心律失常病人護(hù)理

1、心律失常病人護(hù)理,一、疾病概要,正常心律起源于竇房結(jié)，并沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，頻率每分鐘60100次（成人）節(jié)律基本規(guī)則。 心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成：由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。 心肌細(xì)胞的生理特性： 自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。 興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力 傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能 收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力,.,3,復(fù)習(xí),正常心電圖波形,.,7,電壓,

2、時(shí)間,心電圖儀,正常心電圖波形,.,10,.,11,心律失常的分類,.,12,按發(fā)生原理,按心率快慢,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,快速型,緩慢性,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過速,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,【竇性心律失?！?竇性心律：心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律。頻率60100次/分。 正常竇性心律心電圖: 竇性P波：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 P-R間期在0

3、.120.20s P-P（或R-R）間期之差0.12s,.,13,.,14,.,15,竇性心律失常 當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之: 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,（一）竇速指竇性心律的頻率超過100次/分。,病因：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,.,16,臨床表現(xiàn)： 十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規(guī)則。,治療： 一般無需治療，對因治療并去除誘因 受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安

4、）減慢心率,竇速 心電圖表現(xiàn),.,17,ECG特性： 1、竇性心律，速率100次/分 （P-P間隔0.6S） 2、每個(gè)竇性P波 后都有一個(gè)QRS波群,（二）竇緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分,.,18,病因：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病 冠心、病竇、急性心梗等 藥物：洋地黃及抗心律失常藥物等,臨床表現(xiàn)：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟? 聽診慢而規(guī)則,治療：HR不 分50次/ 分無癥狀的（生理性）無需治療 HR 40次/ 分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等,竇緩 sinus bradycardia,

5、ECG特性： 1、竇性P波 2、P波速率1.0S）,.,19,（三）竇性停搏指竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象，又稱竇性靜止。,.,20,病因： 1、功能性：迷走神經(jīng)張力過高（氣管插管、咽部受刺 激、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球）。 2、病理性：多見，各種病因（炎癥、缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結(jié)功能低下 3、藥物：洋地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮 過量,治療：功能性不需治療，有暈厥史者安裝人工起搏器。,臨床表現(xiàn)：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識障礙； 嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,（三）竇性停搏指竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象，又稱竇性靜止。,竇

6、性停搏,.,21,ECG特征： 1、很長一段時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系 3、長時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。,（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome, SSS）,.,22,定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和/或傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)以心動(dòng)過緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征。,常見病因：心臟病變(風(fēng)心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結(jié)。 病理：SA周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血,病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖

7、表現(xiàn),.,23,ECG主要表現(xiàn)： 1、持續(xù)而顯著的竇緩，HR2秒） 3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變） 4、慢-快綜合征 5、交界性逸搏心律,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,.,24,臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)展緩慢。心動(dòng)過緩，重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍等）嚴(yán)重時(shí)阿-斯綜合征,治療：1、病因治療 2、無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察，HR過慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率 3、癥狀明顯者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）,輔助檢查：EKG不能確診者可行阿托品實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、食道調(diào)搏（檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 ）,【房性心律失?！?.,25,房性期前收縮 房性心動(dòng)過速

8、心房撲動(dòng)和心房震顫,（一）房性期前收縮 （房早）,.,26,病因 1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、 濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn) 2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脫垂等 3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎 上腺素、麻醉藥等。電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等,房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的過早異位搏動(dòng)。正常人房性期前收縮發(fā)生率60以上。,.,27,房早臨床表現(xiàn) 偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感，頭暈、心悸、胸悶。,聽診： 1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇 2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對減弱甚至消失 3、絀脈,

9、房性期前收縮心電圖表現(xiàn),.,28,ECG特點(diǎn)： 1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別 2、P-R間期0.12S 3、P波后的QRS波多正常，可畸形，可無QRS 4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,房早治療要點(diǎn),尋找病因，治療原發(fā)病。 一般無需治療 頻繁發(fā)作伴有心臟病者，可選鎮(zhèn)靜劑、普羅帕酮、阻滯劑。,.,29,（二）房性心動(dòng)過速,簡稱房速，是室上性心動(dòng)過速的一種，是指起搏點(diǎn)在心房的異位心動(dòng)過速。按發(fā)病機(jī)制分為三種：自律性房性心動(dòng)過速；折返性房性心動(dòng)過速；紊亂性房性心動(dòng)過速。 病因和發(fā)病機(jī)制：房速可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，與情緒激動(dòng)、疲勞、飲酒、濃茶有關(guān)。也可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，洋地黃

10、中毒。,.,30,.,31,房性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間 大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀 無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等 聽診：心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致 心率150250次/分,.,32,房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn),房性P波，心率160220次/分，節(jié)律規(guī)則； P波可以直立（PR0.12S），也可以重疊于前一T波內(nèi)； QRS波形態(tài)與竇性心律相似，伴室內(nèi)差傳時(shí)可寬大畸形； RR規(guī)則，伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，下傳比例不規(guī)則時(shí)RR可不相等 可繼發(fā)ST-T改變。 起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā),.,33,房性心動(dòng)過速心電

11、圖,.,34,房性心動(dòng)過速心電圖,.,35,治療要點(diǎn)： 積極治療原發(fā)心臟病，去除誘因 刺激迷走神經(jīng) 藥物：腺苷為首選藥 無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療 射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,（三）心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)（簡稱房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）在病因和發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化。兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生。房顫是最常見的心律失常之一，遠(yuǎn)較房撲多見。 1、病因和發(fā)病機(jī)制 絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心等。手術(shù)后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。,.,36,2、臨床表現(xiàn)： 房撲房顫的癥狀取決于有無心臟病、基礎(chǔ)心功能及心室率的快慢。

12、如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等。 房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少2530，導(dǎo)致冠脈循環(huán)和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫是心房內(nèi)附壁血栓形成，脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，以腦栓塞最常見。 房顫體檢：心音強(qiáng)弱不等；心律絕對不齊；脈搏短絀。,.,37,3、心電圖特征,（1）房撲心電圖： P波消失代之以鋸齒狀心房撲動(dòng)波（F波），頻率250350次/分。 F波與QRS成固定比例，最常見比例為2:1房室傳導(dǎo)，有時(shí)也可比例不固定。 QRS波群形態(tài)一般正常，伴差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大變形。,.,38,.,39,（2）房顫 心電圖特征,ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代

13、之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS可寬大變性。,.,40,快速率房顫,慢速率房顫,100160次/分,100次/分,4、治療要點(diǎn) 積極尋找原發(fā)病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。 有復(fù)律指證者應(yīng)盡量爭取藥物或電復(fù)律；不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率。 抗凝治療,.,41,【室性心律失常】,室性期前收縮 室性心動(dòng)過速 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),.,42,（一）室性期前收縮,室性期前收縮（室早）是指起源于心室的過早異位搏動(dòng)，是最常見的心律失常。 室早可以起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)（單源性室早），也可以

14、于多個(gè)異位起搏點(diǎn)（多源性室早）；可成對、可單發(fā)、也可頻發(fā)；出現(xiàn)在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的期前收縮，稱間位性或插入性期前收縮；每隔1、2、3個(gè)竇性搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。,.,43,1、病因和發(fā)病機(jī)制 期前收縮可見于健康人，多與疲勞、激動(dòng)、飲酒等有關(guān)。 冠心病、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎等各種心臟病?？梢稹?藥物毒性作用，電解質(zhì)紊亂，心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)均可引起期前收縮。 2、臨床表現(xiàn) 偶發(fā)室早，病人可無癥狀，也可有心跳暫停感或心悸； 頻發(fā)室早，可影響心排量，有頭暈、乏力等； 原有心臟病者可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛。 聽診：心律不規(guī)則，有較長代償間期。,.,44,3、室性期前

15、收縮心電圖表現(xiàn),.,45,房性早搏,ECG特點(diǎn) 1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s 2、QRS波群其前無相關(guān)P波 3、T波與QRS主波方向相反 4、大多有完全性代償間歇,.,46,.,47,4、治療要點(diǎn) （1）病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。 （2）無癥狀或偶發(fā)室早，一般無需治療，或用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重可選美西律、胺碘酮。洋地黃中毒引起用苯妥英鈉；AMI引起用利多卡因。,（二）室性性心動(dòng)過速,室性性心動(dòng)過速是指發(fā)生于希氏束分支以下部位的心動(dòng)過速，簡稱室速。 1、病因和發(fā)病機(jī)制：多見于心肌病變廣泛而嚴(yán)重的病人，最常見為冠心急性心梗。 2、臨床表現(xiàn)：癥狀輕重取決于室速發(fā)作的頻率和

16、持續(xù)時(shí)間。非持續(xù)室速（30秒）有心悸或無癥狀；持續(xù)室速引起血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫等癥狀。,.,48,.,49,（1）3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早。 （2）QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S。 （3）ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。 （4）心室率一般為100250次/分，心律可稍不規(guī)則。 （5）P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，可有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。 （6）心室奪獲與室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)。,3、室性心動(dòng)過速心電圖特征,.,50,.,51,室性融合波,.,52,4、室性心動(dòng)過速 治療要點(diǎn),一般原則是：無器質(zhì)性心臟病

17、者發(fā)生非持續(xù)室速，可不治療；持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦要治療。 搶救要點(diǎn)： 1、首選利多卡因靜注或靜滴 2、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù) 3、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,（三）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),心室撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫）是最嚴(yán)重的致命性心律失常。 前者為心室快而微軟的無效收縮；后者為個(gè)部心室肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫。 室撲多為室顫前奏，室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)。,.,53,1、病因和發(fā)病機(jī)制：常見于冠心病、急性心梗、心肌病等。藥物毒性作用：洋地黃中毒，胺

18、碘酮，奎尼丁等。電擊、雷擊、溺水等。創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)。 2、臨床表現(xiàn)：室撲、室顫對血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏！其特征為：病人意識喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。 體格檢查：心音消失，脈搏觸不到，BP測不到，瞳孔散大。,.,54,3、心電圖特征 心室撲動(dòng)： P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而較規(guī)則的正弦波圖形，頻率150300次/分。 心室顫動(dòng)： P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動(dòng)波（室顫波），頻率150500次/分。,.,55,.,56,室顫,室顫,P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分,

19、.,57,.,58,4、室撲室顫動(dòng)治療要點(diǎn),應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救，按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行，力爭在4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán)。具體搶救步驟順序如下： A.保持氣道通暢，清除呼吸道異物。 B.建立有效呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸 C.建立有效循環(huán)，進(jìn)行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。 D.藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因等。 E.實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。 F.立即直流電非同步電擊除顫。 G.對病情全面評估。 H.實(shí)施低溫療法。 I.對病人連續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。,【房室心臟傳導(dǎo)阻滯】,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或中斷。根據(jù)病因不同，阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié)、房室束以及束支系統(tǒng)內(nèi)，阻滯程度

20、可分三類。 1、病因和發(fā)病機(jī)制： 最常見器質(zhì)性心臟病。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等 藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、CCB、奎尼丁等 電解質(zhì)紊亂：如高鉀 心臟手術(shù) 迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏,.,59,房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB）,.,60,按其阻滯程度分三度： 度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長（全部下傳） 度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室 度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）,定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,.,61,一度房室傳導(dǎo)阻滯,度： 除原發(fā)病癥狀外，無

21、其他癥狀 聽診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）,ECG特點(diǎn)： P-R間期0.20S 每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）,.,62,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落,.,63,二度型房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)： P-R間期固定，可正常或延長 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,度型（莫氏現(xiàn)象） 乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性） 聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定,.,64,三度房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R

22、相等，P與QRS無關(guān)（房室分離） P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔R-R間隔） QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位，可正常，也可畸形,度： 癥狀:阿-斯 聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR2040次/分,治療要點(diǎn),（1）病因治療： 一度和二度型AVB：無需治療 （2）藥物治療：二度型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎 （3）安裝人工心臟起搏器,.,65,心律失常的護(hù)理,.,66,.,67,.,68,（二）護(hù)理診斷/問題,1、活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān) 2、焦慮/恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常引起心輸出量減少有關(guān)。 4、知識缺乏：缺乏信息或信息有誤。,.,69,（三）護(hù)理目標(biāo),病人的心悸癥狀緩解，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 焦慮情緒減輕或消失。 不發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蚰芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種嚴(yán)重的心律