老年期抑郁癥的識別和治療#專業(yè)知識

1、老年期抑郁癥的識別和治療,老年期抑郁癥的治療,老年期抑郁癥的識別,1,專業(yè)培訓,2,專業(yè)培訓,得了抑郁是不是因為我不堅強？,抑郁,意志薄弱,3,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,定義,抑郁是一種負性、不愉快的情緒體驗；抑郁癥是以情緒低落、活動能力減退以及思維遲緩為主要特征的一類障礙。病程持續(xù)至少2周。目前全世界約有3.4億人患病。,DSM IV, 1994 沈漁邨主編. 精神病學第五版. 人民衛(wèi)生出版社. 2009年10月,4,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,為什么要關注抑郁癥？,識別率低 WHO多中心合作研究顯示15個不同國家或地區(qū)內科醫(yī)生對于抑郁癥的識別率

2、平均為55.6%，而中國上海為21%。 治療率低 2001-2005年我國四地區(qū)的調查顯示有91.7%的心境障礙患者從未尋求治療。 疾病負擔重 預測2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負擔。 抑郁癥仍是精神疾病負擔中的最主要問題（47%）。,江開達主編. 抑郁障礙防治指南. 北京大學出版社. 2007年6月. Michael R Phillips,etal. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 200105: an e

3、pidemiological survey. Lancet 2009; 373: 204153.,5,專業(yè)培訓,老年期抑郁癥是一種什么樣的??？,老年期抑郁癥是一種危害老年人身心健康的常見病，它是指首次發(fā)病年齡在60歲以后，以顯著而持久的抑郁心境為主要特征的精神障礙疾病。其具體臨床表現(xiàn)以情緒低落、活動能力減退以及思維遲緩為主要特征，病程持續(xù)至少2周，并由此導致患者在心理、生理和生活等方面出現(xiàn)效率下降、功能減低和能力退弱等狀態(tài)。,6,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,為什么會得??？,抑郁癥,生物胺：去甲腎上腺素（NE）、五羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）,神經內分泌：下丘腦-垂體

4、-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸等,睡眠與腦電生理異常,腦結構異常,遺傳因素、易感基因,心理社會因素：生活事件、環(huán)境應激等,7,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.,與調節(jié)情緒有關的神經遞質,8,專業(yè)培訓,老年抑郁癥的患病率有多高？,Koenig

5、et al. Arch Intern Med. 1988; 148: 1929-1936. Parmelee et al. J Gerontol Med Sci. 1989; 44:M22-M29. Brown et al. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(1): 69-76. Jones et al. J Am Geriatr Soc 51: 2003;14041409.,9,專業(yè)培訓,老年抑郁癥的患病率有多高？,有關統(tǒng)計資料表明，老年期抑郁癥的患病率為12.4%14.7%，一般女性多于男性，性別比大約為2：1，而隨著人口老齡化的到來，老年期抑郁癥的患病率也呈現(xiàn)逐漸增加

6、的趨勢，成為人們普遍關注的話題。,10,專業(yè)培訓,老年抑郁癥的識別率更低,Buckley, M. R. and V. D. JAAPA 2007; 20(8): 34-41. Nelson, J. C. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21(9): 898-901.,老年人的抑郁癥狀 易被誤認為老年化 過度或軀體疾病,認知功能損害使老年患者抑郁癥的診斷更加困難,老年人本身傾向于 淡化癥狀嚴重性， 拒絕承認患病，不 認為興趣喪失和疲 乏是抑郁的表現(xiàn),老年抑郁癥患者常未被及時識別和診斷，其原因主要在于：,11,專業(yè)培訓,不能有效識別老年抑郁將會導致沉重負

7、擔,未識別老年抑郁,功能降低/致 殘率增加,衛(wèi)生資 源利用增加,死亡率增加,Mark TLPD, et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2011:211-21.,12,專業(yè)培訓,如何有效識別老年抑郁癥患者？,13,專業(yè)培訓,老年期抑郁癥的臨床特點,老年期抑郁癥的臨床具有以下特點：家族史陽性者較少見，合并軀體疾病者所占比重大，常有較明顯的焦慮，軀體不適主訴多，疑病觀念強烈，偏執(zhí)，認知損害多，失眠和食欲減退較明顯，情緒脆弱、波動性大，憂傷的情緒往往不能很好地表達，自殺觀念常常不會清楚地表露，甚至否認自己有自殺的念頭。,14,專業(yè)培訓,老年抑

8、郁癥的診斷步驟,1,2,3,詳細的病史,篩查量表（GDS, Beck, CES-D, GDS） 全面的血細胞計數(shù)、尿液分析、甲狀腺檢查、生化檢查及心電圖檢查*,影像學檢查 可能對血管性抑郁的診斷有幫助,*這些檢查對記錄軀體疾病很有幫助，而這些軀體疾病可能使治療而非診斷更復雜,15,專業(yè)培訓,靈活應用抑郁癥的診斷標準（DSM-IV-TR）,存在5項以下癥狀，并且持續(xù)時間 2周；至少存在1項抑郁情緒或興趣喪失,診斷標準需排除軀體疾病和認知功能障礙,抑郁情緒（不經常即可判定）,興趣或樂趣減少（非常常見）,體重明顯減輕或增加（僅有體重減輕，更多報告食欲問題）,失眠或嗜睡（僅有失眠）,16,專業(yè)培訓,靈

9、活應用抑郁癥的診斷標準（DSM-IV）,17,專業(yè)培訓,注意成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的區(qū)別,植物神經癥狀 性欲下降,18,專業(yè)培訓,并非所有的老年抑郁患者均為相同的模式,研究包括366例診斷為抑郁癥的患者，年齡在60歲以上，潛在聚類分析10項-蒙哥馬利量表分：,類別1（47%）：中等程度的悲傷和疲乏，食欲下降平均分低,類別2（27%）：比類別1總平均分高，尤其是悲傷,類別3（19%）：悲傷的均分最低，但緊張、睡眠減少、食欲下降及注意力集中困難與#1相似,類別4（7%）：每項平均分均最高,Hybels, CF,et al. Am J Geriatr Psychiatry .2009.17(5)

10、: 387-396.,19,專業(yè)培訓,成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的其他差異,老年患者的發(fā)病年齡更晚； 終生的發(fā)作期更少； 可能更多接受過ECT,老年患者更多存在： 認知損害； 軀體疾??； 活動受限,老年患者主觀社會支持水平更高； 經歷的壓力性生活事件更少,20,專業(yè)培訓,重視老年的精神病性抑郁的診斷,與非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁發(fā)生率為20-45%，社區(qū)抑郁癥患者中僅為3.6%； 老年精神病性抑郁的高發(fā)是60歲以上人群接受ECT較多的一個主要原因,Meyers, BS,et al. Clin Geriatr Med.1992; 8(2): 299-308. Kivela

11、, S. L,et al. Acta Psychiatr Scand.1998; 78(4): 401-413.,21,專業(yè)培訓,關注老年患者中無悲傷的抑郁,Gallo and Rabins. Am Fam Physician. 1999;60(3):820-6,22,專業(yè)培訓,重視老年患者軀體疾病與抑郁的關系,腦血管病和抑郁存在密切關系 慢性疼痛，例如癌癥性疼痛，與老年抑郁癥存在密切關系 抑郁癥常與卒中密切相關，尤其是左半球卒中 尿失禁常與抑郁癥也相關,Schulz, R,et al.Gerontologist.2002 ;42(5):589-602. Robinson RG and Pri

12、ce TR.Stroke. 1982 Sep-Oct;13(5):635-41. Engberg,et al. J Geriatr Psychiatry Neurol.2001l;14(3):130-9,23,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,評估抑郁障礙的工具,應用評估量表 SDS、SAS：自評量表，在門診適用 HAMD、HAMA：醫(yī)師評估量表，有17項、21項、24項三種版本，費時較多，但屬國際通用和公認 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）,精神病學量表,24,專業(yè)培訓,三組癥狀的識別,（一）核心癥狀 （二）心理癥狀群 （三）軀體癥狀群,25,專業(yè)培訓,Pfizer Intern

13、al Use,核心癥狀,心境或情緒低落：患者體驗到情緒低，悲傷；情緒的基調是低沉的、灰暗的，患者常感到絕望（對前途悲觀失望）、無助（對現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心）、無用（認為自己的生活毫無價值）。 興趣缺乏：患者對各種以前喜愛的活動缺乏興趣。 樂趣喪失：患者無法從生活中體驗到樂趣，又稱快感缺失。,沈漁邨主編. 精神病學第五版. 人民衛(wèi)生出版社. 2009年10月,有的患者有時會參加一些自己單獨參加的活動，如看書、看電視等，但患者無法從這些活動中獲得樂趣，從事這些活動只是為了消磨時間。,26,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,心理癥狀群,焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，并可以伴發(fā)一些軀體

14、癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等。 自責自罪：患者對既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，認為自己的一些行為讓別人感到失望；認為自己患病給家庭、社會帶來巨大的負擔。 精神病性癥狀：妄想或幻覺。 認知癥狀：注意力和記憶力的下降；認知扭曲，如對各種事物作出悲觀解釋。 自殺觀念和行為：抑郁患者半數(shù)會出現(xiàn)自殺觀念，最終會有10%-15%死于自殺。 精神運動性遲滯：思維的遲緩、行動的遲緩、工作能力下降，嚴重者達木僵狀態(tài)（一種以緘默、隨意運動明顯減低或喪失，以及精神活動缺乏反應為特征的狀態(tài)）。 精神運動性激越：煩躁不安，緊張激越，卻又不知為何煩躁。,沈漁邨主編. 精神病學第五版. 人民衛(wèi)生出版社. 200

15、9年10月,27,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,軀體癥狀群,(Stokes, 1991),睡眠障礙 失眠、早醒、入睡困難或睡眠過多,疲勞 持續(xù)性易疲勞，休息也不能緩解，每天早晨自我感覺最差,疼痛 頭痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛,心血管癥狀 胸悶、心悸、胸痛,胃腸道癥狀 腹部不適、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉,食欲紊亂 通常顯著減退，也可能過度增加,體重改變 明顯減輕或增加,28,專業(yè)培訓,老年期抑郁癥的識別和治療,老年期抑郁癥的治療,老年期抑郁癥的識別,29,專業(yè)培訓,老年抑郁障礙患者的治療目標,Untzer J, N Engl J Med 2007;357:2269-2276

16、.,30,專業(yè)培訓,怎么治療？,藥物治療 非藥物治療 心理治療 電休克治療 迷走神經刺激 經顱磁刺激 家庭治療 藥物治療是最主要的治療！,31,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,抑郁癥的病程和轉歸(5R),Figure adapted from Kupfer DJ. 1991.3 Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45. Kupfer DJ. J C

17、lin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.,情感正常,治療期2,急性期,鞏固期,維持期,Time,嚴重程度增加,復燃 Relapse,臨床痊愈 Remission,復發(fā) Recurrence,復燃,+,+,Recovery治愈 (完全緩解),治療目標癥狀和功能損害的長期完全緩解1,+,Relapse復燃 Recurrence復發(fā),32,專業(yè)培訓,急性期的治療,初始治療形式的選擇,藥物治療 SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I,其他軀體治療 ECT I ，TMS，光照治療III,心理治療 認知行為治療I，人際關系治療I ，精神動力治療II ，問題焦點治療II

18、I,心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物I,評價治療效果 的充分性,評價時，確保足量足程的藥物治療或心理治療I,治療無效的 解決策略,治療4-8周，癥狀未改善，調整治療計劃I,治療調整策略 優(yōu)化初始治療II 增效和聯(lián)合治療II 換用治療方式II 考慮ECTI,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,33,專業(yè)培訓,初始治療形式的選擇,急性期治療最少6-12周，治療目標為達到癥狀緩解，完全恢復患者基線功能水平； 除日常精神治療外，還需藥

19、物治療、其他軀體療法（如：電休克、光療）、側重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療； 起始治療方法的選擇受許多治療因素的影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會心理壓力、患者的治療史和治療喜好； 對于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療； 伴有精神癥狀的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,34,專業(yè)培訓,藥物治療為急性期推薦的治療方式之一,Treatme

20、nt of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,35,專業(yè)培訓,鞏固期強力推薦急性期治療有效的藥物,使用急性期治療有效的抗抑郁藥物，用藥劑量、強度、頻率保持不變，繼續(xù)治療4-9個月I 急性期ECT治療有效的患者，應該接受鞏固期藥物治療或ECT治療I，預防復發(fā),Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Ass

21、ociation. 2010,36,專業(yè)培訓,敏感患者，包括有過三次或以上發(fā)作的患者，慢性抑郁癥患者，有額外復發(fā)危險因素的患者（如存在殘留癥狀，持續(xù)的心理社會應激，發(fā)作年齡早，有心境障礙的家族史）等 I 其他決定維持治療時應考慮的因素有：患者的喜好，接受治療的類型，鞏固治療期副作用的發(fā)生，復發(fā)的可能性，之前抑郁發(fā)作的頻率和嚴重程度（包括精神病或自殺危險性），緩解后抑郁癥狀是否持續(xù)存在，伴發(fā)疾病的存在等 II,維持期治療應減少患者復發(fā)風險,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American P

22、sychiatric Association. 2010,37,專業(yè)培訓,急性期和鞏固期治療有效的藥物，可用于維持期治療 如藥物治療耐受性良好且對先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療,維持期治療可選用急性期和鞏固期有效的藥物,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,38,專業(yè)培訓,停藥期應監(jiān)測患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解,停藥期間，應該逐漸停藥或暫時換用其他長效抗抑郁藥物，以降低撤斷綜合征的危險

23、性II 停藥期間和停藥后都應持續(xù)監(jiān)測患者幾個月，一旦出現(xiàn)癥狀復發(fā)，需要接受另一個療程的充分治療I 在停止抗抑郁治療以后復發(fā)的患者，應該看作是另外一次的抑郁癥發(fā)作，接受急性期治療、鞏固期治療甚至維持期治療,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,39,專業(yè)培訓,什么是藥物治療？,40,專業(yè)培訓,Pfizer Internal Use,選擇抗抑郁藥的注意事項,STEPS Safety 安全 Tolerance 耐受性好、依從

24、性好 Efficacy 有效 Payment 有支付能力（價廉） Simplicity 簡單（服用方便）,41,專業(yè)培訓,什么是心理治療？,主要通過在治療者與患者之間，或者集體小組成員間建立起語言或非語言的交流或溝通。,幫助患者減輕情緒和行為障礙。,42,專業(yè)培訓,什么樣的人可以心理治療？,強烈的求助愿望 良好的醫(yī)患關系，配合治療,心理治療不是醫(yī)生一個人的事。,43,專業(yè)培訓,什么時候開始心理治療？,藥物控制急性癥狀，情緒有所提升后 輕至中度抑郁時 有自殺觀念和行為的緊急情況時,44,專業(yè)培訓,心理治療有哪些作用？,提供心理支持，幫助宣泄和疏通 矯正認知行為 探索心理社會因素，改善心理狀態(tài) 促進自知力的恢復 促進恢復、鞏固療效、防止復發(fā),45,專業(yè)培訓,人會有哪些心理需求？,需要安全感 需要被接納 需要關心和同情 需要理解和溝通 需要尊重 需要支持 需要價值感,46,專業(yè)培訓,心理治療有哪些？,支持性心理治療 認知治療 人際心理治療 集體心理（團體）治療 家庭治療 行為治療 音樂治療 寵物治療 ,47,專業(yè)培訓,心理治療和誰有關？,心理治療不只是患者自己的事情，也不只是醫(yī)生的決定，是雙方共同參與的一場戰(zhàn)斗。,心理治療需要其它家庭成員的配合和支持。,48,專業(yè)培訓,家庭監(jiān)護,回到了舊環(huán)境，如何改變？ 治療的延續(xù)性中斷，如何維持？ 非專業(yè)護理，如何防止危急情況，預防復發(fā)？,49,