二尖瓣置換術(shù)后護(hù)理#專家專業(yè)

1、歡迎各位護(hù)士長(zhǎng)蒞臨指導(dǎo),1,專家資料,風(fēng)濕性心臟病的外科治療及護(hù)理,金華中心醫(yī)院 心胸外科,2,專家資料,概述,風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國(guó)常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可以同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。,3,專家資料,查房目標(biāo),熟悉二尖瓣狹窄的病理生理,1,2,掌握二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察,熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術(shù)的適應(yīng)癥,熟悉華法林的

2、作用機(jī)理及抗凝注意事項(xiàng),3,4,5,了解二尖瓣狹窄外科治療新進(jìn)展方面的內(nèi)容,5,6,4,專家資料,簡(jiǎn)要病史（一）,患者，趙秋蓮，女性，51歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，家庭支持系統(tǒng)完善。因反復(fù)胸悶5月，再發(fā)2天于8月15日收住心二科。心電圖示“房顫”，心超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣鈣化，二尖瓣狹窄（中度）伴關(guān)閉不全（輕度），左心增大。經(jīng)我科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能級(jí)。轉(zhuǎn)科后停用阿司匹林及波利維，完善術(shù)前準(zhǔn)備， 胸部CT示：左上肺纖維灶考慮，心影增大。,5,專家資料,簡(jiǎn)要病史（二）,經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后于9月3日在全麻低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行保留后瓣二尖瓣置

3、換術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷69分鐘，行循環(huán)125分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)房。于9月5日拔除縱膈引流管，9月5 日查PT12.9秒，INR0.99，予華法林1#口服抗凝治療。 9月6日拔除心包引流管，轉(zhuǎn)回我科。繼續(xù)華法林 1#口服。9月8日復(fù)查PT 14.3秒，INR 1.10，予華法林1.5#口服，9月10日PT 16.8秒，INR 1.29，9月12日PT 20秒，INR 1.53，9月14日PT 23.6秒，INR 1.8，9月16日PT 24.9，INR 1.9,繼續(xù)服用1.5#華法林,無明顯出血征象，予9月18日出院。,6,專家資料,常見護(hù)理診斷/問題,1.焦慮：與環(huán)境陌生，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)

4、 2.活動(dòng)無耐力：與左心衰引起氧供減少有關(guān) 3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險(xiǎn)：與心臟手術(shù) 創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關(guān) 4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、切口疼痛有關(guān) 5.疼痛：與手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷有關(guān) 6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。 8.知識(shí)缺乏：缺乏抗凝等相關(guān)知識(shí),7,專家資料,心臟解剖圖,8,專家資料,9,專家資料,二尖瓣狹窄 （Mitral stenosis）,10,專家資料,11,專家資料,由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

5、分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。,一、病理解剖,12,專家資料,二尖瓣瓣口面積 正常成人 4 6cm2 輕度狹窄 1.52.5cm2 中度狹窄 11.5cm2 重度狹窄 1 cm2,二、病理生理,13,專家資料,病理生理,左房代償期 （瓣口面積2c）,左房失代償期 （瓣口面積 1.5 c）,右心受累期,14,專家資料,三、臨床表現(xiàn),輕度狹窄,重度狹窄,中度狹窄,（一）癥狀,一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn),活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥,活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰,15,專家資料,臨床表現(xiàn),（一）肺淤血 1.呼吸困難 為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣

6、發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。 2.咯血 一般為痰中帶血，急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。 3.咳嗽 表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳 4.聲音嘶啞 由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。 （二）體循環(huán)淤血 右心衰癥狀 水腫，食欲下降，惡心，腹脹等,16,專家資料,臨床表現(xiàn),（二）體征 兩顴紫紅，口唇紫紺 肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫 左胸較隆起，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及舒張期震顫 心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變?cè)缙诘谝恍囊艨哼M(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音,17,專家資料,兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出、主動(dòng)脈球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣

7、型心臟）。,臨床表現(xiàn),X線檢查,（三）輔助檢查,18,專家資料,（三）輔助檢查 心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。,臨床表現(xiàn),二尖瓣型P波,19,專家資料,臨床表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖檢查：示左房、右房?jī)?nèi)徑增大，二尖瓣 前葉活動(dòng)曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形（最重要）。,（三）輔助檢查,20,專家資料,四、診斷,根據(jù)病史、 體征、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查即可確診。,21,專家資料,五、二尖瓣狹窄的治療,1. 內(nèi)科治療： 預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng) 并發(fā)癥的治療 抗凝治療 2. 外科治療： 二尖瓣分離術(shù) 二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣置換術(shù) 3.

8、介入治療： 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),22,專家資料,二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥,心功能3-4級(jí)，二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者. 感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者. 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者. 風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，血沉 抗“o”化驗(yàn)正常.,23,專家資料,六、二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理,24,專家資料,（一）術(shù)前護(hù)理,1心理護(hù)理 2飲食與休息 3預(yù)防肺部感染 4改善心功能,25,專家資料,1、心理護(hù)理,大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響了

9、手術(shù)效果，因此，做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。針對(duì)個(gè)性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術(shù)的重要性，幫助其樹立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐懼情緒。,26,專家資料,2、飲食與休息,給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過飽。 注意休息，限制活動(dòng)量，避免勞累，協(xié)助生活護(hù)理。,27,專家資料,3、預(yù)防感染,保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。 注意防寒保暖，避免感冒。,28,專家資料,4、改善心功能,注意休息，避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)。 遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。,29,專家資料,（二）術(shù)后護(hù)理,1循環(huán)

10、的支持 2呼吸道護(hù)理 3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 4引流管的觀察及護(hù)理 5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 6體溫的觀察及處理 7心律失常的觀察及處理 8血管活性藥物的應(yīng)用 9抗凝藥物的應(yīng)用及觀察,30,專家資料,1、循環(huán)的支持,補(bǔ)充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化 增強(qiáng)心肌收縮力：一般術(shù)中就開始應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺，3 5ug.kg-1.min-1。 擴(kuò)血管藥物應(yīng)用:常用藥物為硝普鈉及硝酸甘油，目前應(yīng)用越來越少。 利尿：小量 穩(wěn)妥 持續(xù),31,專家資料,2、呼吸道的護(hù)理,術(shù)后定時(shí)協(xié)助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對(duì)留有氣管插管的病人，及時(shí)吸痰和濕化

11、氣道，以保持氣道通暢。,32,專家資料,3、維持水與電解質(zhì)平衡,嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5 5.0mmol/L 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的變化，如波高而尖，心率變緩或間期延長(zhǎng)等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。,33,專家資料,4、引流管的觀察及護(hù)理,瓣膜置換術(shù)后35h內(nèi)滲血可能較多，注意保溫，以增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子的活性 觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。 若胸液ml/kg/h，且連續(xù)超過h，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動(dòng)性出血而需再次開胸止血。 若引流量偏多，以

12、后突然減少或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,34,專家資料,5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術(shù)前有左房血栓者尤其應(yīng)注意。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動(dòng)，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發(fā)生。,35,專家資料,6、體溫的監(jiān)護(hù),由于手術(shù)是在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5時(shí)就應(yīng)開始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。,36,專家資料,7、術(shù)后

13、心律失常,竇性心動(dòng)過緩：60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：阿托品 異丙腎上腺素 心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80 90次分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律 室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因12mg/kg靜脈推注，無效時(shí)改用乙胺碘呋酮300400mg/d發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇. 室上性心動(dòng)過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療.,37,專家資料,8、血管活性藥物的應(yīng)用,多巴酚丁胺的配制： 將多巴酚丁胺按3mg體重(kg)溶于NS50ML。1ml/h=1ug.kg-1.min-1 多巴酚丁胺的作用 對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于1受體，對(duì)2及受體作用相對(duì)較小。小

14、劑量10ug.kg-1.min-1，主要由于2受體興奮，可致周圍血管擴(kuò)張，雖可進(jìn)一步降低后負(fù)荷，但可致室性心律失常。,38,專家資料,8、血管活性藥物的應(yīng)用,多巴酚丁胺的注意事項(xiàng)： 按體重計(jì)算藥量，配制藥液，并在微泵上標(biāo)明藥名、劑量、配制時(shí)間。 從一條深靜脈通路進(jìn)多巴酚丁胺，最好不與其它藥物走一條通路。 速度要恒定，避免意外中斷或加快，避免從此通路加其它藥及測(cè)CVP。 在液體用完前，應(yīng)預(yù)先配制好藥物備用，更換注射器時(shí)，速度要快，不可使用快進(jìn)鍵。 停用多巴酚丁胺時(shí)，應(yīng)逐漸減量，重病人應(yīng)緩慢減量。,39,專家資料,9、抗凝藥物的應(yīng)用和觀察,40,專家資料,抗凝藥物的應(yīng)用和觀察,同種瓣不需抗凝，機(jī)械

15、瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝36個(gè)月。 抗凝時(shí)間在術(shù)后2448h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林。 抗凝藥通常用華法林,首次量為35mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行調(diào)整一般維持PT在正常對(duì)照值的1.52倍，INR2.0.2.5。,41,專家資料,華法林作用機(jī)制,華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的-羧化作用。 使用華法林后，肝臟僅能合成、四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。 華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的

16、因子、耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后3648h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要7296h。一次給藥抗凝作用可維持34d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。,42,專家資料,華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn),PT:凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time） 是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（、）的減少，但PT檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。 PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值,43,專家資料,INR （International normalized ra

17、tio）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,INR 標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為 INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常對(duì)照PT值）ISI ISI:國(guó)際敏感度指數(shù)（International sensitivity index）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性 INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 ,44,專家資料,2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南,凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。

18、動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75100mg。,45,專家資料,國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度,抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國(guó)內(nèi)： INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值: INR1.5-2.0 主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值: INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置換目標(biāo)值: INR2.0-2.5 三尖瓣置換目標(biāo)值: INR2.5-3.0,46,專家資料,國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度,對(duì)

19、于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d 對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.53.5）。,47,專家資料,1藥物的影響 2疾病的影響 3食物的影響,影響抗凝效果的因素,48,專家資料,藥物的影響-抗凝作用增強(qiáng),由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)； 由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌

20、呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； 華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； 阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng)。,49,專家資料,藥物的影響-抗凝作用減弱,由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱； 如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來烯胺等

21、）合用，則其抗凝作用減弱。,50,專家資料,疾病的影響,肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)華法林作用增強(qiáng)。 腹瀉、嘔吐影響藥物吸收。,51,專家資料,食物的影響,接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在。 富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。,52,專家資料

22、,應(yīng)用抗凝藥物的觀察,換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，因此必須嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。若抗凝過量則會(huì)出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。 須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個(gè)時(shí)間服用，不可錯(cuò)服、漏服、多服、少服。,53,專家資料,INR 檢查頻率,一般開始口服華法林23天后即應(yīng)查INR或PTR，每23天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。 待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。

23、1月后改為每月一次。 如連續(xù)23次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。 1年后如無異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。,54,專家資料,并發(fā)癥的觀察及處理,55,專家資料,常見并發(fā)癥的觀察及處理,急性左心衰 機(jī)械瓣功能障礙 溶血 瓣周漏 血栓形成和栓塞 出血 左心室破裂 真菌性心內(nèi)膜炎,56,專家資料,1、急性左心衰,臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，常需端坐呼吸，不能平臥，平臥時(shí)有刺激性咳嗽、氣急、胸悶。 頻繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者咳出大量粉紅色泡沫痰。 心慌、胸悶、疲乏無力、精神差、表情淡漠。 口唇發(fā)紺，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣時(shí)有三凹征。,57,專家資料,急性左心衰,處理原則： 用呼吸機(jī)者加PEEP；

24、端坐位，下肢下垂 面罩吸氧，酒精濕化。 嗎啡肌注鎮(zhèn)靜，減輕呼吸困難，減少氧耗。 強(qiáng)心利尿，減輕心臟負(fù)荷。 血管活性藥物應(yīng)用。,58,專家資料,2、機(jī)械瓣功能障礙,一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來不及搶救而死亡 循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象 血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失 經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù)。,59,專家資料,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管。 靜脈輸注的碳酸氫

25、鈉510ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護(hù)腎功能。 加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢。 應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜，以減少紅細(xì)胞損害的程度。,3、溶 血,60,專家資料,4、瓣 周 漏,由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當(dāng),人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起. 表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血. 可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補(bǔ),再次換瓣),61,專家資料,5、栓 塞,早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見 主要為抗凝治療開始過晚,藥物或計(jì)量不當(dāng)所造成。 血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法,62,專家資料,6、抗凝過量引起出血,臨床表現(xiàn)

26、：常為粘膜下出血及泌尿生殖系出血。輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、瘀點(diǎn)、直腸出血、結(jié)膜下出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重者為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內(nèi)出血等。,63,專家資料,抗凝過量引起出血,處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應(yīng)化驗(yàn)PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復(fù)查血化驗(yàn)，而后確定合適藥量；肉眼血尿、痔或月經(jīng)大量失血等，停藥23天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點(diǎn)，一般停藥 57天重新開始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜脈注射維生素k1，使出血及早停止，觀察35天后重新開始抗凝

27、治療。,64,專家資料,7、左心室破裂,臨床表現(xiàn)：包括急性左室破裂和延遲型左室破裂。急性左室破裂約占70%，發(fā)生于心臟復(fù)跳后體外循環(huán)停止時(shí)，表現(xiàn)為心包腔內(nèi)有大量鮮紅色血液從心后壁溢出。延遲型左室破裂占少數(shù)，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)，病人于監(jiān)護(hù)室內(nèi)自引流管突然有大量血液流出，血壓迅速下降。 處理：急性破裂者應(yīng)快速建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，在心肌無張力的情況下行破裂修補(bǔ)。分為心內(nèi)修補(bǔ)和心外修補(bǔ)兩種方法。,65,專家資料,8、真菌性心內(nèi)膜炎,臨床表現(xiàn)：術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、厭食、感染中毒癥狀較重，精神萎靡不振，消瘦，白細(xì)胞升高或正常，血培養(yǎng)多為陰性。 處理：（1）藥物治療：應(yīng)用氟康唑、咪康唑、二性霉素B等；（2）再次手術(shù)：對(duì)高度懷疑者，早期徹底清除病灶再次換瓣，病人可能