心臟病學(xué)高血壓冠心病

1、心血管系統(tǒng)疾病,二.心血管系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)：,1.心： 由心肌組成的動(dòng)力器官。 有四個(gè)心腔(左、右心房、左、右心室)。 內(nèi)有單向開放的瓣膜， 保證血液在其中進(jìn)行單向性流動(dòng)。 心臟是整個(gè)血液循環(huán)的發(fā)動(dòng)機(jī)。 （動(dòng)畫：1 心臟， 2 跳動(dòng)的心臟，）,主動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈 /靜脈,心血管,動(dòng)脈有：左、右冠狀動(dòng)脈。 靜脈有：心最小靜脈、心前靜脈、 冠狀竇及其屬支， 即心大靜脈、心中靜脈、,心傳導(dǎo)系,有 竇房結(jié)、 房室結(jié)、 房室束、 右束支、 左束支、 Purkinje纖維網(wǎng)。,2、肺循環(huán)：,1、體循環(huán),一 心血管系統(tǒng)疾病常見癥狀：,1 心悸為心跳不適的感覺， 2 呼吸困難 左心功能不全肺瘀血，呼吸困難。 初起

2、常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。 夜間陣發(fā)性呼吸困難,迫坐呼吸，不能平臥， 常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。 3 胸痛心絞痛位于胸骨后壓迫性緊縮感或悶痛，向左上肢或頸部等處放射， 多因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)15分鐘，很少超過15分鐘。 急性心肌梗塞胸痛約半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，與活動(dòng)無關(guān)。,4 水腫右心功能不全表現(xiàn)， 右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動(dòng)后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。 5 咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀 血常有咯血，先天性心臟病， 6 暈闕高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、 室撲、室顫等嚴(yán)重心律失常所致暫時(shí)腦缺血， 表現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失

3、及抽搐， 亦稱阿一斯（AdamsStokes）綜合征。 7 紫紺缺氧表現(xiàn) 心力衰竭中樞性紫紺， 右心衰竭血流緩慢，組織攝氧過多周圍性紫紺。 過去有無風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史,（一）心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。 （二）心臟有無細(xì)震顫。 （三）聽診時(shí)應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。 （四）血管的檢查如肝頸靜脈回流試驗(yàn)陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。 （五）其他部位的表現(xiàn)如風(fēng)濕熱皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；,二 體格檢查,三、檢查,一 化驗(yàn) 風(fēng)濕檢查抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等； 高血壓尿兒茶酚胺、VMA測定； 血脂測定膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋

4、白等；,動(dòng)脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定， 血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定， 二 血pH和堿剩余測定； 三 急性心肌梗塞放射免疫測血 清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等 四、心電圖檢查 五、胸部X線檢查,六、心機(jī)械圖 包括心音圖、心尖搏動(dòng)圖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖及心電圖同步記錄 七、超聲心動(dòng)圖檢查 八、放射性核素檢查 九、心導(dǎo)管檢查和選擇性心血管造影 十、動(dòng)態(tài)心電圖 十一、心向量圖,循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷,一、病因診斷 二、 解剖部位診斷 三、病理生理診斷 四、心功能診斷 根不同程度的活動(dòng)量下產(chǎn)生的主觀癥狀， 將心功能劃分為四級(jí)； 第一級(jí)：有心臟血管疾病，但一切活動(dòng)不受限制且無癥狀。 第二級(jí)：能勝任一般輕

5、體力活動(dòng)，但較重的體務(wù)活動(dòng)可引起心悸、氣短等心功能不全癥狀。 第三級(jí)：休息時(shí)無任何不適，但做一般輕活動(dòng)時(shí)即有心功能不全表現(xiàn)。 第四級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，即使在臥床休息時(shí)，亦有心功能不全癥狀，如心悸、呼吸困難及不能平臥等。,高血壓病 Hypertension,有明顯的北高南低的地區(qū)差別。分為：原發(fā)性高血壓 （病因不明） 繼發(fā)性高血壓,血壓水平的定義和分類,病因,高血壓病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素有：（1）年齡 ：40歲以上者發(fā)病率高。 （2）食鹽攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高， 有認(rèn)為食鹽2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓； 34g日，高血壓發(fā)病率3，415g日，發(fā)病率15， 20g/日發(fā)病率30。 （3）

6、體重肥胖者發(fā)病率高。 （4）遺傳 半數(shù)高血壓患者有家族史。 （5）環(huán)境與職業(yè)有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動(dòng)均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。,高血壓病發(fā)病原理示意圖,發(fā)病機(jī)理 主要學(xué)說有,高血壓的發(fā)病機(jī)理不詳，： 一、交感腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說 二、腎原學(xué)說腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。 三、心鈉素學(xué)說 四、離子學(xué)說,臨 床 表 現(xiàn),一、緩進(jìn)型高血壓 分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見。 （一）早期表現(xiàn) 早期多無癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高， 或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀。 早期血壓僅暫時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累

7、。,（二）腦部表現(xiàn),頭痛、頭暈常見， 高血壓危象（血壓200/120mmHg ）： 血壓急驟升高，多由于情緒激動(dòng)，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療。 高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，血壓突然升高引起急性腦循環(huán) 功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高。 劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、 抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。 腦血栓， 腔隙性梗塞腦萎縮老年癡呆癥。 腦出血（卒中）,（三）心臟表現(xiàn),肌肥厚 長期血壓升高，左心室收縮負(fù)荷過度， 心肌肥厚和合并心臟擴(kuò)張則形成高血壓性心臟病。 心律紊亂、

8、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 早期，心功能代償，癥狀不明顯， 后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。 體檢心尖搏動(dòng)呈抬舉性，心濁音界向左下擴(kuò)大。 雜音，,（四）腎臟表現(xiàn),腎小動(dòng)脈硬化。 腎功能減退 ： 夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。 氮質(zhì)血癥及尿毒癥。,（五）動(dòng)脈改變,持續(xù)的血壓升高 胸主動(dòng)脈擴(kuò)張和屈曲延長。 主動(dòng)脈粥樣硬化 形成主動(dòng)脈瘤。 當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂時(shí)，血液外滲可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 是高血壓病少見而嚴(yán)重的合并癥之一。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行，并存糖尿病病變嚴(yán)重者可造成肢體環(huán)疽。,（六）眼底改變,分四級(jí)。 級(jí)：早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)， 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化，

9、 動(dòng)靜脈交叉壓迫。 級(jí)：眼底出血或棉絮狀滲出。 級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫。,二、急進(jìn)型高血壓,也稱惡性高血壓，占高血壓病的1 1 緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變，2 起病即為惡性型。 可發(fā)生在任何年齡，但以3040歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在130mmHg以上， 有乏力，口渴、多尿等癥狀。 視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出， 常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。 迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。 也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。,高血壓病分期,第一期 確診高血壓， 臨床無心、腦、腎損害征象。 第二期確診高血壓， 體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大。 眼底檢查，眼底動(dòng)脈普

10、遍或局部狹窄。 蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。 第三期 確診高血壓 腦出血或高血壓腦病。 心力衰竭。 腎功能衰竭。 眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。 心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。,診斷及鑒別診斷,一、確定有無高血壓 二、鑒別高血壓的原因排除癥狀性高血壓。 （一）腎臟疾病 腎性高血壓。 1腎實(shí)質(zhì)病變 2腎動(dòng)脈狹窄 （二）內(nèi)分泌疾病 1嗜鉻細(xì)胞瘤 2原發(fā)性醛固酮增多癥 3皮質(zhì)醇增多癥 （三）妊娠毒血癥 （四）血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄 （五）顱腦疾病顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者,高血壓的治療,高血壓病是慢性病，易復(fù)發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持長期合理治療， 使血壓穩(wěn)定于近乎正常水平， 避免高

11、血壓對(duì)臟器的進(jìn)一步損害 治療目標(biāo) 最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn) 1 治療高血壓的同時(shí)， 干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異常或糖尿?。?， 3 并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。 血壓降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收縮壓降至150 mm Hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg以下。,治療策略 中?；颊撸翰∏樵试S，先觀察血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，由醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療。 很高危與高?；颊撸簾o論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即藥物治療。 低危患者：觀察患者數(shù)月，后定是否開始藥物治療。,非藥物治療（改變生活方式）,要求認(rèn)真改變生

12、活方式： 注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠， 戒煙，節(jié)制飲酒， 堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，防止體力過勞。 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，散步、體操、太極拳、氣功等。 膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重， 講究心理衛(wèi)生，避免過度精神緊張，不僅是高血壓治療的重要手段，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,二、降壓藥物治療,藥物治療原則 （一）個(gè)體化 （二）聯(lián)合用藥 （三）分級(jí)治療 一級(jí) 利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。 二級(jí) 聯(lián)合用藥，兩種藥物并用， 自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級(jí)。 三級(jí)聯(lián)合用藥，三種藥物

13、并用。 四級(jí)三級(jí)治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。,一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,目前應(yīng)用較多者 巰甲丙脯酸（Captopril）。 為可用于各期高血壓， 劑量6.25mg25mg口服，一日三次。 依那普利（Enalapril,MK421） 用法5mg，口服，每日二次，最大劑量40mg/日 肌丙抗增壓素（Saralasin） 是血管緊張素拮抗劑,（二）鈣拮抗劑：,常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶 硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定）， 具有強(qiáng)力擴(kuò)血管作用，在高血壓治療中占有重要地位。劑量：1020mg，每日34次。 副作用較小，有時(shí)可有輕度擴(kuò)張性頭痛，頭脹、面紅。 本品與巰甲丙脯酸聯(lián)

14、合應(yīng)用時(shí)，能增強(qiáng)降壓效果。 異搏定 治療高血壓療效高，副作用少， 擴(kuò)張周圍動(dòng)脈降低血壓作用強(qiáng)，療效迅速， 劑量40-80mg，每日3次，必要時(shí)0.075mg/kg，靜脈注射。,尼群地平（Nitrendipine） 降低周圍血管阻力而降壓，對(duì)正常血壓影響很小，服藥后一小時(shí)開始降壓，療效可維持24小時(shí)，對(duì)血糖血脂均無不良影響，劑量10mg，口服每日12次， 尼莫地平（Nimodipine） 本品容易透過血腦屏障，是一種強(qiáng)力腦血管擴(kuò)張劑，既能降壓。又有預(yù)防腦卒中發(fā)作的作用。劑量1030mg，每日23次。 尼卡地平（Nicardipine） 擴(kuò)張腦血管的作用較強(qiáng)，適用于高血壓合并腦血管病變者，劑量10

15、-20mg，口服，每日3次。,（三）血管擴(kuò)張劑,直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低血壓。常用藥物有： 1硝普鈉（Sodium Nitroprusside） 2長壓定（Minoxidil 3肼苯達(dá)嗪（Hydrolazine）,（四）作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥,1中樞性交感神經(jīng)抑制藥 （1）可樂寧（Clonidine）（2）甲基多巴（Methyldopa 2交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑 阿方那特， 用于高血壓腦病的治療。 3交感神經(jīng)節(jié)后阻滯劑 （1）胍乙啶（2）利血平（Reserpine） 4腎上腺素能受體阻滯劑 （1）受體阻滯劑； 心得安（Propranolol）1080mg，口服，每日3次， 目前已不做為降壓的首選藥物，有支氣管哮喘者禁用，柳胺芐心定（Labetalol）是WHO推薦的降壓藥，系心得安類似物， 醋丁酰心安（Acebutolol）,（2）受體阻滯劑 哌唑嗪（Prazosin）， 酚妥拉明（Phentolamine） 苯芐胺 （五）利尿降壓藥 1噻嗪類 是應(yīng)用最廣的口服利尿降壓藥，雙氫克尿噻（Dihydrochlorothiazide,（五）利