2005―中國高血壓防治指南之不同

1、20052010年 中國高血壓防治指南之不同,解放軍總醫(yī)院 劉國樹,政府更加重視高血壓的防治及指南修訂,2010年指南修訂組織單位： 國家衛(wèi)生部疾病控制局 中國高血壓聯(lián)盟 國家心血管病中心 政府醫(yī)改中，已將高血壓納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務范疇。國內近百名專家多次討論，修訂成2010年中國高血壓防治指南,新指南強調了中國特點,我國居民飲食高鈉、低鉀的特點。 2002年我國平均每人每日攝入食鹽12g。WHO要求為5g。Na/K比例高出歐美國家12倍。 腦卒中高發(fā)區(qū)。 從八十年代中期 腦卒中：心肌梗塞 8:1降至目前5:1。據估計，新發(fā)腦卒中250萬人/年，心肌梗塞50萬人（比例為5:1），西方國家為1:

2、1,新指南強調了我國高血壓與心血管風險關聯(lián)性更強,我國心血管病死亡人數300萬人/年，其中至少一半以上與高血壓有關。,血壓每升高10mmHg收縮壓，人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風險增加53.5%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。,診斷檢查方面的新指標及修改點,危險分層指標 危險因素中新增加“糖耐量受損和/或空腹血糖受損。去掉“C反應蛋白”。 靶器官損害中新增加“頸股動脈脈搏波傳導速度（PWV），踝/臂血壓指數(ABI), eGFR，腹型肥胖的腰圍修改為男90cm，女85cm” 糖尿病納入臨床疾患項目中，因為糖尿病是冠心病的等危癥,血壓測量中強調了規(guī)范化測量,使用經國際標準（ESH、BHS、

3、AAMI）驗證的血壓計 診室：水銀柱血壓計 自測血壓：家庭電子血壓計 動態(tài)血壓：標準24小時動態(tài)血壓計 推薦：上臂式血壓計 血壓變異性是近年關注點，長時間血壓變異可能是心血管的預測指標,高血壓診斷標準仍為“非同日三次測量血壓” SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 血壓定義和分類與2005年相同,危險分層有所爭論,仍沿用2005年指南的方法分為低、中、高、很高危4層 高血壓伴糖尿病定義為很高危,高血壓的治療,強調綜合治療理念：根據低、中、高、很高危決定治療措施。 低、中危者：隨訪評估數周,高危、很高危：立刻開始藥物治療 抗高血壓藥物治療，包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期堅持非

4、藥物療法，大多數患者需要終身服藥。,高血壓的治療,大多數患者需要二種或二種以上藥物聯(lián)合治療，血壓才能達標。 II級高血壓，高于目標血壓20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療,低劑量固定復方制劑有利于改善依從性。 盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)、有效控制血壓。若用中、短效藥物，則每天需服23次。,高血壓的治療,降壓藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、受體阻滯劑及低劑量復方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥物選擇。 CCB、利尿劑可用于一般高血壓、老年高血壓等。 ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等。 受體阻滯劑可用于

5、心絞痛、心動過速的高血壓患者。,聯(lián)合降壓治療方案,CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D：噻嗪類利尿劑；D-K：保鉀利尿劑；BK：受體阻滯劑；：受體阻滯劑,高血壓患者降壓治療的血壓目標,一般高血壓患者目標血壓： 140/90mmHg,年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中，慢性腎病患者的血壓目標：130/80mmHg,65歲的老年人血壓目標：150/90mmHg,高血壓患者的降壓治療的血壓目標,病程長的老年糖尿病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎病，雙側頸動脈嚴重狹窄患者，血壓目標適當放寬為：140/90mmHg,冠心病及高齡患者的

6、DBP60mmHg 時，應謹慎降壓和 密切觀察病情,高血壓相關危險因素的處理,調脂治療：基本參考2007年中國血脂異常指南。 抗血小板治療：二級預防無爭議；對高血壓伴糖尿病，心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75100mmHg）進行一級預防。 血糖控制：基本參考中國糖尿病防治指南。 綜合干預多種危險：關注小劑量多效固定復方制劑的研究進展。,危險分層，血壓級別的調整問題,根據血壓水平，伴發(fā)的危險因素，靶器官損害，臨床疾患進行危險分層。 對以往診斷高血壓的患者，現無法確定以往情況的，則根據目前實際情況進行危險分層。 根據全年隨訪情況（全年血壓記錄，危險因素變化）確定新的管理級別。 對伴心腦腎疾病，

7、糖尿病患者，已歸為高?；蚝芨呶５?，危險分層與管理級別長期不變。,危險分層，血壓級別的調整問題,伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動。 對僅根據血壓水平或/和12個可改變的危險因素而分為中?；蛏贁蹈呶７旨壒芾碚?，在管理一年后，視實際情況而調整級別管理。 對血壓長期（連續(xù)6個月）控制好的，可謹慎降低血壓分級及危險分層級別和管理級別。 對新發(fā)生靶器官損害，心腦血管或腎病及糖尿病者，應及時評估，如原來為低?；蛑形５模瑒t現在分為高?；蚝芨呶＃瑫r升高管理級別。,特殊人群的高血壓處理,針對老年高血壓，高血壓伴糖尿病、腎臟病、冠心病、腦卒中后、妊娠高血壓的特點，采取個體化治療。 對老年收縮期高血壓患者，

8、SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前沒有足夠證據如何處理。建議DBP150mmHg者，進行謹慎的小劑量利尿劑，ACEI、ARB、CCB治療。 對糖尿病、腎臟病及代謝綜合征患者首選ACEI、ARB治療，往往需加CCB或利尿劑。,特殊人群的高血壓處理,對妊娠高血壓，降壓治療應謹慎，必要時使用小劑量受體阻滯劑，血管擴張劑等。 對難治性高血壓患者，首先要鑒別診斷，查明原因?？捎美騽?CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或受體阻滯劑聯(lián)合治療。 對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者，首選受體阻滯劑。 對心血管高風險者，可用ARB或ACEI等預防心血管事件的發(fā)生。,強調高血壓社區(qū)管理的重要性,2010年

9、指南與2009年基層版中國高血壓指南對高血壓社區(qū)管理的內容基本一致，包括管理模式，流程等，供高血壓防治參考。,新增加的兩個章節(jié)：少兒高血壓和繼發(fā)性高血壓,部分省市調查資料： 少兒高血壓：學齡前兒童高血壓患病率24% 學齡兒童：49% 肥胖是少兒發(fā)生高血壓的主要危險因素。 強調從小進行健康教育和健康生活的必要性。,新增加的兩個章節(jié)：少兒高血壓 和繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓占高血壓總人數的510%，對初診高血壓應考慮篩查繼發(fā)性高血壓。 我國常見的繼發(fā)性高血壓為腎實質性高血壓，腎血管性高血壓，原醛等。,高血壓急癥和亞急癥,2010年高血壓防治指南： 取消高血壓危象一詞 重點講述高血壓急

10、癥和亞急癥。,解放軍總醫(yī)院 劉國樹,老年高血壓急癥的處理原則,目前老年高血壓急癥研究中的問題,關于老年高血壓急癥的循證醫(yī)學研究非常少。國內外相關報道多為短篇文章，樣本量較小，很難得出結論性的意見。 尚無采用病死率和患病率作為一級終點。目前文章多為血壓控制的情況和患者依從性作為終點。 研究中對于高血壓急癥、亞急癥，靶器官損害以及目標血壓的定義，存在較大的不一致性。 不同文章報道的不良反應發(fā)生情況也不一致，難以比較。,1998年美國JNCVI 高血壓危象：急癥和亞急癥情況 1999年WHO/ISH高血壓防治指南中未涉及高血壓急癥 2003年美國JNCVII直稱高血壓急癥和亞急癥 2005年中國高血

11、壓指南高血壓危象包括高血壓急癥和 高血壓亞急癥 2007年歐洲高血壓指南 未涉及高血壓急癥 2009年日本高血壓指南，直稱高血壓急癥和亞急癥 2010年中國高血壓指南（基層版），只提高血壓急癥 2010年中國高血壓指南，也直稱高血壓急癥和亞急癥,不同國家高血壓防治指南對高血壓急癥的限定范圍不同,目前國內外學者多數傾向于稱為： 高血壓急癥 高血壓亞急癥,高血壓急癥的發(fā)生率,國外資料（Zampaglions B）：高血壓急癥占內科急癥27.5% NS：腦梗死（24.5%）、腦病（16.3%），顱內或蛛網膜下腔出血（4.5%） CV：急性左心衰竭、肺水腫（36.8%），急性心梗或不穩(wěn)定型心絞痛（12

12、%） LA：主動脈夾層（2%）,老年高血壓急癥（Emergencies）必備條件：,年齡65歲 血壓明顯升高，180/120mmHg 伴有進行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等） 處理原則：住院、胃腸外藥物治療,老年高血壓亞急癥（Urgencies）必備條件：,年齡65歲 血壓明顯升高，180/120mmHg 不伴有進行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等） 處理原則：不需住院，即刻進行口服抗高血壓藥物，聯(lián)合藥物治療,國內資料： 老年高血壓急癥發(fā)生率占老年 高血壓患者的 5%,老年高血壓急癥和亞急癥發(fā)生率,老年高血壓急癥特點,多數患者起病急，病情突然惡化，有明顯的心、腦、腎等靶器官損害的

13、癥狀 有些患者癥狀多不典型 年齡大，合并癡呆者，病情重，但不能正確表達其癥狀，甚至無癥狀。 年齡大，植物人，要警惕患者突然表現嘔吐、抖顫、四肢冰冷、無汗，咳嗽。 常首先表現為心律失常，如快速房顫，多發(fā)房早，短陣房速，多發(fā)室早，甚至短陣室速。 腦血栓形成及腦栓塞合并高血壓，發(fā)生率高 停藥或漏服者較多,老年高血壓 急癥,高血壓腦病、腦出血,急性冠脈綜合征伴高血壓,急性主動脈夾層,左心衰竭、肺水腫,嚴重腎血管疾病,急性進行性腎衰,冠脈搭橋術后高血壓,嗜鉻細胞瘤危象,老年高血壓急癥的可能原因,老年高血壓 亞急癥,腎移植后嚴重高血壓,藥物導致或藥物相關（撤藥）,慢性骨髓損害,庫興氏綜合征,圍手術期高血壓

14、,甲狀腺或甲狀旁腺疾病,長期激素治療,睡眠呼吸暫停綜合征,原發(fā)性醛固酮增生癥,高血壓3級,老年高血壓亞急癥的可能原因,老年高血壓急癥發(fā)病機制：,繼發(fā)性高血壓多見 交感神經系統(tǒng)的過度激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活 低腎素-容量依賴型 內分泌系統(tǒng)改變,老年高血壓急癥的治療策略,住院治療，靜脈用藥，監(jiān)測血壓，調整藥物，個體化治療原則 高血壓腦病，顱內出血：原則上在數分鐘至1小時內，將患者的平均動脈壓迅速降低但不超過25%，在以后的2-6小時內血壓降至160/100-110mmHg，于24-48小時逐漸降低血壓達到目標水平,高血壓合并急性冠脈綜合征，迅速將血壓降至正常，準備PC

15、I。血壓165/95mmHg，溶栓增加腦出血2倍；180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水腫，血壓降至130-140/80-90mmHg為宜。 急性主動脈夾層，應迅速將收縮壓降至100mmHg，減少主動脈內壓力變化率（dp/dt） 明確發(fā)生高血壓的原因，采取措施，逆轉靶器官損害,老年高血壓急癥的治療策略,口服降壓藥，尋找病因，對癥處理,老年高血壓亞急癥的治療策略,老年高血壓急癥注射用降壓藥,硝普鈉和拉貝洛爾對老年高血壓急癥的療效（對血壓和心率的影響）,與用藥前比較*p0.05 *p0.01,實用老年醫(yī)學2005,10(2):98,烏拉地爾治療老年高血壓急癥療效（用藥前后血壓、心率變化）,

16、與用藥前比較*p0.05 *p0.01,現代中西醫(yī)結合雜志2007,16(4):480,靜脈應用烏拉地爾治療老年高血壓急癥52例臨床觀察（用藥前后血壓、心率變化）,地方病通報2006,21(5):113,含服卡托普利治療高血壓急癥71例（治療前后血壓、心率及率壓積變化）,與治療前比較*p0.05 *p0.01,實用醫(yī)學雜志2007,23(3):410,靜滴硝酸甘油治療老年高血壓急癥149例臨床分析,3組或者治療效果n(%),結果：本組資料顯示，高血壓急癥A組致殘或病死率顯著低于B組、C組（x2=4.473,p0.05）（x2=9.332,p0.01）,中國醫(yī)藥指南2008,6(18):79,老

17、年高血壓急癥30例院前分析,硝酸甘油院前治療老年高血壓急癥，方便，有效 幾分鐘或幾小時能將血壓降低25%左右，亦可維持血壓160/100mmHg左右 注意不能降得太快，太低，保證主要臟器血供,實用醫(yī)學雜志2004,20(2):186,老年人高血壓急癥240例回顧分析,老年人交感神經系統(tǒng)活性增高，腎上腺素釋放增多，但清除率不增加，腎上腺素作用占優(yōu)勢，而發(fā)生高血壓 不同的高血壓急癥患者，伴不同的并發(fā)癥，降壓要個體化，降壓幅度合理，適度，適當 用藥：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普鈉使用較少 院前首診病人（76/117）使用心痛定，說明對其副作用認識不足,實用醫(yī)學雜志2004,20(2):187,80

18、歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,80-101歲共計82例，血壓180/110mmHg 硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1 硝酸異山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1 硝普鈉（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1 硝苯地平（1例）口含10mg 6例并發(fā)癥：1例呼吸驟停，1例腦梗塞，2例意識喪失，2例低血壓、頭暈,實用老年醫(yī)學2003,17(20):90,80歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,合并癥原因： 5例血壓降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血壓由180/70mmHg降至80/30mmHg） 1例血壓降幅過大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血壓降幅達110/50mmHg,實用老年醫(yī)學2003,17(20):90,80歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,80歲以上老年高血壓急癥在治療中應注意： 靜脈用藥，從小劑量開始，監(jiān)測血壓，控制好降壓速度和幅度，減少合并癥發(fā)生 口含用藥：主張用卡托普利，而少用或不用硝苯地平,實用老年醫(yī)學2003,17(20):90,老年高血壓急癥處理六點建議,根據老年高血壓急癥的特點，因