàn)，稱為“蜂窩”肺。需除外其他肺部疾病所致。 診斷標準: 具有1項主

2、要標準 或 2項次要標準即可確診SSc。,.,6,2013年ACR/EULAR SSc 分類標準項目的定義,Van den hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,.,7,總分為每分類項中最大權重（積分）求和得出?？偡e分9的患者可明確診斷為SSc 適用于SSc研究的患者，不適用于少量手指皮膚增厚或能夠用硬皮病樣疾病解釋其臨床表現(xiàn)的患者（如腎源性硬化性纖維化、局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎、水腫性硬化病、硬化性黏液水腫、紅斑性肢痛病、卟啉病、硬化萎縮性苔蘚、移植物抗宿主病、糖尿病性手關節(jié)?。?2013年ACR/EULAR SSc分類標準,Van de

3、n hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,.,8,歷年SSc分類標準的靈敏度和特異度,Van den hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,.,9,系統(tǒng)性硬化主要臟器受累的發(fā)病率,.,10,Maurizio Pieroni，et al. seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.006,Ns=差異無顯著意義,SSc心肌損害患者的臨床特點,.,11,Maurizio P，et al. seminars in Arthritis and Rheumati

4、sm,201307.006,Ns=差別無顯著意義。Na：不適用，E/A：E峰與A峰比值。,SSc心肌損害患者的臨床特點,.,12,SSc心肌損害患者的臨床特點,181例SSc患者7例心肌酶中度增高，其中室性早搏4例，室壁運動異常3例，心包積液6例，心臟磁共振延遲增強6例 7例均無冠狀動脈或微血管閉塞。3例檢出細小病毒B19基因。 6例活動性心肌炎伴有心肌細胞壞死，1例慢性心肌炎無心肌細胞壞死。 SSc心肌損害患者具有早期發(fā)病，骨骼肌炎、c-ANCA/抗PR3抗體陽性、室性早搏、心包積液和收縮和/或舒張功能障礙。免疫抑制劑治療改善患者癥狀，心肌酶正常。2名患者隨訪中猝死。,Maurizio P,

5、et al. seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.006,.,13,SSc患者心臟并發(fā)癥的評估和處理,所有SSc患者均應行心臟評價，包括基線評估和每年1次的臨床評估、胸片、ECG和多普勒超聲心動圖。測定血清標志物如NT-proBNP和肌鈣蛋白可能有幫助。需長期監(jiān)測來評價間斷性心律失常，通常僅有明顯異常的血流動力學心臟表現(xiàn)才需治療。當懷疑炎性心肌炎時，適于應用激素和免疫抑制劑。但在鑒別診斷上需考慮同時并發(fā)的病毒性心肌炎。,.,14,系統(tǒng)性硬化合并肺動脈高壓的評估,鑒別診斷 確定肺纖維化 排除血栓栓塞性疾病 排除肺靜脈高壓 其他原因：HIV、門脈

6、HT、食欲抑制劑、慢性血栓栓塞性PAH、外周血管閉塞性疾病,臨床可疑 呼吸急促 暈厥 胸痛,定期篩查 每年對所有SSc 患者評估 超聲、肺功能、臨床等,危險分層 WHO功能分級*，呼 吸困難指數(shù) 次極量運動試驗（如6min步行距離） 心臟動力學評估：肺動脈最高壓和平均壓、心臟指數(shù)、肺血管阻力,診斷 ECG、CXR 多普勒超聲 肺功能測定 右心導管,治療,.,15,系統(tǒng)性硬化的胃腸道表現(xiàn),.,16,系統(tǒng)性硬化自身抗體與臨床關系,*北美患者的發(fā)生率 CREST：鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運動功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張。,.,17,SSc患者RuvBL1/2抗體與臨床特征,Kenzou Kaji

7、, et al. Arthritis Care 31 (Suppl. 76): S157-S165.,.,21,研究包括478名患者，至少167名為dcSSc。報道了1例SRC。*p值檢測治療前后的統(tǒng)計學差異。*存在SRC的dcSSc患者。v積極治療組和安慰組相比存在顯著性變化。GC：糖皮質(zhì)激素；RCT：隨機對照研究；CT：對照研究；Pr：前瞻性；Re：回顧性；Cyc：環(huán)磷酰胺；Pred：強的松；MPred：甲強龍；AZA：硫唑嘌呤；MMF：酶酚酸酯；ns：差異無統(tǒng)計學意義；？：未知，未報道；dcSSc：彌漫性皮膚型系統(tǒng)性硬化；DLCO：一氧化碳彌散量；TLC：肺總量；FVC：用力肺活量；NA

8、：不適用。,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊-間質(zhì)性肺疾病,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,.,22,有效性： （1）激素單藥治療：結(jié)果不一致。 大劑量口服GC， 2項非對照前瞻性研究 63%SSc患者肺功能穩(wěn)定或改善, 1項回顧性研究肺功能減低。

9、（2） GCs+CTX聯(lián)合治療： 1項隨機安慰劑對照研究環(huán)磷酰胺沖擊后硫唑嘌呤+中小劑量GCs口服治療，患者肺功能穩(wěn)定， 但差異無統(tǒng)計學意義。 多個報道大劑量激素或沖擊聯(lián)合CTX治療后肺功能穩(wěn)定，但為非對照性研究。 安全性： 報道多個不良事件，大劑量GCs出現(xiàn)1例硬皮病腎危象 。 （1）可歸因于免疫抑制劑：如白細胞減少癥、出血性膀胱炎、脫發(fā)、膀胱白斑。 （2）可能GCs相關不良事件： 感染、情緒障礙、庫欣綜合征，短暫呼吸困難和白內(nèi)障,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosi

10、s: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊-間質(zhì)性肺疾病,.,23,共包括238名患者，220名應用GC治療。報道10例SCR（硬皮病腎危象）。P-value*為治療前后統(tǒng)計學差異。*存在SRC的dcSSc患者。GC：糖皮質(zhì)激素；SCR：硬皮病腎危象；RCT：隨機對照試驗；Pr：前瞻性研究；Re：回顧性分析；Cyc：環(huán)磷酰胺；Pred：強的松；AZA：硫唑嘌呤；MPred：甲強龍；MMF

11、：霉酚酸酯；mRss：修訂的Rodnan皮膚評分；sRss：半定量Rodan皮膚評分系統(tǒng)；ns：無統(tǒng)計學意義；？：未知，無報道；NA：不適用；dcSSc：彌漫性皮膚型系統(tǒng)性硬化癥。,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊-彌

12、漫性皮膚損害,.,24,有效性： （1） 1項隨機對照研究評估地塞米松沖擊治療對皮膚損害的療效，治療組皮膚評分從基線期下降13%，對照組皮膚評分明顯增加； （2）1項非對照前瞻性隊列研究顯示中劑量GCs單藥治療皮膚損傷明顯改善； （3）1項前瞻性研究顯示包括靜脈沖擊或低至大劑量GCs在內(nèi)的聯(lián)合治療（聯(lián)合CTX、MMF或利妥昔單抗）是有益的。 安全性： （1）大部分不良事件認為與免疫抑制劑治療有關 （2）可能與GC應用有關的不良事件有感染、胃腸道不適、眩暈和高血壓。 10名應用低至中劑量GCs和D-青霉胺的早期dcSSc患者出現(xiàn)SRC（中位時間為0.9年） 預示SRC的基線特點包括mRSS20、

13、 心影增大、關節(jié)攣縮和入組時應用強的松,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊-彌漫性皮膚損害,.,25,1項回顧性研究 有效性： 大劑量GCs治療24名患者，18名有效。 肌肉活檢炎性浸潤預示GCs治療的療效。 90%炎性

14、浸潤患者治療有效， 38%無炎性浸潤患者治療有效。 安全性： 2例SRC,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊肌病,.,26,糖皮質(zhì)激素治療SSc-權衡利弊,糖皮質(zhì)激素治療SSc的有益證據(jù)有限。但GCs是間質(zhì)性肺疾病、彌漫

15、性皮膚疾病、肌病治療策略的一部分。 糖皮質(zhì)激素應用劑量不同，多與其他免疫抑制劑聯(lián)合應用 硬皮病腎危象多發(fā)生于早期彌漫疾病或抗胸腺細胞球蛋白治療患者 要警惕硬皮病腎危象風險，尤其同用腎毒性藥物的彌漫性病變患者,M.Iudici,M.C.Van der Goes,G.Valentini.et al. Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review, Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,.,27

16、,系統(tǒng)性硬化免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制治療,.,28,雷諾現(xiàn)象治療,.,29,系統(tǒng)性硬化指端血管病變的治療流程,評估雷諾現(xiàn)象的嚴重性（如RCS） 對感染的潰瘍行拭子檢查 X線或超聲/MRI檢測骨和軟組織 血管多普勒評價大血管循環(huán) 動脈造影術常為DSA，有時用MRA 排除血栓性疾病,血管擴張劑（如CCB、ARB）,止痛藥常用阿片類,抗血小板治療 如氯吡格雷、低分子肝素,外科肢端交感神經(jīng)切除清創(chuàng)術、截肢術,治療血管病變的口服藥物 （如波生坦、西地那非）,靜脈用前列環(huán)素,抗生素長療程口服或靜脈應用,.,30,系統(tǒng)性硬化相關肺動脈高壓的處理,.,31,間質(zhì)性肺疾病的治療,大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺 霉酚酸酯

17、吡非尼酮、依那西普、IFN-和乙酰半胱氨酸 肺移植,.,32,硬皮病腎危象的處理,.,33,SSc分為局限性和彌漫性，能更好反應疾病的自然病程及臨床表現(xiàn)的差異 特異性抗體（ACA、抗Scl-70抗體）以及甲皺襞毛細血管鏡下硬皮病性微血管病變是早期SSc的可靠證據(jù) 甲皺襞毛細血管鏡（nail fold capillaroscopy ，NFC）有助于SSc早期診斷及評估疾病進展和預后,2013年巴西風濕病學會關于SSc診治的推薦,.,34,自身抗體檢測有助于SSc診斷 抗著絲點抗體與局限性硬皮病相關 抗Scl-70抗體與彌漫性硬皮病密切相關，與皮膚硬化快速進展、內(nèi)臟受累、肌炎、肺纖維化和心包炎關系

18、密切 抗RNA聚合酶自身抗體與彌漫性硬皮病和腎臟受累相關,2013年巴西風濕病學會關于SSc診治的推薦,.,35,皮膚進行性增厚 首選甲氨蝶呤 CTX、MMF、利妥昔可作為甲氨蝶呤無效患者的選擇 鈣質(zhì)沉著 華法林對早期鈣質(zhì)沉著可能有效 地爾硫卓可減少或改善鈣質(zhì)沉著 二甲胺四環(huán)素和秋水仙堿可改善與鈣質(zhì)沉著相關的潰瘍和炎癥 目前沒有對SSc鈣質(zhì)沉著非常有效的治療,2013年巴西風濕病學會關于SSc診治的推薦,.,36,雷諾現(xiàn)象 鈣通道阻斷劑可減少SSc雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率和嚴重程度，應作為首選 靜脈應用伊洛前列素可減少缺血性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度 西地那非緩釋劑可減少SSc雷諾現(xiàn)象的頻率 指端潰瘍 靜脈