E診斷：西京病例六結(jié)果

1、1,.,西京影像病例,2,.,郭寧，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事CT診斷工作。參與影像本科及研究生教學(xué)、帶教，參編數(shù)部專著。在專業(yè)領(lǐng)域核心期刊發(fā)表多篇文章，多次參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)。,3,.,臨床資料,患者： 程某 ，女性 ， 42歲 病史：右上腹脹痛7年，加重10余天。 無(wú)發(fā)熱，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及瘧疾病史。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)記物均為陰性。 當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院超聲提示：肝內(nèi)實(shí)性 占位，懷疑肝膿腫，給予抗炎治療，無(wú) 明顯緩解，來(lái)我院就診。 行上腹部CT檢查（平掃+增強(qiáng)）。,4,.,平掃1,5,.,平掃2,6,.,增強(qiáng)（動(dòng)脈期）,7,.,8,.,增強(qiáng)（門(mén)脈期）,9,.,10,

2、.,增強(qiáng)（靜脈期）,11,.,12,.,結(jié)合影像表現(xiàn)，考慮,（2）肝病變?cè)\斷為（ ）；脾病變?cè)\斷為（ ） A. 肝癌 B. 膽管細(xì)胞癌 C. 淋巴瘤 D. 肉瘤 E. 轉(zhuǎn)移瘤 F. 寄生蟲(chóng)感染 G. 血管瘤 H. 炎性假瘤 I. 肝膿腫 J. 結(jié)核,（1）A. 肝、脾為同性質(zhì)腫瘤 B. 肝、脾為不同性質(zhì)腫瘤,13,.,歡迎參與投票、討論,.,14,病 例 小 結(jié),.,15,射頻消融治療11月后復(fù)查,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,有木有改變你 最初的想法？,.,21,超聲造影復(fù)查,.,22,實(shí)驗(yàn)室檢查很重要,.,23,病 理 結(jié) 果,.,24,第一次穿刺病理,.,25,第二次

3、穿刺病理,.,26,第三次手術(shù)病理,.,27,（2次穿刺）慢性肉芽腫性炎伴壞死，可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，建議進(jìn)一步檢查除外寄生蟲(chóng)感染。 穿刺后行射頻消融治療。一年后肝內(nèi)病灶增大、增多，行肝右后葉切除。 術(shù)后病理：肝臟異物肉芽腫性炎伴嗜酸性膿腫形成，符合寄生蟲(chóng)感染。,28,.,分析思路,臨床特點(diǎn)：患者年輕女性，癥狀較輕，病史 較長(zhǎng)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比率及嗜酸性粒 細(xì)胞絕對(duì)值升高有一定診斷價(jià)值。 定位：肝、脾內(nèi)多發(fā)低密度占位。 肝、脾內(nèi)病變不具有相同的影像（強(qiáng)化） 特點(diǎn)，要考慮不同性質(zhì)病變可能。 影像學(xué)特點(diǎn)：平掃呈邊界模糊的多發(fā)斑片狀 略低密度影，且中心密度較低。增強(qiáng)后 呈不均勻性分隔

4、樣或蜂窩樣強(qiáng)化。,29,.,寄生蟲(chóng)感染臨床特點(diǎn),病史：飲食習(xí)慣常有生食可能攜帶寄生蟲(chóng) 的食物的病史。 癥狀：以腹痛、腹脹為主。 實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞升高，腫瘤標(biāo) 志物正常。 治療：三氯苯達(dá)唑或吡喹酮治療有效。,30,.,影像學(xué)特點(diǎn),大小：一般為26cm，可單發(fā)、多發(fā)。 形態(tài)：以不規(guī)則或類圓形為主。 邊緣：平掃多為模糊不清，強(qiáng)化后清晰。 密度： CT平掃：均表現(xiàn)為稍低密度或低密度影。 （有脂肪肝背景可表現(xiàn)為稍高密度影） CT強(qiáng)化：表現(xiàn)為蜂窩狀或分隔樣強(qiáng)化，以 門(mén)脈期強(qiáng)化為著。,31,.,各種特征性影像學(xué),單一寄生蟲(chóng)感染，影像學(xué)檢查具有一定的特征性，如慢性血吸蟲(chóng)病的肝臟“魚(yú)鱗樣網(wǎng)絡(luò)狀” “龜板

5、樣”增強(qiáng)，“蟹足樣”鈣化；肝吸蟲(chóng)病的“雙軌征”及“條索狀”高密影；肝包蟲(chóng)病的“囊中囊”、“水上浮蓮征”和“飄帶征”特征性表現(xiàn)；肝蛔蟲(chóng)病 的“舷窗片”征及磁共振胰膽管成像中蟲(chóng)體在消化管在膽道內(nèi)呈線狀充盈缺損特征等。 同時(shí)伴有多種寄生蟲(chóng)感染，因病因及病理不同可呈現(xiàn)多樣性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型。,32,.,鑒別診斷,33,.,結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞肝癌,常有肝炎及肝硬化背景，瘤體周圍可 見(jiàn)完整或不完整的假包膜。強(qiáng)化多表現(xiàn)為 “快進(jìn)快出”，瘤內(nèi)多見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)，假 包膜強(qiáng)化，部分可出現(xiàn)分隔樣強(qiáng)化，但分 隔強(qiáng)化粗大且明顯不規(guī)則。與部分肝癌鑒 別有一定困難，需結(jié)合病史及AFP結(jié)果。,34,.,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,動(dòng)脈期亦可

6、見(jiàn)腫瘤邊緣的輕度環(huán)形強(qiáng) 化，門(mén)脈期腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而 中心表現(xiàn)為高密度影，呈延遲強(qiáng)化，部分分隔樣強(qiáng)化表現(xiàn)為動(dòng)脈及門(mén)脈期較明顯， 且有向心性趨勢(shì)，邊緣不規(guī)則。常伴肝葉 萎縮、腫瘤末梢可見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。 CA19-9常升高。,35,.,肝血管瘤,臨床多無(wú)癥狀，平掃表現(xiàn)為邊界欠清 斑片狀或類圓形低密度影，增強(qiáng)多為 “快 進(jìn)慢出”的壁結(jié)節(jié)樣充填性強(qiáng)化，延時(shí)期 為等密度。,36,.,肝血管肉瘤,典型增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊部明顯強(qiáng)化 ，形態(tài)多樣，可呈環(huán)狀、團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)織狀等，中心多可見(jiàn)索條狀、間壁樣或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化。少部分病灶動(dòng)脈期僅周邊部明顯強(qiáng)化，中心無(wú)明顯強(qiáng)化。門(mén)靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)

7、呈擴(kuò)展趨勢(shì)，可呈由外向內(nèi)的“向心狀”或由內(nèi)向外的“離心狀”，多數(shù)病灶兩者兼有，但填充速度較慢，且延遲期強(qiáng)化不能完全填充，仍可見(jiàn)面積不等的低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)。,37,.,淋巴瘤,肝臟原發(fā)少見(jiàn)，多為轉(zhuǎn)移性。CT 增強(qiáng) 掃描動(dòng)脈期及門(mén)脈期病灶均無(wú)明顯強(qiáng)化， 實(shí)質(zhì)期周邊或伴病灶內(nèi)分隔狀輕度強(qiáng)化。 部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)肝臟固有血管，類似“血管漂浮征”。腹膜后多有腫大淋巴結(jié)。,38,.,肝結(jié)核,多位于肝表面，典型的 CT 表現(xiàn)是“中心粉末狀鈣化”。 粟粒型結(jié)核平掃多表現(xiàn)為境界清楚的彌 漫低密度灶。灶內(nèi)無(wú)明顯血管結(jié)構(gòu), 因此增強(qiáng) 掃描后沒(méi)有強(qiáng)化。 結(jié)節(jié)型肝結(jié)核平掃多表現(xiàn)為界限模糊, 呈 略低或等密度, 增強(qiáng)呈明顯環(huán)形

8、強(qiáng)化。 結(jié)核瘤型肝結(jié)核病臨床十分罕見(jiàn)。增強(qiáng)動(dòng) 脈期肝結(jié)核瘤多無(wú)明顯強(qiáng)化。,39,.,肝腺瘤,多見(jiàn)于生育期女性，常有長(zhǎng)期避孕藥服 用史；平掃呈低密度，邊緣銳利，可見(jiàn)包膜 ，腫瘤極易出血，平掃內(nèi)部可見(jiàn)高密度; 增 強(qiáng)因富含血供動(dòng)脈其強(qiáng)化明顯，門(mén)靜脈期及 延遲期可見(jiàn)胞膜強(qiáng)化。,40,.,肝膿腫,臨床常伴有高熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞明顯升高。細(xì)菌性肝膿腫早期表現(xiàn)為周邊低密度液化區(qū)，中央仍見(jiàn)部分肝實(shí)質(zhì)的影像，動(dòng)脈期掃描則表現(xiàn)為病灶周圍肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化、規(guī)則或不規(guī)則圍繞或毗鄰于病灶; 膿腫后期膿腫壁厚、環(huán)形強(qiáng)化（可呈現(xiàn)“單環(huán)征” “雙環(huán)征” “三環(huán)征”），有房性分隔呈蜂窩狀、網(wǎng)格狀或花瓣樣強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)氣體及氣液平面為

9、特征征象 。,41,.,轉(zhuǎn)移瘤,肝臟轉(zhuǎn)移癌因原發(fā)癌及病理組織類型不 同，影像學(xué)表現(xiàn)各異。常見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為平掃呈低密度，邊緣模糊，可見(jiàn)“牛眼征”或“靶征”；增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，腹膜后可有淋巴結(jié)腫大。診斷轉(zhuǎn)移瘤需要結(jié)合病史及查找原發(fā)灶。,42,.,炎性假瘤,多為單發(fā)，CT 平掃一般為低密度，少數(shù)呈稍高密度，與病變處于不同時(shí)期增強(qiáng)有不同表現(xiàn)，動(dòng)脈期一般強(qiáng)化不明顯，靜脈期及平衡期可表現(xiàn)為（1）病灶周邊部分輕到中度不均勻環(huán)形強(qiáng)化（暈征），始終無(wú)完全填充趨勢(shì)（2）花環(huán)樣或葫蘆樣強(qiáng)化（3）病灶中心結(jié)節(jié)狀或纖維條索狀強(qiáng)化（分隔征）（4）中心核心樣強(qiáng)化以及門(mén)靜脈穿行病灶（掛果征）（5）三期均未強(qiáng)化,43,.,小 結(jié),診斷主要依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查（嗜酸性粒細(xì)胞升高）和腹部 增強(qiáng) CT 有肝臟多發(fā)片狀或結(jié)節(jié)狀低密度 影，呈分隔樣及蜂窩樣強(qiáng)化，且強(qiáng)化