心衰管理PPT課件

1、慢性心力衰竭患者的整體治療及隨訪管理,1,.,慢性心力衰竭 患者的治療,2,.,慢性心力衰竭(CHF) -流行病學(xué),CHF作為心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，是目前唯一一種患病率、發(fā)病率和死亡率均逐年增長的心血管疾病。 我國2003年抽樣統(tǒng)計，心衰患病率為0.9，總?cè)藬?shù)600萬；發(fā)達國家患病率為1-2。美國目前有500萬患者，且每年新增50萬1 。 隨年齡增長，70歲以上患病率上升至10以上。 CHF患者4年死亡率50，嚴(yán)重者1年死亡率高達50。,1 J Am Coll Cardiol.2005;46(6):e1e82,3,.,慢性心力衰竭(CHF) -流行病學(xué),盡管醫(yī)學(xué)有很大發(fā)展，心衰的療效有一定的提

2、高，但其預(yù)后仍很差。我國流行病學(xué)統(tǒng)計2 ：心衰正成為21世紀(jì)我國重要公共衛(wèi)生問題，在過去的40年內(nèi)，由于心衰導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加了6倍。 冠心病、高血壓已成為CHF的主要病因。2005年我國17個地區(qū)CHF病因調(diào)查，冠心病占57.1%、高血壓占30.4%。風(fēng)濕性心臟病比例已趨下降，但仍不可忽視。,2胡大一.中國慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀.2006,4,.,心力衰竭疾病過程分為4個階段,AHA/ACC新分組方法* （2001年）,NYHA按癥狀分級 （1928年）,A,B,C,D,5,.,心衰治療目標(biāo),為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展； 緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量； 改善長期預(yù)后，降低病死率與住

3、院率。,6,.,心衰治療原則,采取綜合治療措施，包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理， 調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，阻止或延緩心室重塑的進展。,7,.,生活方式管理,患者教育：健康的生活方式，平穩(wěn)的情緒，誘因規(guī)避，規(guī)范的藥物服用，合理的隨訪。 體重管理：反映體液潴留情況和利尿劑療效，體重改變往往出現(xiàn)臨床體液潴留之前。部分心衰患者出現(xiàn)臨床或亞臨床營養(yǎng)不良，提示預(yù)后。 飲食管理：患者血容量增加，水鈉潴留，應(yīng)減少鈉鹽攝入，應(yīng)用強效排鈉利尿劑嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。,8,.,休息與活動,急性期應(yīng)限制體力活動，以降低心臟負(fù)荷，有利于心

4、功能的恢復(fù)。 長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡等，適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善活動耐量。 應(yīng)鼓勵病情穩(wěn)定的心衰患者主動運動，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運動。,9,.,病因治療,對所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如冠心病、高血壓病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進行治療。 對于病因未明的疾病如原發(fā)性擴張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，延緩疾病進展。,10,.,1）感染，特別是呼吸道感染、肺炎、SBE 2）心律失常（心房顫動） 3）容量超負(fù)荷 4）藥物缺乏依從性 5）嚴(yán)重腦損

5、害 6）大手術(shù)后 7）腎功能減退 8）哮喘,消除誘發(fā)因素,9）酗酒、吸毒 10）嗜鉻細(xì)胞瘤 11）高輸出綜合征 敗血癥 甲亢 貧血,11,.,心衰的病理生理,心肌受損,左室射血功能 ,心臟毒性,外周循環(huán)血管收縮 血流動力學(xué)改變,心臟重塑和 左室功能 進行性惡化,心衰癥狀,發(fā)病率和死亡率,激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、 內(nèi)皮素以及其它內(nèi)分泌系統(tǒng),12,.,治療心力衰竭黃金搭檔,3大類神經(jīng)激素拮抗劑 ACEI（或ARB） -受體阻滯劑 和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對改變收縮性心衰的病情是至關(guān)重要的，至少對每個患者都應(yīng)考慮。它們常與一種利尿劑聯(lián)用以緩解充血的癥狀和體征。,ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療

6、指南2012,13,.,ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南2012年=利尿劑,不像ACEI、-阻滯劑等，利尿劑對死亡率和發(fā)病率的影響沒有在心衰患者進行研究。 利尿劑可緩解呼吸困難和水腫，因此，不論EF多少，推薦利尿劑治療有充血癥狀和體征的患者。 容量負(fù)荷過重： 限制液體，利尿劑，考慮AVP受體拮抗劑,14,.,利尿劑種類,一、噻嗪類藥物，其代表藥物為氫氯噻嗪、氯噻嗪及芐噻嗪。 二、袢利尿劑，代表藥物為呋塞米和布美他尼、托拉塞米。 三、保鉀利尿劑，其結(jié)構(gòu)和醛固酮相似，為醛固酮的競爭抑制劑，代表藥物為螺內(nèi)酯及阿米洛利。 四、噻嗪類類似物，代表藥物為吲達帕胺及氯噻酮。,15,.,利尿劑的應(yīng)用,1）

7、利尿劑的作用：通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，提高運動耐量。 2）適應(yīng)癥：有液體潴留的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，應(yīng)早期應(yīng)用。選擇原則：輕、中度心衰可選噻嗪類利尿劑；重度心衰選用襻利尿劑；急性心衰或肺水腫，首選襻利尿劑靜注，伴發(fā)心源性休克時不宜使用。,16,.,利尿劑,袢利尿劑：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支粗段，排鈉排鉀，為強效利尿劑。 輕度患者一般小劑量(20mg口服)起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重；重度慢性心衰可增至100mg每日2次，靜脈注射效果優(yōu)于口服。但須注意低血鉀的副作

8、用，應(yīng)監(jiān)測血鉀。,17,.,利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)，作用于腎遠曲小管近端和髓袢升支遠端，抑制鈉重吸收，并因Na+ -K+交換同時降低鉀的重吸收。GFR30ml/min時作用明顯受限。 輕度心衰者，12.5-25mg每日1次起始，逐漸加量。 注意電解質(zhì)平衡，常與保鉀利尿劑合用。 可抑制尿酸排泄引起高尿酸血癥，長期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。,18,.,利尿劑,保鉀利尿劑：作用于腎遠曲小管遠端，通過拮抗醛固酮或直接抑制Na+-K+交換而具有保鉀作用，利尿作用弱，多與上述兩類利尿劑聯(lián)用以加強利尿效果并預(yù)防低血鉀。 常用：螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利。,19,.,藥物治療-利

9、尿劑,原則上在慢性心衰急性發(fā)作和明顯體液潴留時應(yīng)用。 適量應(yīng)用至關(guān)重要： 劑量不足則體液潴留，將減低RAAS抑制劑的療效并增加受體拮抗劑的負(fù)性肌力作用； 劑量過大則容量不足，將增加RAAS抑制劑及血管擴張劑的低血壓及腎功能不全風(fēng)險。,20,.,RAAS抑制劑- ACEI,(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)： 通過抑制ACE減少血管緊張素(AT)生成而抑制RAAS； 通過抑制緩激肽降解而增強緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴血管作用，改善血流動力學(xué)； 通過降低心衰患者神經(jīng)、體液代償機制的不利影響，改善心室重塑。,21,.,RAAS抑制劑- ACEI,臨床研究證實早期足量應(yīng)用除可緩

10、解癥狀，還能延緩心衰進展，降低不同病因、不同程度心衰患者及伴或不伴冠心病患者的死亡率。 各種ACEI對心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進展的作用無明顯差異。以小劑量起始，如能耐受則逐漸加量，開始用藥后12周內(nèi)監(jiān)測腎功能與血鉀，后定期復(fù)查，長期維持終生用藥。,22,.,RAAS抑制劑- ACEI,副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫等。 有威脅生命的不良反應(yīng)(血管性水腫和無尿性腎衰竭)、妊娠期婦女及過敏者應(yīng)禁用；低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐明顯升高(265mol/L)、高血鉀(5.5mmol/L)者慎用。 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)會阻斷AECI的療效并加重其副作用，應(yīng)避

11、免使用。,23,.,RAAS抑制劑-ARB,(2)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AT與AT1受體結(jié)合，阻斷RAAS的效應(yīng)，但無抑制緩激肽降解作用，因此干咳和血管性水腫的副作用較少。 心衰患者首選ACEI，當(dāng)引起干咳、血管性水腫時，不能耐受可改用ARB，但已使用ARB且癥狀控制良好者不須換為ACEI。 研究證實ACEI與ARB聯(lián)用并不能使心衰患者獲益更多，反而增加不良反應(yīng)，特別是低血壓和腎功能損害的發(fā)生，因此目前不主張心衰患者ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。,24,.,RAAS抑制劑-醛固酮受體拮抗劑,(3) 螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿劑，能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑

12、制心血管重塑，改善心衰的遠期預(yù)后。 注意血鉀的監(jiān)測，近期有腎功能不全、高鉀血癥者不宜使用。 依普利酮(eplerenone)是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，可顯著降低輕度心衰患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險、減少住院率、降低心血管病死亡率，尤適用于老齡、糖尿病和腎功能不全患者。,25,.,RAAS抑制劑-腎素抑制劑,(4) 血漿腎素活性是動脈粥樣硬化、糖尿病和心衰等患者發(fā)生心血管事件和預(yù)測死亡率的獨立危險因素。 阿利吉侖(aliskiren)是新一代口服非肽類腎素抑制劑，能通過直接抑制腎素降低血漿腎素活性，并阻斷噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB應(yīng)用所致的腎素堆積，有效降壓且對心率無明顯影響。但有待進一

13、步研究以獲得更廣泛的循證依據(jù)，目前不推薦用于ACEI/ARB的替代治療。,26,.,RAAS抑制劑-受體拮抗劑,可抑制交感神經(jīng)激活對心衰代償?shù)牟焕饔谩?心衰患者長期應(yīng)用受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。 在已接受ACEI治療的患者中仍能觀察到受體拮抗劑的上述益處，說明這兩種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用具有疊加效應(yīng)。,27,.,RAAS抑制劑-受體拮抗劑,目前已經(jīng)臨床驗證的受體拮抗劑包括選擇性1受體拮抗劑美托洛爾、比索洛爾與非選擇性腎上腺素能1、1和2受體拮抗劑卡維地洛。 所有病情穩(wěn)定無禁忌證的心功能不全患者一經(jīng)診斷均應(yīng)以小劑量起始應(yīng)用，逐漸增加達最大耐受劑量并長期維持。

14、禁忌證為支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管疾病(如雷諾病)和重度急性心衰。,28,.,RAAS抑制劑- 受體拮抗劑,對于存在體液潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。突然停用受體拮抗劑可致臨床癥狀惡化，應(yīng)予避免。 多項臨床試驗表明，在慢性心衰急性失代償期或急性心力衰竭時，持續(xù)服用原劑量受體拮抗劑不僅不增加風(fēng)險，且較減量或中斷治療者臨床轉(zhuǎn)歸更好。因此，對于慢性心衰急性失代償?shù)幕颊?，?yīng)根據(jù)患者的實際臨床情況在血壓允許的范圍內(nèi)盡可能地繼續(xù)受體拮抗劑治療，以獲得更佳的治療效果。,29,.,可能對所有癥狀性（NYHA II-IV級）收縮性心衰患者都適宜的藥物治療,MRA=鹽

15、皮質(zhì)激素受體拮抗劑,ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南2012年,30,.,正性肌力藥,(1)洋地黃類：作為正性肌力藥物的代表治療心衰已有兩百余年的歷史，盡管如此，研究證實地高辛(digoxin)可顯著減輕輕中度心衰患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，提高運動耐量，減少住院率，但對生存率無明顯改變。,31,.,正性肌力藥,洋地黃類藥物通過抑制Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理作用 正性肌力作用：促進心肌細(xì)胞Ca2+Na+交換，升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度而增強心肌收縮力。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。 電生理作用：一般治療劑量，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。 迷走神經(jīng)興奮

16、作用：作用于迷走神經(jīng)可對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代受體拮抗劑的作用。 作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。,32,.,正性肌力藥,洋地黃的臨床應(yīng)用： 伴有快速心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的最佳指征，包括擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊性心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心力衰竭。 在利尿劑、ACEI/ARB和受體拮抗劑治療過程中仍持續(xù)有心衰癥狀的患者可考慮加用地高辛。,33,.,2013年美國ACCF/AHA心衰指南有關(guān)地高辛治療心衰的建議,1、地高辛對射血分?jǐn)?shù)降低的收縮性心衰（HFrEF）患者有益（a，B）。幾項對照試驗證實，不論竇性心律或

17、房顫，缺血性或非缺血性心肌病所致的輕、中度心衰治療13個月，可改善癥狀，增加運動耐力與生活質(zhì)量。上述效果見于并用或未并用ACEI者。 大型雙盲隨機研究（DIG試驗）證實，長期應(yīng)用地高辛雖對總死亡率無影響，但可一定程度上降低死亡與住院的危險性。,34,.,2013年美國ACCF/AHA心衰指南有關(guān)地高辛治療心衰的建議,2、臨床用藥方法與劑量 （1）地高辛可與神經(jīng)激素拮抗劑并用或在后者治療后仍有癥狀時再加用地高辛，且接受聯(lián)合藥物治療的心衰患者不應(yīng)撤除地高辛，因這會引起心衰惡化；對合并房顫的心衰患者常需聯(lián)合使用地高辛與受體阻滯劑，以有效控制心室率。,35,.,2013年美國ACCF/AHA心衰指南有

18、關(guān)地高辛治療心衰的建議,（2）用法：起始量與維持量均應(yīng)為0.1250. 25mg/d；對70歲、腎功能減退、體質(zhì)指數(shù)低者，應(yīng)減量為0.125mg/d或隔日0.125mg。 回顧分析顯示，低濃度治療與較高濃度治療同等有效，且前者毒副作用顯著減少。推薦合適血藥濃度為0.50.9ng/ml。 嚴(yán)重中毒多見于血藥濃度2ng/ml時，但血藥濃度較低時亦可出現(xiàn)中毒，尤其是伴低鉀、低鎂或甲狀腺功能減退或腎功能減退者。,36,.,2013年美國ACCF/AHA心衰指南有關(guān)地高辛治療心衰的建議,3、地高辛治療的安全性問題 （1）低劑量策略并注意改變其代謝過程的各種因素，則絕大多數(shù)患者可耐受地高辛治療。 （2）洋

19、地黃中毒：各種心律失常；胃腸道癥狀；神經(jīng)系癥狀（視覺障礙、定向障礙與精神錯亂）。 （3）多種藥物（克拉霉素、紅霉素、胺碘酮、環(huán)孢素、普羅帕酮、維拉帕米等）均可增加地高辛血濃度，故合用時地高辛劑量應(yīng)酌減。,37,.,2013年美國ACCF/AHA心衰指南有關(guān)地高辛治療心衰的建議,地高辛在當(dāng)代心衰治療中的特殊地位 盡管神經(jīng)激素拮抗劑藥物可改善慢性心衰患者預(yù)后，但其4年死亡率仍高達50%。更嚴(yán)峻的是，高達20%心衰患者就診時因低血壓不能耐受ACEI或受體阻滯劑治療；另有20%心力衰竭患者雖可耐受一定劑量的上述藥物治療，但屬于“無反應(yīng)者”。 地高辛是唯一可改善心衰患者血流動力學(xué)效應(yīng)的正性肌力藥，它長期

20、使用無耐藥性，且既不會低血壓也不會增加死亡率。是心衰伴低血壓目前唯一可用的口服藥物。,38,.,正性肌力藥-洋地黃制劑,對代謝異常引起的高排血量心衰如貧血、甲亢以及心肌炎、心肌病等所致心衰，治療效果欠佳。 肺心病常伴低氧血癥，與AMI、缺血性心肌病均易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用； 應(yīng)用可能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能或可能影響地高辛血藥濃度的藥物(胺碘酮或受體拮抗劑)時須慎用或減量； 肥厚型心肌病增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，禁用洋地黃；風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者因增加右心室收縮功能可能加重肺水腫程度禁用；嚴(yán)重竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯患者在未植入起搏器前禁用。,39

21、,.,非洋地黃類正性肌力藥, 受體興奮劑：多巴胺與多巴酚丁胺 多巴胺是去甲腎上腺素前體，小劑量2g(kg-min)激動多巴胺受體，降低外周阻力，擴張腎血管、冠脈和腦血管；中劑量25g(kgmin)激動1和2受體，心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，能改善心衰的血流動力學(xué)；大劑量5lOg(kg.min)則興奮受體，出現(xiàn)縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷。 多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，擴血管不如多巴胺明顯，加快心率的效應(yīng)也比多巴胺小。 只能短期應(yīng)用，在慢性心衰加重時起到幫助患者渡過難關(guān)的作用，連續(xù)用藥超過72小時可能出現(xiàn)耐藥，長期使用將增加死亡率。,40,.,抗心力衰竭藥物治療進展,(1)人重

22、組腦鈉肽(rhBNP)：具有排鈉利尿、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、擴張血管等作用，適用于急性失代償性心衰。,41,.,抗心力衰竭藥物治療進展,(2)左西孟旦(Ievosimendan)：通過與心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c結(jié)合，增加肌絲對鈣的敏感性從而增強心肌收縮，并通過介導(dǎo)三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，擴張冠狀動脈和外周血管， 改善頓抑心肌的功能，減輕缺血并糾正血流動力學(xué)紊亂，適用于無顯著低血壓或低血壓傾向的急性左心衰患者。,42,.,抗心力衰竭藥物治療進展,(3)伊伐布雷定(ivabradine)：首個選擇性特異性竇房結(jié)If（Funny）通道抑制劑。對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮或心室復(fù)極化無影響，且無受體拮抗

23、劑的不良反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。,43,.,與受體阻滯劑相比，伊伐布雷定的作用有以下不同,沒有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用。進一步延長心室舒張期充盈時間。對血壓無影響。對糖脂代謝無影響。對冠狀動脈及外周動脈無收縮作用。 伊伐布雷定雖然降低心率，但由于舒張期延長，回心的血量增加，從而增加了每搏輸出量，使每分鐘心搏出量維持正?；蛴兴黾?，故不會影響心臟的功能。,44,.,SHIFT試驗的設(shè)計評價在指南推薦治療的基礎(chǔ)上，加用伊伐布雷定能否進一步改善心衰患者的預(yù)后,隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選患者均符合：有心衰癥狀和LVEF35%、竇性節(jié)律且心率70次/分、過去一年中曾因心衰住院，NYHA級且病情穩(wěn)定。入選65

24、05例，中位數(shù)隨訪時間為22.9個月。 基礎(chǔ)治療受體阻滯劑（使用率高達90%），隨機分為伊伐布雷定組或安慰劑對照組。 主要終點為心血管死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合終點；二級終點有心血管死亡、因心衰惡化住院、全因死亡、任何原因的心血管死亡等。,45,.,SHIFT試驗,主要復(fù)合終點顯著降低 伊伐布雷定組較安慰劑組心血管死亡和因心衰惡化住院風(fēng)險顯著降低達18%（HR=0.82，P0.0001），心衰住院及心衰死亡風(fēng)險均顯著降低 26。 心衰患者生活質(zhì)量顯著提高 顯著改善左心室功能，延緩左室重構(gòu) 顯著緩解心絞痛,46,.,SHIFT試驗,是心衰臨床研究中具有里程碑意義的試驗 心衰患者屬于風(fēng)險較高的，在

25、良好基礎(chǔ)治療下與安慰劑對照組相比，主要終點事件顯著降低18%； 是慢性心衰藥物優(yōu)化方案調(diào)整和補充 心衰基本治療一般包括利尿劑、ACEI和受體阻滯劑。SHIFT：加用伊伐布雷定，可以進一步獲益； SHIFT試驗改變了心衰治療的基本格局,47,.,SHIFT試驗改變了心衰治療的基本格局,臨床研究已證實ACEI（SOLVD、CON-SENSUS、SAVE試驗等）、受體阻滯劑（CIBIS、US Carvedilol、MERIT-HF試驗等）、醛固酮拮抗劑（RALES、EPHASES試驗等），以及ARB（Val-HeFT、CHARM試驗）這4類藥物可以改善心衰患者的預(yù)后，降低包括全因病死率在內(nèi)的心血管事

26、件的發(fā)生率； 而利尿劑和地高辛這兩類藥物可以長期應(yīng)用，并改善心衰患者的癥狀，但不能改善預(yù)后。 SHIFT試驗:進一步改善心衰患者的預(yù)后,其將成為一種治療心衰有效的新藥。 各國的心衰指南均推薦應(yīng)用上述6種藥物。,48,.,ESC心力衰竭指南2012對伊伐布雷定的推薦,1對于竇性心律、EF35%、心率持續(xù)70次/分且癥狀遷延（NYHA級）的患者，即使已應(yīng)用循證劑量（或低于循證劑量的最大耐受劑量）的受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和醛固酮拮抗劑；仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰再住院風(fēng)險（a，B） 2對于竇性心律、EF35%、心率70次/分且不耐受受體阻滯劑的患者可考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院風(fēng)

27、險，該患者也應(yīng)接受ACEI（或ARB）和醛固酮拮抗劑治療（b，C）,49,.,ESC心力衰竭指南2012對伊伐布雷定的推薦,3、對于竇性心律且不能耐受受體阻滯劑的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效且對心衰患者安全性良好（a，A） 4、即使經(jīng)受體阻滯劑（或替代藥物）治療但仍有心絞痛持續(xù)發(fā)作時，推薦聯(lián)合伊伐布雷定緩解心絞痛癥狀（抗心絞痛治療有效且對心衰患者安全性良好）（I，A）,50,.,2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南,51,.,抗心力衰竭藥物治療進展,(4)AVP受體拮抗劑(托伐普坦tolvaptan)： 通過結(jié)合V2受體減少水的重吸收，因不增加排鈉而優(yōu)于利尿劑，

28、因此可用于治療伴有低鈉血癥的心力衰竭。 2013年美國ACCF/AHA心衰指南： b類推薦,52,.,心衰患者AVP增高的機理和后果,Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315,53,.,54,.,2012 ESC指南對治療的新推薦,推薦用于所有心功能級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為/A） 推薦用于所有心功能級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（a/B），或替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b/C） 可考慮：地高辛（b/B）、肼苯達嗪和

29、硝酸酯類聯(lián)用（b/B） 并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者 未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。,55,.,非藥物治療,1心臟再同步化治療(CRT) 部分心衰患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，進一步導(dǎo)致心肌收縮力降低。CRT通過改善房室、室間和/或室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀、運動耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率并明顯降低死亡率。 CRT類適應(yīng)證：已接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF35、心功能NYHA分級級、竇性節(jié)律時心

30、臟不同步 (QRS問期120ms)。但部分患者對CRT治療反應(yīng)不佳，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT有反應(yīng)的最重要指標(biāo)。,56,.,2013ESC 心臟起搏和CRT指南竇性心律時的CRT植入推薦,1、CRT植入類推薦：慢性心衰；LVEF35%；NYHA心功能級非臥床級。其中包括： （1）LBBB伴QRS150ms，推薦級別A。 （2）LBBB伴QRS 120150ms，推薦級別B。 2、CRT植入a類推薦：非LBBB伴QRS150ms。 3、CRT植入b類推薦：非LBBB伴QRS 120150ms。 4、CRT植入類推薦：QRS120ms的患者不推薦CRT治療。,57,.,非藥物治療,2左室輔助裝

31、置(LVAD) 適用于嚴(yán)重心臟事件后或準(zhǔn)備行心臟移植術(shù)患者的短期過渡治療和急性心衰的輔助性治療。 LVAD的小型化、精密化、便攜化已可實現(xiàn)，有望用于藥物療效不佳的心衰患者，成為心衰器械治療的新手段。,58,.,非藥物治療,3、胸段脊索刺激 （spinal cord stimulation,SCS） SCS裝置早已上市，原用于治療慢性疼痛，現(xiàn)試用于慢性心衰的治療。,59,.,非藥物治療,4、傘形心室分隔裝置 美國Abrahan教授報告應(yīng)用此種裝置治療心衰的3年隨訪結(jié)果。研究對象為來自美國和歐洲14個中心的31例NYHA心功能分級 級的患者，隨訪結(jié)果表明，心臟性死亡率低（6.5%），NYHA心功能

32、分級顯著改善。,60,.,非藥物治療,5心臟移植 是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。但因其供體來源及排異反應(yīng)而難普及。,61,.,心力衰竭患者的 隨訪管理,62,.,慢性心力衰竭再住院率高,CHF惡化是導(dǎo)致住院的最常見原因，占所有心衰住院人數(shù)的70% 3 。 歐洲注冊研究（EHFS-I）4 ，住院期間病死率為6.9%；出院后3個月內(nèi)病死率為6.6%；再住院率為24.2% 。 ESC-HF pilot 5,6 急性心衰、慢性心衰住院期間病死率分別為17.4%和7.2%，再住院率分別為43.9%和31.9%,3 Circulation.2005;112(25):39583968,4Eurohea

33、rt J.2013, mar.24(5) 442-63,5 Eur J Heart Fail.2010, Ocr.12(10) .1076-84 6 Eur J Heart Fail.2013, Jul;.15(7):808-17,63,.,慢性心力衰竭患者管理中的挑戰(zhàn),納入29個臨床研究的系統(tǒng)評價顯示：通過對CHF患者系統(tǒng)管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25%、26%、19% ）7 。因此慢性心衰的院外管理隨訪至關(guān)重要。,7 J Am Coll Cardiol.2004;44(4):810819,64,.,多學(xué)科團隊與家庭訪視 歐洲和美國指南推薦多學(xué)科參與進行心力衰竭管理。 有經(jīng)驗

34、護士提供心力衰竭教育 營養(yǎng)學(xué)專家進行營養(yǎng)評估和指導(dǎo) 社會服務(wù)部門推進出院計劃 心血管專家進行檢查和簡化藥物治療 研究團隊加強家庭護理隨訪、個體化的家庭訪視和電話聯(lián)系,65,.,隨訪管理,CHF的院外隨訪管理涉及綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者及家屬等各方面。具體包括加強醫(yī)生、患者之間的溝通，通過對患者本身的健康教育預(yù)防病情惡化，做到持續(xù)追蹤隨訪觀察、早診斷、早治療，最終減少并發(fā)癥、再住院率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。,66,.,綜合醫(yī)院應(yīng)做到以下幾點：,教育首次住院CHF患者及其家屬本病的管理知識；患者的出院指導(dǎo)；用藥情況、注意事項、檢測指標(biāo)、定期門診隨訪等；教育出院患者識別心衰的癥狀及急性加重的表

35、現(xiàn)； 建立健康檔案，并與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，出院后患者網(wǎng)絡(luò)化管理； 建立專病門診，醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，并接診社區(qū)的轉(zhuǎn)診患者。 隨訪,67,.,隨訪,1. 一般性隨訪：每12各月一次，內(nèi)容包括：（1）了解患者基本狀況；（2）藥物應(yīng)用的情況；（3）體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。 2. 重點隨訪：每36各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時做胸部X線，超聲心動圖檢查。,68,.,CHF患者遠程檢測手段,多學(xué)科團隊與家庭訪視 結(jié)構(gòu)化電話支持系統(tǒng) 遠程檢測和監(jiān)控 植入式裝置 植入式血液動力學(xué)檢測裝置,69,.,結(jié)構(gòu)化電話支持系統(tǒng),交談訪

36、視搜集患者的日?；顒?、液體的攝入和排除、有無CHF表現(xiàn)、藥物的使用情況。有助于對患者進行檢測、護理管理。 薈萃分析，該系統(tǒng)可使CHF患者的入院率降低25%，與患者病情惡化時，即刻進行干預(yù)有關(guān)。但對全因再入院率和死亡率無明顯影響。 增加電話聯(lián)系可能導(dǎo)致錯誤警報或患者過早入院。,70,.,遠程監(jiān)測和監(jiān)控,更早發(fā)現(xiàn)CHF惡化，并可以采取更為及時、有效的干預(yù)。 英國一項薈萃分析表明（共有涉及6317例患者的21項隨機對照試驗），家庭遠程監(jiān)控可降低近期出院CHF患者的全因死亡率。 TELE-與TIM-HF等多中心、隨機對照研究，卻得出陰性結(jié)果。 2012 ESC心衰指南建議：無創(chuàng)遠程監(jiān)測的最優(yōu)方法不明

37、，至今完成的研究結(jié)果不一致，目前還不支持指南推薦。,71,.,植入式裝置,植入式永久性心臟起搏器（PPM)、ICD或CRT 互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠程監(jiān)測系統(tǒng)，定期傳輸數(shù)據(jù)到制造商的中心數(shù)據(jù)庫。 常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：心律失常、心律變異性、患者活動能力、 電極是否恰當(dāng)?shù)?腔內(nèi)阻抗：測量右室電極尖端與發(fā)生器之間的阻抗，阻抗降低可反映肺血管充血增加。預(yù)測臨床失代償?shù)拿舾行赃_76%，明顯優(yōu)于體重變化。,72,.,左室充盈壓和肺動脈壓的升高與CHF患者的預(yù)后密切相關(guān)。 導(dǎo)致CHF患者入院的典型癥狀出現(xiàn)的前幾天至幾周內(nèi)，心內(nèi)壓和肺動脈壓已經(jīng)開始升高。 動態(tài)的血液動力學(xué)監(jiān)測能對潛在的失代償提供提前預(yù)警同時能夠基于可靠的生

38、理學(xué)數(shù)據(jù)作參考調(diào)整日常藥物的劑量。,植入式血液動力學(xué)監(jiān)測裝置,73,.,CHF患者及其家屬,主動參與疾病的治療，調(diào)整生活方式，掌握藥物的調(diào)整原則，自覺與醫(yī)生溝通；合理飲食，監(jiān)測體重，及時發(fā)現(xiàn)體液潴留，體重持續(xù)增長或明顯下降，要及時就診；戒煙、酒，保證足夠熱量及維生素，低鹽低脂，少食多餐，保持居室環(huán)境舒適、通風(fēng)、防止受涼；在醫(yī)生指導(dǎo)下進行適當(dāng)體能運動； 家屬參與對患者疾病的管理，特別是對于自我管理能力差或無法進行自我管理者，家庭支持很重要。,74,.,教育患者：,（1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運動耐受性降低、靜息心率增加1520次/min、

39、活動后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。,75,.,教育患者：,（2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加23kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；清晨起床前靜息心率應(yīng)在5560次/min，如65次/min可適當(dāng)增加受體阻滯劑的劑量；血壓較前明顯降低或120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。,76,.,教育患者：,（3）知曉應(yīng)避免的情況：過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；感冒、呼吸道感染及其他各種感染；不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。,77,.,教育患者：,（4）知道需去就診的情況：心衰癥狀加重、持續(xù)性血壓降低或增高（130/80mmHg）、心率加快或過緩（55次/min）、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。,78,.,會控制飲食 會