甲狀腺結(jié)節(jié)的CT診斷ppt課件

1、.,甲狀腺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷,.,甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule) 定義：,甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi) 出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。,.,流行病學(xué)：,一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率： 觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。,.,病因及分類(lèi)：,依病因分為： 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤 囊腫 炎癥性結(jié)節(jié),.,診斷：,核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。 詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。,.,臨床表現(xiàn)：,查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)； 多數(shù)無(wú)癥狀； 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)； 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。,.,病史

2、：,重點(diǎn)關(guān)注： 年齡 性別 頭頸部放射線檢查治療史 結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀 家族史：甲狀腺髓樣癌、MEN2型等,.,體格檢查：,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注： 結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。,.,提示惡性病變可能的臨床證據(jù),有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2(多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型)家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音 困難、吞咽困難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結(jié)腫大,.,實(shí)驗(yàn)室檢查：,甲狀腺功能檢查： 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水

3、平測(cè)定。 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能正常。 如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。,.,輔助檢查：,甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 甲狀腺CT和MRI檢查 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,.,高清晰甲狀腺超聲檢查：,是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。 檢查內(nèi)容包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。,.,甲狀腺核素顯像：,惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查

4、方法。 依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)” 和 “冷結(jié)節(jié)” 。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。,.,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95% 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類(lèi)型，有助于確定手術(shù)方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,.,甲狀腺CT和MRI檢查：,在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， CT或MRI不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后

5、甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。,注：摘自中國(guó)甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),.,甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈“H”型,由兩個(gè)側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見(jiàn)錐體葉。 側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán) 之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面。 甲狀腺側(cè)葉的背面有4枚甲狀旁腺。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉通過(guò)，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈入喉內(nèi)。,甲狀腺的解剖和正常CT表現(xiàn)：,.,影像解剖： 正常甲狀腺的前后徑23 cm，左葉或右葉的左右徑23 cm，上下徑67 cm。由于正常甲狀腺含碘量比周?chē)浗M織高，故CT平掃呈高密度，密度均勻

6、，邊緣清楚，CT值約值為128.635 HU，增強(qiáng)掃描后甲狀腺呈均勻性顯著強(qiáng)化。峽部上緣有時(shí)出現(xiàn)一個(gè)錐狀葉，其尖端向上，是胚胎時(shí)期甲狀舌管的遺跡，不要誤為病變。 正常表現(xiàn)： 1、甲狀腺邊緣連線均完整、與雙側(cè)頸鞘血管及食管之間有低密度脂肪間隙相隔 ,與氣管壁及頸前肌之間無(wú)類(lèi)似低密度間隙存在 ； 2、部分正常甲狀腺內(nèi)平掃可見(jiàn)寬度2 mm的裂隙狀略低密度區(qū) ； 3、增強(qiáng)后 3min內(nèi)甲狀腺?gòu)?qiáng)化最明顯。 掃描方法： 取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚/層距35mm，對(duì)比劑為80100ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2.53.0ml/s，延遲5060s進(jìn)行掃描。

7、 觀察甲狀腺病變宜采用窄窗寬、高窗位。,.,.,甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma),甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的首位 ； 甲狀腺癌占甲狀腺全部腫瘤的10% ； 甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比124； 甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右； 甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自間質(zhì)的僅占1%,.,病因： 確切的病因目前尚難肯定，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)： 1、遺傳因素：約510%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史； 2、碘：碘和TSH 攝碘過(guò)量或缺碘； 3、良性甲狀腺病變癌變 ：甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)

8、生癌變； 4、放射性損傷 ：特別令人注意的是，在嬰幼期曾接受上縱 隔或頸部放射的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌,.,1、乳頭狀腺癌：約占70%。發(fā)病年齡分布廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人；一般分化良好，惡性程度低。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周?chē)M織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液轉(zhuǎn)移到肺或骨。 2、濾泡狀腺癌：約占20%。其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。雖可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，但主要是通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。其預(yù)后不及乳頭狀腺癌好。 3、髓樣癌：占甲狀腺癌的25%。發(fā)病年齡多為中老年。腫瘤具有分泌甲狀腺降鈣

9、素以及伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺增生（MEN）的特點(diǎn)。 4、未分化癌：占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見(jiàn)。生長(zhǎng)迅速，預(yù)后差。,.,甲狀腺癌的CT表現(xiàn)： 1、瘤體CT平掃多呈低密度，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化； 2、瘤體多為不規(guī)則形，瘤體最大徑多位于甲狀腺邊緣 ； 3、瘤體包膜不完整，出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征 ； 4、增強(qiáng)后瘤體的輪廓較平掃模糊，范圍縮小 ； 5、瘤體鈣化 ：約占半數(shù)+，多位于病灶內(nèi)，沙粒樣鈣化為 乳頭狀癌較具特征性表現(xiàn)； 6、瘤體囊變：囊變常不完全，增強(qiáng)后多見(jiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié) ； 7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ，乳頭狀癌最常見(jiàn)，早期即可出現(xiàn)； 8、周?chē)Y(jié)構(gòu)浸潤(rùn) ，多為晚期表現(xiàn)； 9、微小甲狀腺癌

10、可表現(xiàn)為，瘤體密度均勻，無(wú)囊變、壞死,.,平掃：甲狀腺左葉后緣中斷（箭） 增強(qiáng)：甲狀腺邊緣中斷征消失（箭） 病灶與甲狀腺交界區(qū)清晰 瘤體與甲狀腺邊緣較平掃模糊 左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌,.,甲狀腺左葉乳頭狀癌 內(nèi)見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化（箭） 增強(qiáng)后瘤體內(nèi)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)（箭頭） 甲狀腺乳頭狀癌,.,甲狀腺右葉乳頭狀癌右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化（箭） 甲狀腺左葉多發(fā)微小乳頭狀癌（箭）伴VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）,.,左側(cè)甲狀腺低分化癌，向前浸潤(rùn)皮膚（粗箭）、 向內(nèi)浸潤(rùn)甲狀腺峽部（箭頭） 及氣管（細(xì)箭）,.,甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周?chē)馨徒Y(jié)，其中又以頸下深組(L

11、evel)最多見(jiàn)，頸上(Level ) 、中深組(Level)次之，其他依次為氣管食管溝、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)(Level) ，上縱隔(Level VII)亦為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，少有咽后組及頸后三角區(qū)(Level V)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 與上呼吸道、消化道鱗癌相比，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相對(duì)較小，尤其以氣管食管溝區(qū)更為突出，如果有甲狀腺癌病史，頸靜脈鏈周?chē)? mm的淋巴結(jié)即須警惕轉(zhuǎn)移的可能。,.,約85%的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則，無(wú)明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，80%以上可有明顯強(qiáng)化，略低于正常甲狀腺或與正常甲狀腺密度一致。

12、淋巴結(jié)囊性變、壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變，25%28%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有此特征性征象，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變。,.,圖示：雙側(cè)甲狀腺癌伴左頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 左側(cè)頸動(dòng)、靜脈后方淋巴結(jié)有明顯囊性變，內(nèi)側(cè)囊壁可見(jiàn)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié),.,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Nodular Goiter),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現(xiàn)。 由于體內(nèi)甲狀腺激素相對(duì)不足致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)。,.,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見(jiàn)

13、甲狀腺良性疾病，多見(jiàn)于中年女性。發(fā)病年齡一般大于30歲。病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，甲狀腺腫大程度不一，多不對(duì)稱(chēng)。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。病程長(zhǎng)者，可有囊性變。沒(méi)有其他自覺(jué)癥狀。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，稱(chēng)為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或稱(chēng)Plummer 病。 有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細(xì)胞的過(guò)度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。,.,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)： 為雙側(cè)彌漫性(有時(shí)為一側(cè)性)增大的甲狀腺內(nèi)，平掃和增強(qiáng)掃描都見(jiàn)多個(gè)大小不等的、結(jié)節(jié)狀、類(lèi)圓形低密度區(qū)，邊緣多較

14、清楚，結(jié)節(jié)多發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大的基礎(chǔ)上。結(jié)節(jié)內(nèi)如有出血，則平掃時(shí)結(jié)節(jié)變?yōu)楦呙芏取Ｈ缬心易?，則呈水樣密度，有時(shí)囊變區(qū)可見(jiàn)結(jié)節(jié)，不要誤為囊變區(qū)癌變。常以實(shí)性結(jié)節(jié)與囊變或出血性結(jié)節(jié)共存為其特征。 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT特征與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相同，但臨床表現(xiàn)不同。,.,平掃:左側(cè)甲狀腺密度均勻，未見(jiàn)瘤體 增強(qiáng):甲狀腺后緣小結(jié)節(jié)影，邊界清晰（箭）,.,右側(cè)甲狀腺內(nèi)數(shù)枚細(xì)顆粒狀鈣化（箭）,鈣化位于低密度的瘤體（箭頭）周?chē)?左側(cè)甲狀腺腫大，甲狀腺外緣弧狀鈣化（箭）,.,CT平掃:左側(cè)甲狀腺囊變，囊外壁顯示欠清（箭頭） 甲狀腺峽部瘤體，邊緣較清晰（箭） CT增強(qiáng):左側(cè)囊變瘤體內(nèi)外壁顯示清晰，囊壁光滑（

15、箭頭） 甲狀腺峽部病灶較平掃顯示更清晰(箭),.,甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡組織，是甲狀腺最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。 一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見(jiàn)。 瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，一般有完整的包膜。 質(zhì)地較周?chē)谞钕俳M織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛， 生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。 甲狀腺腺瘤可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于40歲以下，20-30歲女性最常見(jiàn) 組織學(xué)特征上可分為三種類(lèi)型：乳頭狀、濾泡性和Hiirthle細(xì)胞性。 濾泡性腺瘤最多見(jiàn)，濾泡性腺瘤組織分化程度較好，接近正常腺組織， 甲狀腺功能測(cè)定大多數(shù)正常，但其功能相對(duì)自

16、主，不受TSH調(diào)節(jié)。 良性乳頭狀腺瘤少見(jiàn)，多呈囊性，故又稱(chēng)乳頭狀囊腺病。 甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性?xún)A向。,.,甲狀腺腺瘤CT表現(xiàn)：1、甲狀腺濾泡性腺瘤： 最常見(jiàn)類(lèi)型，且多為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺內(nèi)有單個(gè)低密度結(jié)節(jié)病灶，以平掃及增強(qiáng)掃描其邊緣都光滑清楚為特征。瘤內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)后瘤體內(nèi)可見(jiàn)實(shí)體部分強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可高于甲狀腺?？梢?jiàn)瘤周完整強(qiáng)化環(huán)，腺體包膜完整，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。瘤體通常無(wú)壞死、囊變；鈣化少見(jiàn)。 2、甲狀腺乳頭狀腺瘤(又稱(chēng)乳頭狀囊腺病)： 乳頭狀腺瘤為單個(gè)的囊、實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性可占結(jié)節(jié)的大部分。囊壁較厚，但邊緣清楚，可見(jiàn)壁上結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描后囊壁和壁上結(jié)節(jié)均可強(qiáng)化

17、。,.,3、高功能甲狀腺腺瘤： (又稱(chēng)功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性甲狀腺腺瘤) 本病少見(jiàn)，多見(jiàn)于女性，以3040歲多見(jiàn)。病理上見(jiàn)甲狀腺內(nèi)有單個(gè)的、自主性高分泌功能的腺瘤結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量甲狀腺激素，從而引起甲亢的表現(xiàn)，結(jié)節(jié)周?chē)募谞钕俳M織呈萎縮狀態(tài)。臨床上病人有甲亢癥狀，但無(wú)突眼。 CT表現(xiàn)腺瘤通常是單個(gè)，瘤實(shí)質(zhì)區(qū)可見(jiàn)陳舊性出血、壞死、囊性變、玻璃樣變、纖維化、鈣化。但大多數(shù)為實(shí)性結(jié)節(jié)。瘤組織邊界清楚，周?chē)谞钕俳M織常萎縮。,.,左側(cè)葉腺瘤：邊緣光滑，強(qiáng)化均勻、明顯,.,腺瘤囊變：內(nèi)壁光整，瘤周完整強(qiáng)化環(huán),.,其他甲狀腺結(jié)節(jié)： 甲狀腺囊腫： 根據(jù)內(nèi)容物不同可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫。甲狀腺囊腫CT上表現(xiàn)為:單個(gè)類(lèi)圓形水樣密度囊性病變，密度均勻，邊緣光滑清楚。增強(qiáng)后囊內(nèi)不強(qiáng)化，邊緣更清楚。膠樣囊腫因含蛋白質(zhì)物質(zhì)較多，CT值比非膠樣囊腫高。 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌： 本病少見(jiàn)，原發(fā)癌多為黑色素瘤、乳腺癌、腎癌和肺癌。CT上表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多個(gè)低密度小結(jié)節(jié)，實(shí)性，少有囊變。結(jié)合臨床上有原發(fā)腫瘤史，診斷不難。 少見(jiàn)的甲狀腺瘤： 良性的血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤等。惡性的有淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。其CT表現(xiàn)與身體其它部位的相應(yīng)腫瘤類(lèi)同。,.,注意： 任何引起甲狀腺貯碘功能破壞的病變，CT均可表現(xiàn)為平掃密度及增強(qiáng)程度減低，與結(jié)節(jié)病灶間的密度及增強(qiáng)程度差異縮小，掩蓋甲狀