健康評(píng)估-腹部評(píng)估

1、.,1,第五節(jié) 腹部評(píng)估,.,2,案例分析,王先生，30歲，飲酒后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，120急診送入醫(yī)院。 請(qǐng)思考： 1.在對(duì)王先生進(jìn)行全部身體檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估哪些部位？ 2.評(píng)估時(shí)，需要注意哪些事項(xiàng)？,.,3,腹部體表標(biāo)志 1肋弓下緣 2腹上角 3臍 4髂前上棘 5腹直肌外緣 6腹中線 7恥骨聯(lián)合,一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū),.,4,四區(qū)分法 通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū),腹部分區(qū),.,5,右上腹部：肝，膽囊/幽門/十二指腸，胰頭/右腎上腺，右腎/結(jié)腸肝曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動(dòng)脈/大網(wǎng)膜 左上腹部：肝左葉/脾，胃/胰體，

2、胰尾/左腎上腺，左腎/結(jié)腸脾曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動(dòng)脈/大網(wǎng)膜 右下腹部:盲腸，闌尾/部分升結(jié)腸，小腸/右輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女性右側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性右側(cè)精索 左下腹部：乙狀結(jié)腸/部分降結(jié)腸，小腸/左輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女性左側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性左側(cè)精索,.,6,九區(qū)分法 用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。,.,7,右上腹部(右季肋區(qū))：肝右葉，膽囊，結(jié)腸右曲，右腎，右腎上腺 右側(cè)腹部(右腰部)：升結(jié)腸，空腸，右腎 右下腹部(右髂區(qū))：盲腸，闌尾，回腸末端，淋巴結(jié)，

3、女性右側(cè)卵巢和輸卵管，男性右側(cè)精索 左上腹部(左季肋區(qū))：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺 左側(cè)腹部(左腰部)：降結(jié)腸，空腸，回腸，左腎 左下腹部(左髂區(qū))：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢和輸卵管，男性左側(cè)精索 上腹部：胃，肝左葉，十二指腸，胰頭，胰體，橫結(jié)腸，腹主動(dòng)脈，大網(wǎng)膜 中腹部：十二指腸，空腸，回腸，下垂的胃或橫結(jié)腸，腸系膜及淋巴管，輸尿管，腹主動(dòng)脈，大網(wǎng)膜 下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸， 輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮,.,8,視 診 觸 診 叩 診 聽 診,二、腹部評(píng)估方法與內(nèi)容,.,9,注意： 腹部視診前，囑病人排空膀胱； 視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和； 病人取仰臥位，

4、充分暴露全腹； 評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察,視 診,.,10,內(nèi)容： 腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型與蠕動(dòng)波,視 診,.,11,腹部外形,視 診,正常腹部 外形,異常腹部外形,.,12,視 診,正常腹部外形,腹部平坦（名解）：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人 腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者 腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者,.,13,視 診,（1）腹部膨隆：全腹膨隆(彌漫性膨隆) 局限性膨隆 （2）腹部凹陷：全腹凹陷 局部凹陷,異常腹部外形,.,14,（1）腹部膨隆

5、（名解）：指仰臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面 全腹膨?。撼Ｒ娪诟骨淮罅糠e液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等 局限性膨?。撼Ｒ娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等,腹部外形,（其中腹腔大量積液的病人腹部外形可隨體位不同而發(fā)生變化，仰臥位時(shí)，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部扁平而寬，稱為蛙腹，立位時(shí)腹腔積液移位，使下腹部膨隆。）,.,15,蛙腹,.,16,（2）腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面 全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等。嚴(yán)重者可呈舟狀腹 局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,腹部外形,.,17,正常男性及兒童以腹式呼

6、吸為主；成年女性以胸式呼吸為主 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等 腹式呼吸增強(qiáng)較少見,呼吸運(yùn)動(dòng),.,18,腹壁靜脈 正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈 當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張,視 診,腹壁靜脈,.,19,.,20,評(píng)估血流方向，怎么評(píng)估？ 判斷靜脈曲張的來源： 1.門靜脈高壓：臍為中心向四周放射 （水母頭） 2.下腔靜脈阻塞：由下而上 3.上腔靜脈阻塞：由上而下,視 診,腹壁靜脈,.,21,胃腸型與蠕動(dòng)波 正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形 當(dāng)

7、胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波,視 診,.,22,觸 診,注意1： 病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng) 護(hù)士立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng) 觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果,.,23,觸 診,注意2： 如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松 觸診順序一般自左下腹開始逆時(shí)針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域,.,24,腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 腹腔臟器（肝、脾、膽囊、膀胱等） 腹部包塊等,觸 診 內(nèi) 容,.,25,

8、腹壁緊張度,觸 診,正常人：腹壁柔軟 病理：腹肌的緊張度增加 腹肌的緊張度減弱,.,26,（1）腹肌的緊張度增加： 常見于： 急性胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎：板狀腹 結(jié)核性腹膜炎：揉面感 急性闌尾炎：可致右下腹肌緊張 急性膽囊炎：可致右上腹肌緊張,腹壁緊張度,.,27,（2）腹壁緊張度減弱：由于腹肌張力降低或消失所 致。 觸診：腹壁松軟無力，失去彈性 常見于：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等,腹壁緊張度,.,28,壓痛及反跳痛,觸 診,（1）壓痛：出現(xiàn)壓痛的部位常提示病變所在部位 壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù) 如：麥?zhǔn)希∕cBur

9、ney）點(diǎn)壓痛提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛膽囊病變的標(biāo)志,.,29,壓痛及反跳痛,觸 診,（2）反跳痛： 評(píng)估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛 反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及 急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征,.,30,肝臟觸診,觸 診,（1）觸診方法： 單手觸診（較為常用） 雙手觸診法 （2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等,.,31,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以

10、內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi) 常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大,觸 診,肝臟觸診,.,32,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 質(zhì)地：一般分為三個(gè)等級(jí) 質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟 質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等 質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等,.,33,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 表面狀態(tài)及邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致 異常：急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時(shí)表面高低

11、不平，邊緣不整，厚薄不一,.,34,肝臟觸診,觸 診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義： 壓痛：正常肝臟無壓痛 異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。 常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等,.,35,脾臟觸診,觸 診,（1）觸診方法： 單手觸診 雙手觸診法（較為常用） （2）脾大的測(cè)量及記錄方法 （3）脾大的分度及臨床意義,.,36,觸 診,脾臟觸診,脾大的測(cè)量及記錄方法：測(cè)量3條線,.,37,脾臟觸診,觸 診,（3）脾大的分度及臨床意義：,.,38,正常:膽囊不能觸及 膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)常見于急性膽

12、囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等 如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查（Murphy征檢查法）：Murphy征陽性，常見于急性膽囊炎,膽囊觸診,.,39,正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，故不能觸及 方法：?jiǎn)问只杏|診法 膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等,膀胱觸診,.,40,腹部觸診的包塊可以是：臟器的腫大或異位、腫瘤、囊腫炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等 注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì) 如：有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬,腹部包塊,.,41,叩 診

13、,方法： 直接叩診法 間接叩診法（更常用） 內(nèi)容： 腹部叩診音 肝臟叩診 移動(dòng)性濁音,.,42,叩 診,腹部叩診音,正常：腹部叩診為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔 鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦阂娪诟?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液時(shí),.,43,（1）叩診肝臟上、下界的方法 （2）正常肝上、下界 正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣 肝上下徑：約為911cm 矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間 瘦長(zhǎng)體型者：可低一個(gè)肋間,肝臟叩診,.,44,（3）肝濁音界變

14、化的臨床意義 肝濁音界擴(kuò)大：見于肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等 肝濁音界縮小：常見于肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣等 肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔 肝濁音界上移：多由右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水所致 肝濁音界下移：常見于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等,肝臟叩診,.,45,移動(dòng)性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象 當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音,移動(dòng)性濁音,.,46,聽 診,腸 鳴 音 振 水 音,.,47,腸鳴音：指腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲） 正常情況下，腸鳴音約每分鐘45次 常見異常腸鳴音及臨床意義,腸鳴音,.,48,聽 診,常見異常腸鳴音及臨床意義,.,49,振水音：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音 評(píng)估方法： 正常：進(jìn)食較多量