尿石癥診斷治療指南

1、.,1,尿石癥診斷治療指南,一.概述 二.診斷 三.治療 四.預(yù)防及隨訪 五.診斷和治療流程,.,2,一.概述,泌尿系結(jié)石按病因分為代謝性、感染性、藥物性、和特發(fā)性結(jié)石；按晶體成分可分為含鈣和不含鈣結(jié)石；按部位分為上尿路和下尿路結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣的職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。,.,3,二.診斷,1.癥狀及體征 依結(jié)石大小及部位的差異而異，有較多的患者無(wú)明顯癥狀，通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血液分析、尿液分析。復(fù)雜性腎結(jié)石血液分析包括血清/血漿鈣、血漿甲狀旁腺激素、酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液PH

2、、鉀、碳酸氫鹽和氯化物等；尿液分析包括尿量及尿液中鈣、草酸、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐含量等。,.,4,3.結(jié)石成分分析 包括定性分析和定量分析。常見結(jié)石成分依次為草酸鈣類、尿酸類、磷酸鈣類、磷酸銨鎂和胱氨酸等。 4.影像學(xué)檢查 （1）B超（推薦）：可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石，并了解集尿系統(tǒng)有無(wú)積水?dāng)U張，可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法。 （2）尿路平片（KUB平片）（推薦）：尿路平片可發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽(yáng)性結(jié)石，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置。 （3）靜脈尿路造影（IVU）（推薦）：確定結(jié)石的位置，并了解尿路的形態(tài)及分腎臟功能。 （4）CT掃描（可選擇）: 敏感性高于尿路平片，其中C

3、T值可評(píng)估結(jié)石的成分。CT三位重建亦可了解結(jié)石全貌、尿路形態(tài)。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，并反映腎功能的狀況。 （5）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）：屬于有創(chuàng)的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。 （6）磁共振水成像（MRU）（可選擇）：用于不宜行IVU的患者，了解尿路形態(tài)。 （7）放射性核素（可選擇）：了解分側(cè)腎臟血流灌注、腎功能及有無(wú)尿路梗阻等。,.,5,三.治療,臨床治療目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。,.,6,（一）腎絞痛的治療,1.藥物治療 （1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用的藥物有雙氯芬酸鈉，50mg，口服或肛塞；消炎痛25mg，口服。 （2）阿片類鎮(zhèn)

4、痛藥：常用藥物有二氫嗎啡酮（510mg，im）、哌替啶（50100mg，im）、強(qiáng)痛定（50100mg，im）和曲馬朵（100mg,im）等。 （3）解痙藥：1.M型膽堿受體阻斷劑（如654-2，1020mg，im）；2.黃體酮20mg，im；3.鈣離子阻滯劑（如硝苯地平10mg,tid）;4.受體阻滯劑（鹽酸坦索羅辛0.2mg,Qn）。,.,7,2. 外科治療 當(dāng)疼痛不能不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，可考慮采取外科治療措施： （1）體外沖擊波碎石治療（ESWL）； （2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療； （3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)； （4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗

5、阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。,.,8,（二）排石治療,1.適應(yīng)癥 （1）結(jié)石直徑小于0.6cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，滯留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。 2.方法 包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合的方法。,.,9,（三）腎結(jié)石的治療,1.治療選擇 常用的治療方法包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URS）、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對(duì)更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方法

6、。 2.ESWL 為治療直徑20mm或表面積300mm2腎結(jié)石的首選方法。ESWL治療次數(shù)不宜超過(guò)35次，間隔的時(shí)間以1014天為宜。若單用ESWL治療直徑大于20mm結(jié)石，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。 3.PNL （1）適應(yīng)證：所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑1.5cm的結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無(wú)效且輸尿管鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石；特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂

7、輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。,.,10,（2）禁忌癥：未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者；未控制的糖尿病和高血壓者；盆腔游走腎或重度腎下垂者；脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌癥，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)；服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血機(jī)制功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。,.,11,（3）治療方案和原則： 根據(jù)具體情況采用相應(yīng)碎石器械經(jīng)微通道或標(biāo)準(zhǔn)通道碎石、取石。合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及

8、感染控制后再二期取石。 （4）常見并發(fā)癥：出血及腎周臟器損傷。,.,12,4.輸尿管鏡取石術(shù),逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，配合鈥激光治療腎結(jié)石（2cm）和腎盞憩室結(jié)石可取得良好的療效。,.,13,5.開放性手術(shù),（1）適應(yīng)癥： ESWL、URS、和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥； ESWL、URS、PNL手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理； 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。,.,14,（2）可供選擇的手術(shù)方式： 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)； 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石

9、術(shù)； 無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)； 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)； 腎臟部分切除術(shù)和腎切除術(shù)。,.,15,6.溶石治療,是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)后的輔助治療。,.,16,7.特殊類型腎結(jié)石的治療,1.鹿角形腎結(jié)石：PNL應(yīng)作為首選的治療手段，必要時(shí)采取與ESWL聯(lián)合治療，可參照鹿角形結(jié)石診斷治療指南進(jìn)行。 2.馬蹄腎腎結(jié)石：可以照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療，采取PNL手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量清除所有結(jié)石，必要是進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。ESWL治療多需要取俯臥位進(jìn)行。 3.孤立腎腎結(jié)石：手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取

10、石次數(shù)。若無(wú)很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PNL，也可采用開放性手術(shù)治療。 4.移植腎腎結(jié)石：推薦采用ESWL和PNL治療。 5.腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來(lái)處理。,.,17,6.盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療，必要時(shí)可采取開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。 7.海綿腎結(jié)石：較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B6，增加體液的攝入以抑制結(jié)石的生長(zhǎng)。 8.小兒腎結(jié)石：一般可用ESWL治療，如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石。 9.過(guò)度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。,.,18,（四

11、）輸尿管結(jié)石的治療,1.治療選擇 方法有ESWL、URS、PNL、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療等。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和URS治療可取得滿意的療效。 2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可，對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石需與其他微創(chuàng)治療方式（如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術(shù)）相結(jié)合。 對(duì)于直徑1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，1cm的結(jié)石可選擇ESWL、URS、PNL取石，對(duì)于中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。,.,19,3.輸尿管鏡取石術(shù) 輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī)生的技

12、術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人本身的條件和意愿等綜合考慮。 （1）適應(yīng)證：1.輸尿管下段結(jié)石；2.輸尿管中段結(jié)石；3.ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；4.ESWL后的“石街”；5.結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；6.X線陰性的輸尿管結(jié)石；7.停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 （2）禁忌癥（參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分） （3）方法：目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類，硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用于輸尿管中上段結(jié)石，特別是上段或者腎結(jié)石（見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分）的碎石及取石。經(jīng)輸尿管鏡窺見結(jié)石后，利用碎石設(shè)備（激光、氣壓彈道、超聲、液電等）將結(jié)石粉碎成

13、3mm以下的碎片。而對(duì)于那些小結(jié)石以及直徑5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。,.,20,4.術(shù)后放置雙J管：遇有下列情況，建議放置雙J管： （1）較大的嵌頓性結(jié)石（1cm）； （2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血； （3）輸尿管損傷或穿孔； （4）伴有息肉形成； （5）伴有輸尿管狹窄，有（無(wú)）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)； （6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石； （7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療； （8）伴有明顯的上尿路感染。,.,21,5.并發(fā)癥 近期并發(fā)癥： 感染； 黏膜下?lián)p傷； 假道； 穿孔； 輸尿管黏膜撕脫等。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：主要為輸尿管狹窄或閉塞。,.,22,4.

14、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開放手術(shù)還可用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌癥的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。 6.溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）,.,23,（五）膀胱和尿道結(jié)石的治療,1.膀胱結(jié)石 治療原則:（1）取出結(jié)石；（2）糾正形成結(jié)石的原因。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法，具體方法有：（1）經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）（2）經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）；（3）經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)（可選）（4）經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)（5）經(jīng)尿道液

15、電碎石術(shù)。,.,24,2.尿道結(jié)石 常見于膀胱結(jié)石排出時(shí)停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位以男性前列腺部尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口，少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。大部分后尿道的結(jié)石可采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方式，目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石。后尿道結(jié)石可先推至膀胱再行碎石治療。,.,25,（六）結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐178.0um/L,先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石，如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，調(diào)節(jié)允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同

16、時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。 （2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。 （3）一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。 （4）雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。 （5）孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無(wú)尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極施行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。 （6）對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正

17、其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。,.,26,2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。 3.殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑不超過(guò)4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。有殘余碎片或者殘余結(jié)石的患者應(yīng)定期隨訪以確定其致病因素，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防及治療。 4.石街的治療 石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒有及時(shí)排出，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。石街的治療以URS治療為主，必要時(shí)聯(lián)

18、合采用ESWL、PNL。 5.妊娠合并結(jié)石的治療 首選保守治療，原則上對(duì)于結(jié)石較小，沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石，對(duì)于伴有嚴(yán)重上尿路梗阻的患者，通過(guò)局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間。,.,27,四.預(yù)防及隨訪,（一）含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營(yíng)養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。 （二）尿酸結(jié)石的預(yù)防 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量，提高尿液的PH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)口服別嘌呤300mg/d，減少尿酸的形成。,.,28,3.感染結(jié)石的預(yù)防 推薦低鈣、低磷飲食，