定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、 廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位：三河燕郊國醫(yī)堂醫(yī)院申請時(shí)間：單位名稱三河燕郊國醫(yī)堂醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼57820098-1法人代表田德水所有制形式私有機(jī)構(gòu)類別非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級一級郵政編碼065201單位地址三河市燕郊開發(fā)區(qū)102國道迎賓路口東南角基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門醫(yī)保辦執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號042830131082510145聯(lián) 系 人黃萌萌聯(lián)系電8021單位開戶行中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司三河市燕郊支行銀行賬戶50673001040017224衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成人員類別小計(jì)（人）高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生15564護(hù)士99醫(yī)技102

2、8其他10合計(jì)（人）科 室 設(shè) 置 及 床 位 數(shù)序號科 室床位數(shù)序號科 室床位數(shù)1112123134145156167178189191020申 請 內(nèi) 容法人代表簽字： （申請單位印章） 年 月 日填 寫 說 明1、本表用碳素筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。2、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫。3、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。4、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向三河市人力資源和社會保障局提交本申請書時(shí)，要附以下材料： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供其主管部門出具的可對外服務(wù)的證明材料）； （二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、配置許可證及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； （三）上一年度衛(wèi)生部門年檢合格材料； （四）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料； （六）本單位職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)證明，參保人員名單； （七）本單位影像資料（包括醫(yī)院整體外貌、住院病房、藥房、相關(guān)治療檢驗(yàn)科室、大型醫(yī)療設(shè)備儀器等）。村衛(wèi)生室申請承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，應(yīng)由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出書面申請，并提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理協(xié)議和與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理