第四章 醫(yī)療保險.ppt

1、第四章 醫(yī)療保險,主講：陳志科,一、醫(yī)療保險的概念與意義,醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著資產(chǎn)階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧。可是他們的工資較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風險的能力很低。18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。,1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號），部署全國范圍內(nèi)全

2、面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。 （一）、醫(yī)療保險的概念與特征 概念：醫(yī)療保險是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療照顧的一種制度。,醫(yī)療社會保險是醫(yī)療保險的一種，它與私人或商業(yè)性保險相比，具有以下三個特征： 1、強制性。醫(yī)療社會保險，是由國家立法規(guī)定享受范圍、權(quán)利、義務(wù)及待遇標準是強制執(zhí)行的，因此也稱之為強制性醫(yī)療保險。 2、社會共同責任和分擔風險原則。醫(yī)療保險將許多人的資金集中起來使用，共同承擔疾病的經(jīng)濟風險，體現(xiàn)了群體之間的互助作用。 3、保障性。醫(yī)療社會保險是以保障人們的健康為目的的，是非

3、營利性的。,（二）醫(yī)療保險與商業(yè)保險的關(guān)系 醫(yī)療保險和商業(yè)保險同屬我國醫(yī)療保障層面上的兩個方面，目的都是為了保障廣大人民群眾的身體健康和經(jīng)濟補償。 商業(yè)保險是指由合法的保險企業(yè)承辦，按照商業(yè)運營原則來經(jīng)營，投保人和保險人是在遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立保險合同，當被保險人因疾病或意外事故受到傷害時所花費醫(yī)療費用，如藥費、手術(shù)費、診療費、住院費等經(jīng)濟損失，由保險人給予補償。,醫(yī)療保險與商業(yè)保險的聯(lián)系： 1、從保障范圍來說，二者可以互為補充； 2、從保障方式來說，二者之間是互助關(guān)系，而不是對立關(guān)系； 3、從社會發(fā)展需求來看，醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險具有國民收入再分配的功能； 4、從給付的標準來看

4、，醫(yī)療保險首先要考慮的是國民的最低或最基本的醫(yī)療需求，這是由醫(yī)療保險的既定職能和普遍性原則決定的。,醫(yī)療保險與商業(yè)保險的區(qū)別： 1、從事業(yè)務(wù)所采取的手段不同。商業(yè)醫(yī)療保險屬于商業(yè)行為，實行買賣自由原則，而社會醫(yī)療保險體現(xiàn)的是國家的意志，具有強制性。 2、覆蓋對象有區(qū)別。社會醫(yī)療保險的覆蓋面更廣；商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面較低。 3、保障性質(zhì)不同。社會醫(yī)療保險是國家為維護社會穩(wěn)定而實施的一項特定的社會事業(yè)，具有福利性質(zhì)；商業(yè)醫(yī)療保險是一種商業(yè)行為。,4、運行機制不同。具體表現(xiàn)在： （1）保險資金的來源不同。商業(yè)醫(yī)療保險的來源單一，完全由投保人提供；社會醫(yī)療保險資金通常由政府、企業(yè)和職工共同籌集。 （2

5、）保險給付標準不同。商業(yè)醫(yī)療保險的給付強調(diào)個人公平性，多投多付，不投不付；社會醫(yī)療保險強調(diào)社會適當性，標準統(tǒng)一。 （3）保險資金的保值增值方式不同。商業(yè)保險由企業(yè)自己決定；而社會保險由政府決定。,二、醫(yī)療保險的原則,一、醫(yī)療社會保險資金籌集原則 醫(yī)療社會保險資金，是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)根據(jù)法律規(guī)定，通過各種渠道籌集的用于保障被保險人的醫(yī)療服務(wù)開支的專項資金。 醫(yī)療社會保險資金來源于：被保險人個人繳納的保險費、被保險人所在單位繳納的保險費、政府資助以及其他方面的收入。,個人和單位繳納的保險費是醫(yī)療社會保險資金的主要來源。 政府資助的多少取決于國家的社會保險政策和國家的財力。政府資助的形式有幾種：一

6、種是政府負責籌建醫(yī)療設(shè)施；一種是政府只負責醫(yī)療機構(gòu)的管理費或在年終出現(xiàn)資金短缺時予以支持；一種是為某些沒有能力繳納保險費的人群（如老人和低收入者）支付醫(yī)療費用,醫(yī)療社會保險有著獨特的籌資機制。其獨特之處在于： 1、法律規(guī)定其籌資的目的和籌資渠道； 2、它按收入而不是按風險籌資，被保險人個人繳納的保險費只與其支付能力有關(guān)，而與其身體健康狀況和供養(yǎng)的家庭人口無關(guān)； 3、它通過籌資實現(xiàn)風險分擔，所有被保險人不管繳納多少保險費，都有權(quán)享受同等的醫(yī)療待遇。,二、醫(yī)療社會保險資金管理原則 醫(yī)療社會保險資金總額取決于下列變量： 1、保險項目的范圍和性質(zhì)； 2、醫(yī)療保險的組織機構(gòu)； 3、計算保險費的收入水平；

7、 4、政府的財政支持； 5、與醫(yī)療有關(guān)的經(jīng)濟市場情況,三、醫(yī)療社會保險給付原則 1、公正原則。醫(yī)療社會保險給付應(yīng)保證每個受保者都有均等的就醫(yī)權(quán)利和機會。 2、適當原則。醫(yī)療社會保險給付項目和待遇標準，應(yīng)與醫(yī)療社會保險的財力相適應(yīng)，并能保證受保人獲得適當?shù)尼t(yī)療照顧。 3、連續(xù)性原則。醫(yī)療社會保險給付應(yīng)保證被保險人獲得所必需的、不同級別的醫(yī)療服務(wù)。,三、醫(yī)療保險的特點、功能和形式,一、特點 1、醫(yī)療社會保險具有普遍性。覆蓋對象是全體公民，因為每個人都會遇到疾病的風險。 2、醫(yī)療社會保險屬于短期的、經(jīng)常性的保險。由于疾病的發(fā)生是隨機的、突發(fā)的，因此，醫(yī)療社會保險提供的補償也是短期的、經(jīng)常性的。,3、

8、醫(yī)療社會保險采用醫(yī)療給付的補償形式。醫(yī)療社會保險資金的籌集和使用具有明確的目的性。對享受者主要采取醫(yī)療給付的補償形式，補償多少與享受者所繳納的保險費無關(guān)，只按實際病情需要確定。 4、醫(yī)療社會保險涉及面廣，更具復(fù)雜性。醫(yī)療社會保險不僅與國家的經(jīng)濟發(fā)展相關(guān)，還涉及到醫(yī)療保健服務(wù)的需求和供給。 正因為這些特點，醫(yī)療社會保險被視為社會保險體系中的一個獨立部分，有專門機構(gòu)單獨管理。,二、性質(zhì)與功能 與其他社會保險項目一樣，醫(yī)療社會保險一般具有以下幾個方面的性質(zhì)： 1、公益性與福利性 醫(yī)療社會保險不以營利為目的，醫(yī)療保險基金一般以“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”為原則，其使用主要是保證公民的疾病

9、風險和身心健康。,2、普遍性。醫(yī)療保險的實施范圍很廣，原因之一在于社會每個成員都面臨醫(yī)療風險；其二，醫(yī)療保險的理論依據(jù)是保險業(yè)遵循大數(shù)法則。 3、強制性。強制性也是擴大醫(yī)療保險覆蓋面和實施范圍的重要措施。 4、共濟互助與社會公平。,功能：,促進生產(chǎn)力提高 1、增進健康可以減少病休，提高工人生產(chǎn)率。 2、刺激有效需求，增加國民儲蓄。 緩解貧困，促進社會公平 促進國家整體發(fā)展,三、形式 （一）醫(yī)療社會保險的類型 根據(jù)醫(yī)療社會保險的籌資渠道，個人、企業(yè)和國家分擔所占比重，以及風險分擔程度不同，醫(yī)療社會保險可以分為以下三種類型： 1、國家保險型又稱全民健康服務(wù)型（National Health Ser

10、vice）醫(yī)療保健制度，是一種醫(yī)療資金由政府稅收解決，醫(yī)療服務(wù)由公立衛(wèi)生機構(gòu)提供，保障對象覆蓋全社會公民，覆蓋面廣、公平性強的社會醫(yī)療保健制度。,特點是：醫(yī)療社會保險資金通過總稅收籌集，完全由政府財政負擔，個人不需繳費，醫(yī)療風險在全民中分擔。 政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務(wù)。 英國、加拿大都是實施該類醫(yī)療保健制度的代表性國家。,2、公共保險類型（社會保險類型） 社會保險型（Social Insurance）醫(yī)療保健制度是由一種國家法律強制規(guī)定實施，雇主和雇員共同繳費形成非盈利性保險基金，醫(yī)療服務(wù)由公立機構(gòu)與私立機構(gòu)混合提供，覆蓋面廣

11、、共濟性強的社會醫(yī)療保健制度。 特點是：醫(yī)療保險資金通過所得稅和總稅收相結(jié)合的方法籌集，個人和企業(yè)繳納保險費，政府予以不同形式的資助，風險在部分人群或全民中分擔。,目前世界上有近百個國家采取這種模式，它兼具全民健康服務(wù)型和私人保險型的優(yōu)缺點，代表性國家有：德國、法國、韓國、日本等，其中德國最為典型。 3、儲蓄保險類型 特點是：醫(yī)療保險資金通過個人和單位繳納保險費籌集，存入個人醫(yī)療儲蓄賬戶，逐年累積，用于支付個人醫(yī)療費用。風險由個人或家庭承擔。,四、醫(yī)療保障體系,經(jīng)過幾十年的努力，我國的醫(yī)療保障體系逐步形成和完善，主要由基本醫(yī)療保險 、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險 等幾部分組成，構(gòu)成

12、一個多層次的、完整的醫(yī)療保障體系。,多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能 我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示：,一、基本醫(yī)療保險（醫(yī)療社會保險） 構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。 具有社會保險性質(zhì)，由政府的勞動和社會保障部門負責組織舉辦，國家立法強制推行； 覆蓋我國城鎮(zhèn)全體勞動者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的財務(wù)機制和籌資方式。,我國目前實施的社會醫(yī)療保險制度,城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”

13、企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險范圍。 考慮到城鎮(zhèn)個體勞動者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。 廣大農(nóng)村地區(qū)目前實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,二、補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險是在政府的鼓勵政策下自愿推行、依法獨立承辦，根據(jù)權(quán)益或效率原則享受相應(yīng)的待遇水平，舉辦者自負經(jīng)營風險的的醫(yī)療保險制度 補充醫(yī)療保險的原則 1.企業(yè)自愿，國家政策鼓勵支持 2.只有參加了基本醫(yī)療保險的單位才能參加補充醫(yī)療保險 3.補充醫(yī)療保險只是補充，不能替代基本醫(yī)療保險 4.補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險互為補充,補充醫(yī)療保險

14、的種類及內(nèi)容 1.政府主辦和經(jīng)辦的國家公務(wù)員補充醫(yī)療保險 2.企業(yè)主辦、社會保險機構(gòu)經(jīng)辦的職工補充醫(yī)療保險 3.社會保險機構(gòu)主辦，商業(yè)保險公司經(jīng)辦的職工補充醫(yī)療保險 4.工會主辦和經(jīng)辦的職工醫(yī)療互助補充保險,三、商業(yè)醫(yī)療保險 保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務(wù)的商業(yè)契約。 保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)； 納入承保項目范圍的一般是疾病風險的概率相對容易測算并且往往是人群中風險概率相對較小的疾病。,對承保的每一險種的病種都有嚴格的限定，而且特別強調(diào)每一險種的最高償付額度； 針對疾病譜相對一致，經(jīng)濟承受能力水平趨于相近的特定人群的特

15、定風險而設(shè)計的險種； 如果沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務(wù)。,四、醫(yī)療救助 具有社會救濟性質(zhì)， 主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群， 其資金來源于財政的轉(zhuǎn)移支付和社會捐贈。它是非繳費性項目，對于符合享受資格條件者，實施醫(yī)療費用的減免。,五、醫(yī)療福利 公共衛(wèi)生服務(wù)：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費或低收費的方式提供； 補充醫(yī)療保險：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤；,多層次的醫(yī)療保障體系,五、國外醫(yī)療保險的實踐情況,一、國家預(yù)算型醫(yī)療保險制度 代表國家：英國和加拿大 二、社會醫(yī)

16、療保險型醫(yī)療保險制度 主要代表性國家：日本和德國 三、商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保險制度 代表性國家：美國 四、個人儲蓄型醫(yī)療保險制度 代表性國家：新加坡和智利,西方國家醫(yī)療保險制度存在的問題及啟示,（一）主要問題 1、醫(yī)療保險支出過渡膨脹 主要原因：第一，醫(yī)療需求不斷擴大，且標準越來越高；第二，社會人口老齡化，增加了對醫(yī)療服務(wù)的需求。 2、醫(yī)療資源浪費嚴重 3、醫(yī)療服務(wù)效率低下,（二）調(diào)整與改革 1、增加稅收和醫(yī)療保險收入。增加收入一方面靠擴大稅收征收范圍，另一方面靠提高稅率。 2、增加病人自付醫(yī)療費用的比重 3、加強醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督 4、社會保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院 （三）對我國的啟發(fā) 1、

17、多渠道籌集醫(yī)療保險基金 2、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源 3、建立科學的醫(yī)療費用審查和評估體系,五、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及改革（08論述）,一、現(xiàn)狀 我國的社會醫(yī)療保險制度體系起源于20世紀50年代初的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度；在80年代末和90年代初期，針對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用上漲，國家和企業(yè)難以承擔的情況下開始進行改革；1994年，國家決定采用個人賬戶和社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度，并在九江和鎮(zhèn)江試點，并逐步推廣；,1998年12月國務(wù)院下發(fā)44號文件，即國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，進一步在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。 經(jīng)過多年的改革實踐，目前已初步建立起了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋全體城鎮(zhèn)勞動者，基本實現(xiàn)了由福利型向保險型、有包攬型向分擔型、由自保型向互濟型的轉(zhuǎn)變。,二、存在的問題 1、醫(yī)療保險的覆蓋率減少，個人支付醫(yī)療費用的比例不斷上升； 2、藥價虛高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象任然沒有得到有效遏制，看病看、看病貴的問題十分嚴重； 3、我國特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴重不足 4、現(xiàn)行的制度存在漏洞 5、醫(yī)療保險市場不公平現(xiàn)象嚴重 6、醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)設(shè)計不科學,存在問題的原因分析：,1、市場失靈。在醫(yī)療領(lǐng)域，市場失靈主要表現(xiàn)為：第一，逆向選擇；第二，道德?lián)p害。 2、目的與手段的矛