★腎病綜合征ppt課件

1、.,1,腎病綜合征nephrotic syndrome,王明哲 福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科,.,2,腎病綜合征的由來,1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀； 后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephrotic syndrome）的概念,.,3,講授主要內(nèi)容,概述 病因 病理生理 病理類型及臨床特征 并發(fā)癥 診斷與鑒別診斷 治療,.,4,腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)： 大量蛋白尿(3.5g/d) 低血漿白蛋白(Alb30g/L) 程度不等的水腫 常伴高脂血癥,概

2、 述,診斷必需,.,5,由多種不同病理類型的腎小球疾病引起,病 因,腎 病 綜 合 征,繼發(fā)性,原發(fā)性,.,6,原發(fā)性NS： 腎小球疾病NS 繼發(fā)性NS： 全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS,.,7,繼發(fā)性腎病綜合征 免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成) 不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病 暫時性機械因素 重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰 藥物 遺傳性疾病 其他因素,.,8,免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成) 狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎 多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 混合性結(jié)締組織病,.,9,干燥綜合征 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏病） 結(jié)節(jié)病 G

3、oodpasture綜合征 新生物,.,10,不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病 糖尿病性腎小球硬化 腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤) 新生物 妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇) 急進性高血壓,.,11,暫時性機械因素 縮窄性心包炎 腎靜脈血栓形成 充血性心力衰竭 重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。,.,12,藥物 青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥 巰甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲 三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑) 干擾素 造影劑 海洛因 華法令,.,13,遺傳性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲臏骨綜合征 先天性骨病綜合征（芬蘭型） 家族性腎病綜合征,.,14,.,15,病理

4、生理,.,16,（一）大量蛋白尿,血漿蛋白的通透性,腎小球濾過膜,電荷屏障,分子屏障,受損,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超過近曲小管回吸收量,.,17,濾過膜結(jié)構(gòu) 組成：機械屏障 + 電荷屏障,.,18,機械屏障,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞窗孔（50-100nm）（表面無薄膜覆蓋） 足細(xì)胞足突間裂孔（30-40nm）膜 腎小球基底膜,.,19,電荷屏障,內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白（負(fù)電荷） 腎小球基底膜（負(fù)電荷） 足突表面糖蛋白（負(fù)電荷）,.,20,生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制： 分子大小選擇性屏障： 可阻止大分子血漿成份濾過 分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限 小于1

5、4A的，如葡萄糖、尿素可不受限制，自由濾過； 20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類； 42A者則完全不能濾過。,.,21,電荷選擇性屏障： 濾過膜各層均具有陰電荷 上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparan sulfate ) 可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。,.,22,濾過膜的特性,直徑小于1.8nm的物質(zhì)可自由通過濾過膜 隨著分子直徑增大，濾過逐漸受到限制，可通過的最大直徑為4.0nm 濾過能力：陰離子電中性物質(zhì)陽離子 白蛋白分子直徑3.6nm，因帶負(fù)電荷，正常情況下不能

6、被濾過,.,23,腎病綜合征時：因各種原因可引起局部或整體的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。,.,24,（二）低蛋白血癥 低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標(biāo) 白蛋白30g/l 低蛋白血癥的機制 ：蛋白合成蛋白丟失及分解 GBM濾過、尿中丟失 腎小管的分解 胃腸粘膜水腫蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失,.,25,血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥,感染 高凝 微量元素缺乏 內(nèi)分泌紊亂 免疫功能低下,.,26,（三）水腫,水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。 水腫的兩

7、時相 部位依賴性 全身性 水腫嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重性并無相關(guān)，但出現(xiàn)漿膜腔積液時則會出現(xiàn)呼吸困難、心肺功能不全。,.,27,腎小球濾過膜屏障受破壞,血漿蛋白漏出,血漿滲透壓,組織間液量,RAS系統(tǒng)激活,腎病綜合征水腫形成機制,水腫,血容量,.,28,.,29,（四）高脂血癥,高脂血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件。,.,30,血漿白蛋白 ,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,主 要 危 害,增加心血管疾病的發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對血小板聚集的影響,高脂血癥的病生和臨床,.,31,病理類型及臨床特征,MCNS(Mini

8、mal Change Nephrotic Syndrome)微小病變 FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)局灶節(jié)段性腎小球硬化 MN(Membranous Nephropathy)膜性腎病 MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)系膜毛細(xì)血管增生性腎炎（膜增殖） MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)系膜增生性腎小球腎炎,.,32,（一）微小病變型腎病,光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性 免疫病理：陰性 電鏡：廣泛腎

9、小球臟層上皮細(xì)胞足突融合 為特征性改變,病理,.,33,左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的特點是腎小球上皮細(xì)胞的足突廣泛融合。,.,34,微小病變,正常腎小球， 足細(xì)胞足突,MCD腎小球， 足細(xì)胞足突 融合,.,35,此型約占兒童原發(fā)性NS的80%90%，成人原發(fā)性NS的20%25% 男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢 約30%40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解 90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達60% 成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低,微小病變型腎病,.,36,（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化,光鏡：

10、病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。 免疫病理：IgG、C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。 電鏡：廣泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。,病理,.,37,.,38,特點：青少年男性多見，隱匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多有血尿。確診時半數(shù)有高血壓，30 %腎功能不全。 療效相對較差，對皮質(zhì)激素反應(yīng)慢。預(yù)后相對不佳。,.,39,（三）膜性腎病,光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼之釘突形成，此后基底膜逐漸增厚。 免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。 電鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的電子致密物，伴廣泛足突融合。,病理,.,

11、40,左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個特點：第一是腎小球基底膜彌漫增厚，第二是在上皮下有電子致密物沉積，第三個特點是足突細(xì)胞的彌漫融合。,.,41,.,42,Cap.壁增厚,膜性腎小球腎炎(HE染色),.,43,膜性腎病,.,44,特點：中老年男性多見，病程進展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成、肺梗塞的發(fā)生。部分早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）糖皮質(zhì)激素有效。,.,45,（四）系膜增生性腎炎,光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。 免疫病理：系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁顆粒樣IgA（IgA腎?。?、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。 電鏡：系膜

12、區(qū)電子致密物沉積。,病理,.,46,系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生。,.,47,.,48,特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進展高血壓和腎功能不全發(fā)生率逐漸增加。糖皮質(zhì)激素對腎病理改變輕的大量蛋白尿效果好、重者療效差。,.,49,（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎,光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，甚至出現(xiàn)“雙軌征”。 免疫病理： IgG和C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。 電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積。,病理,.,50,膜增殖性腎小球腎炎 (membranoproliferative g

13、lomerulonephritis),系膜細(xì)胞插入,MPGN,.,51,特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早。血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。,.,52,(一）感 染,（二）血栓、栓塞并發(fā)癥,并發(fā)癥,（三）急性腎衰竭,（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,.,53,（一）感染,最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 原因： 免疫抑制劑的長期使用引起機體免疫損害。 尿中丟失大量IgG。 營養(yǎng)不良時非特異性免疫應(yīng)答能力減弱。 轉(zhuǎn)鐵蛋白（維持正常淋巴功能）和鋅（胸腺素合成）大量丟失。 局部因素。,.,54,（二）血

14、栓、栓塞并發(fā)癥,高凝狀態(tài)的原因 血容量不足血液濃縮 蛋白質(zhì)丟失凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡 激素和利尿劑的應(yīng)用 高脂血癥 腎靜脈血栓最常見,.,55,（三）急性腎損傷,最嚴(yán)重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕對值升高26.5umol/L，或較原先值升高50%，或每小時尿量0.5mg/kg，且持續(xù)6小時以上。 血流動力學(xué)改變 腎間質(zhì)水腫 雙側(cè)腎靜脈栓塞 蛋白管型堵住遠端腎小管 急進性腎小球腎炎 腎炎活動 心源性因素 藥物因素：直接損傷或利尿過度導(dǎo)致容量不足,.,56,血漿白蛋白 ,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,主 要 危 害,增加心血管疾病的發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對血小板聚

15、集的影響,（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,.,57,診斷與鑒別診斷,.,58,診 斷 步 驟,1. 是否為腎病綜合征？ 2. 病因為原發(fā)性或繼發(fā)性？進行 腎活檢確定病理類型； 3. 有無并發(fā)癥 ？,.,59,腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）尿蛋白大于3.5g/d （2）血漿白蛋白低于30g/L （3）水腫 （4）血脂升高 其中（1）（2）兩項為診斷所必需,.,60,需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：,1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷 3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：

16、國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原,.,61,4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診 6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴質(zhì)的改變。,.,62,（一）一般治療,有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息 水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動 水腫時應(yīng)低

17、鹽（3g/d）飲食 正常量0.81.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食 少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油） 進食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食,.,63,腎病綜合征患者利尿治療的原則： 不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥,（二）對癥治療,.,64,（二）對癥治療,應(yīng)用白蛋白： 白蛋白低于25g/L伴全身水腫或漿膜腔積液 利尿后出現(xiàn)腎灌注不足表現(xiàn),.,65,降低尿蛋白,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 開搏通 洛汀新 雅施達 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 科素亞 代

18、文 安博維 飲食控制,（二）對癥治療,.,66,球內(nèi)壓,出球小 A擴張,出球小動脈,尿蛋白,ACEI致擴張出球小動脈擴張入球小動脈，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）,.,67,降脂治療,（二）對癥治療,.,68,糖皮質(zhì)激素 細(xì)胞毒藥物 環(huán)孢素 麥考酚嗎乙酯,（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng),.,69,作用機理： 通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白。 使用原則和方案： 起始足量（時間、劑量）、緩慢減藥、長期維持,1、糖皮質(zhì)激素,.,70,與激素治療反應(yīng)有關(guān)的概念 激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰 緩解：尿蛋

19、白轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上 復(fù)發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上的2+的蛋白尿 頻繁復(fù)發(fā)：6個月內(nèi)2次復(fù)發(fā)或1年內(nèi)3次復(fù)發(fā) 激素依賴：激素減量或停用后2周內(nèi)復(fù)發(fā) 激素抵抗：激素治療8周后腎病綜合征不能緩解（成人12周，F(xiàn)SGS16周）,難治,.,71,根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為 激素敏感型 激素依賴型 激素抵抗型 不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理,.,72,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。,.,73,可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥,2、細(xì)胞毒藥物,環(huán)磷酰胺：最常用，具有較強的免疫抑制作用。主要不