甲狀腺癌護理常規(guī)

1、甲狀腺癌手術護理常規(guī),1、解剖 2、生理 3、病理分類 4、臨床表現(xiàn) 5、術前護理 6、術后護理 7、健康教育,解剖,甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側葉和中間峽部構成，在甲狀腺兩葉的背面、兩層被膜間隙間，一般附有4個甲狀旁腺。 甲狀腺的血液供應豐富，主要由兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應。甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈直接注入無名靜脈。,生理,甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，甲狀 腺素主要參與人體物質(zhì)和能量的代謝，作用包括：增 加全身組織細胞的氧消耗和產(chǎn)熱：促進蛋白質(zhì)、脂肪 和糖類的分解；促進人體的生

2、長發(fā)育和組織分化。,病理分類,甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%。女性發(fā)病率高于男性。按腫瘤的病理類型可分為： 1.乳頭狀腺癌 約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于中青年女性，低度惡性，生長較緩慢，腫瘤多單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側發(fā)病。質(zhì)地為軟膠樣硬度或較硬，不規(guī)則，邊界不清，活動度一般。晚期可累及氣管軟骨或周圍軟組織而使腫瘤固定，或出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難或吞咽困難等壓迫癥狀。較早可出現(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移，但預后較好,病理分類,2.濾泡狀腺癌 約占甲狀腺癌的15%。多見于中年人，女性多于男性，腫瘤生長較迅速，屬中度惡性；腫塊直徑一般未數(shù)厘米或更大，多單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙

3、側。腫塊未實性，質(zhì)硬韌，邊界不清。較早發(fā)生頸淋巴結轉(zhuǎn)移，可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預后較乳頭狀腺癌差。 3.髓樣癌 僅占7% ，多見于3040歲患者，男女發(fā)病無明顯差異，常伴家族史，腫塊質(zhì)地較硬，可有輕度壓痛，多單發(fā)，家族性者常為雙側。來源于濾泡旁細胞（c細胞），可分泌降鈣素，瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積；較早出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，且可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨，惡性程度中等。預后比乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌差，但略好于未分化癌。,病理分類,4.未分化癌 約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，其中約50%者早期即有頸淋巴結轉(zhuǎn)移，屬高度惡性。發(fā)病前常有甲狀腺腫或甲狀腺結節(jié)多年史，腫塊可于短期內(nèi)突然增大，12個月

4、內(nèi)形成雙側彌漫性甲狀腺巨大腫塊，堅硬固定，廣泛侵犯臨近組織。腫瘤除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，還常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨，預后很差。具有轉(zhuǎn)移塊、病死率高的特點。,臨床表現(xiàn),發(fā)病初期多無明顯癥狀，僅在頸部出現(xiàn)單個、質(zhì)地硬而固定、表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。未分化癌腫塊可在短期內(nèi)迅速增大，并侵犯周圍組織；因髓樣癌組織可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血清鈣降低等癥狀，并伴其他內(nèi)分泌腺體的增生。,臨床表現(xiàn),晚期癌除伴頸淋巴結腫大外，常因喉返神經(jīng)、氣管或食管受壓而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等；若頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可引起Horner綜合癥；若頸叢淺支受累可出現(xiàn)耳、枕和肩

5、等處疼痛。甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。甲狀腺腫大伴有單側聲帶麻痹是甲狀腺癌的特征之一。,Horner綜合癥,表現(xiàn)為同側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側頭面部無汗等；,甲狀腺癌常見的轉(zhuǎn)移途徑,局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結； 遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨和肺，扁骨如顱骨、椎骨和骨盆。,診斷,兒童甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺癌的比率高達50%70%。多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。 兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，應高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)，約50%為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結節(jié)為甲狀腺癌的幾率較女性高2倍。 甲狀腺腫塊增長較快，檢查腫物其表面不光滑

6、、質(zhì)地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結節(jié)短期內(nèi)明顯增大。 甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner綜合癥等，有時可出現(xiàn)頸、肺、骨骼等轉(zhuǎn)移灶癥狀。,常用的輔助檢查手段,一、實驗室檢查：除血生化、尿常規(guī)外，測定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于 髓樣癌的診斷 二：影像學檢查 甲狀腺同位素掃描 B超檢查 X線檢查 穿刺細胞學檢查 最后確診-病理切片檢查來確定,治療措施,甲狀腺癌以手術治療為主。,術前護理,1、指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法。 2、指導病人進行手術體位的練習，將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位，以利于術中手術野的暴露 3、對精神過度緊張或失眠

7、者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，使其處于接受手術的最佳身心狀態(tài)。 4、充分而完善的術前準備和護理是保證手術順利和預防甲狀腺癌手術術后并發(fā)癥的關鍵。,術前護理,5、心理護理：安慰患者及其家屬，做好解釋工作，關心體貼患者，滿足其合理需求，使其以良好的心理狀態(tài)迎接手術。 6、出現(xiàn)氣管壓迫癥狀的患者應采取半臥位，安靜休息，保持呼吸道通暢。床旁備好氣管切開包、氣管內(nèi)插管、吸引器、氧氣等急救物品。,術前、后為什么要備氣管切開盤,備氣管切開盤 以備血腫壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息，作緊急拆除縫線、清除血腫及氣管切開之用。,術后護理,1. 密切觀察生命體征的變化。尤其注意患者的呼吸、脈搏變化。 2. 術后血

8、壓平穩(wěn)，麻醉清醒后取半臥位，以利于護理和引流，幫助病員排痰，保持呼吸道通暢。 3. 保持傷口敷料清潔干燥，敷料滲血多或被嘔吐物污染后及時通知醫(yī)師更換 4. 觀察引流管的類型、放置日期、體外長度、是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量、若持續(xù)流出較多鮮紅色血液應及時通知醫(yī)師。,5. 保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸，必要時吸氧，超聲霧化吸入。 6. 告訴病人應少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。減少刀口疼痛和出血，必要時應用鎮(zhèn)痛藥物。 7. 術后兩日內(nèi)給予溫涼流質(zhì)飲食，便于吞咽及減少傷口疼痛，如發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，可補液或進半固體食物，以防嗆咳誤吸。 8. 指導病人使用放松技術，以保護頸部傷口。 （1）避免

9、術后頸部彎曲或過伸。 （2）避免快速的頭部運動。起立時用手支持頭部以防 止縫線牽拉。,術后護理,9并發(fā)癥的觀察和護理。 （1）出血：多發(fā)生在術后24-48小時內(nèi)，觀察傷口敷料情況，有無頸部腫大，煩躁，呼吸困難等，及時通知醫(yī)生處理。 （2）呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后12-24小時內(nèi)。也可在術后3-4天發(fā)生?？捎捎谇锌趦?nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液堵塞、雙側喉返神經(jīng)損傷等原因引起，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系。 主要表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出新鮮血液等。,術后護理,術后護理,（3）喉上神經(jīng)損傷：進食飲水時出現(xiàn)誤咽、嗆咳、指導進食半固體食物。

10、注意病人情緒變化，做好心理支持。 （4）喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，注意做好病人心理護理。 （5）低鈣血癥：甲狀旁腺損傷，患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木，發(fā)作時遵醫(yī)囑口服或靜注葡萄糖酸鈣，飲食上限制含磷較高的食物。,術后護理,（6）甲狀腺危象：表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐或腹瀉，甚至出現(xiàn)昏迷或死亡。應密切觀察生命體征及神志變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，如物理降溫、給氧、遵醫(yī)囑靜注葡萄糖酸鈣、服碘劑、氫化考的松等。,甲狀腺術后病情觀察有哪些,監(jiān)測生命體征，尤其注意患者的呼吸、脈搏變化。 鼓勵患者發(fā)音，注意有無音調(diào)減低或聲音嘶?。挥^察患者進食流質(zhì)飲食的反應，有無嗆咳或誤咽，以早期判斷有無神經(jīng)損

11、傷。 及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料潮濕情況，估計滲血量，并及時更換。注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生。若血腫形成并壓迫氣管，應立即配合床旁搶救，拆除傷口縫線，清除血腫；如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，應及時通知醫(yī)生處理。,健康教育,1. 功能鍛煉：練習頸部運動，防止疤痕攣縮，至少持續(xù)3個月。 2. 后續(xù)治療：告訴病人出院帶藥的劑量，用法，預期效果和副作用。如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應繼續(xù)進行理療、針灸，以促進恢復。 3. 出院后合理安排休息、飲食。 4. 定期復診，如有不適及時來院就診。 5.心理調(diào)適：指導病人調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。,出院時如何進行出院指導,功能鍛煉：頸

12、淋巴清掃術后，患者斜方肌受到不同程度的損傷，因此，切口愈合后應開始肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，保持患肢高于健側，以糾正肩下垂。功能鍛煉應至少持續(xù)至出院后3個月。 學會自我檢查、自我保?。憾〞r用自己的食指、中指、無名指的指尖平摸頸部，若發(fā)現(xiàn)有凹凸不平、腫塊等，應立即就診。,頸部功能鍛煉,為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后（一般為術后一周后）可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。 鍛煉的方法： 1、低頭和抬頭：低頭時盡可能下頜貼近胸壁，抬頭時頭向后

13、仰。 2、轉(zhuǎn)動頸部，左右轉(zhuǎn)動接近90角。 3、左右屈頸，耳貼近肩頭。 連續(xù)做以上動作，每次至少10遍，動作幅度有小及大，鍛煉時間逐漸延長。 另外要做肩的升降練習、背收練習和上肢的前后擺動練習、旋轉(zhuǎn)練習等。逐步增加練習的時間和次數(shù)。每天至少練習2次。如果配合理療、按摩等，效果會更好。,提問,1、單側喉返神經(jīng)被損傷了，還能恢復嗎？ 喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，損傷的發(fā)生率約為0.5%，多為暫時性的，一般在36個月可逐漸恢復。單側喉返神經(jīng)被損傷可經(jīng)健側過度內(nèi)收而代償，但是不能恢復其原有音色。一旦損傷其主要治療方法是理療和遵醫(yī)囑使用彌可保等營養(yǎng)神經(jīng)藥物；但最關鍵還是預防，醫(yī)生術中操作要輕柔，避免過度牽拉神經(jīng)

14、。 所以當患者返回病房的時候，我們可以鼓勵患者發(fā)音，向患者提問，通過簡短的回答來早期判斷有無喉返神經(jīng)損傷。,提問,2、喉上神經(jīng)損傷有什么癥狀？如何護理？ 喉上神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支是感覺支，主要分布于喉粘膜，損傷時可引起誤咽或嗆咳，尤其是飲水時；外支是運動支，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷時導致聲帶松弛，使音調(diào)降低，不能發(fā)高音等聲音的改變。 對于喉上神經(jīng)損傷的患者，主要加強在飲食過程中的觀察和護理?？梢詤f(xié)助患者坐起進食或進食半流質(zhì)，進食速度不宜過快，防止進食嗆咳發(fā)生誤吸而導致肺部感染。,提問,3、術后切口內(nèi)出血發(fā)生的原因？ 主要是手術時甲狀腺斷面止血不充分、術后負壓引流不暢，血

15、管變異，原有呼吸道疾病未能很好地控制，術后劇烈咳嗽等引起的。 切口內(nèi)出血時術后最早引起止血的最常見原因。發(fā)生率在0.3%1%。,提問,4、術后如何做好引流管的護理？ 術后患者返回病房后，我們要妥善的固定引流管，處理醫(yī)生用縫合和敷料固定外，我們再用防過敏敷料將引流管和皮膚做型固定，靠近負壓引流球端用專用的固定夾將引流管固定在病員服上，這樣兩道固定可以防止引流球滑落牽拉引流管而導致的意外拔管；再待血壓平穩(wěn)或全身麻醉清醒后取半臥位，不僅有利呼吸，也有利引流；引流過程中密切觀察引流量和顏色，定時擠壓引流管，防止血凝塊堵塞引流管，保持引流通暢。如果24h引流量超過150ml以上，頸部明顯腫脹，患者呼吸困

16、難，煩躁不安，口唇發(fā)紺，說明有活動性出血，應立即通知醫(yī)生進行床邊搶救，即刻拆除縫線，敞開切口清除血腫，吸氧，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術室進一步檢查、止血和其他處理。,提問,5、我們可以采取哪些有效措施來防范痰液堵塞呼吸道？ 術前就指導患者訓練深呼吸和有效咳嗽，術后盡早取半臥位，做深呼吸和有效咳嗽，如果咳嗽時由于疼痛劇烈而影響排痰的，可以遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)痛藥。當進食后注意多飲水，遵醫(yī)囑進行霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。如發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物很多，能聞及痰鳴音，及痰液阻塞時，要立即準備吸引器進行床邊吸痰操作。,提問,6、甲狀旁腺功能減退的治療措施有哪些？ 一旦發(fā)生的話，首先飲食上限制肉類、乳品和蛋類等含磷較高食品的攝入，以免影響鈣的吸收；其次要補鈣，癥狀較輕者，可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣，癥狀較重或長期不能恢復著，加服維生素D3，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收，最有效