吞咽障礙患者康復(fù)

1、.,1,吞咽障礙患者的康復(fù),.,2,吞咽相關(guān)的解剖,.,3,谷,.,4,.,5,吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配,.,6,吞咽生理攝食-吞咽階段,一般分為以下6個階段 ，包括： 對食物的認(rèn)識(認(rèn)知期、先行期) 進(jìn)食 咀嚼及食塊形成 食物入咽（口腔相）、 食塊通過咽部（咽相）、 食塊通過食道（食道相）。,吞咽動作 3個時相,（準(zhǔn)備期）,.,7,吞咽生理攝食-吞咽階段,1.對食物的認(rèn)識（認(rèn)知期、先行期） 是食物入口之前的階段。 意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時則極易發(fā)生誤咽。 食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。 攝食程序：

2、進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥 納食動作：食具失用、進(jìn)食強迫哭笑,.,8,吞咽生理攝食-吞咽階段,2.進(jìn)食 口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。,.,9,3.咀嚼及食塊形成 在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。 流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。,吞咽生理攝食-吞咽階段

3、,.,10,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。舌肌運動障礙者完成困難。,吞咽生理攝食-吞咽階段,.,11,5.食塊通過咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。 誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。,吞咽生理攝食-吞咽階段,.,

4、12,6、食塊通過食道（食道相） 食塊進(jìn)入食道后，以蠕動運動把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。 三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約肌）。,吞咽生理攝食-吞咽階段,.,13,吞咽障礙定義,是由于下頜 雙唇 舌 軟腭 咽喉 食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。由此可見，經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學(xué)性燒傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽肌無力等。,.,14,吞咽障礙發(fā)生率,腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%50%。隨著病程的推移，百分比逐步下降。與病變部位有關(guān)

5、，以雙側(cè) 多發(fā)性 集中在腦干部的病變者多見。,.,15,常見原因,參與進(jìn)食活動的肌肉暫時失去神 經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。?肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)（年老、 癡呆；重癥肌無力）,功能性吞咽障礙,進(jìn)食通道異常,頭頸部癌癥手術(shù)等手術(shù) 喉部及氣管切開 化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等,.,16,吞咽障礙分類,按有無解剖結(jié)構(gòu)異常 功能性吞咽障礙: 此類障礙解剖結(jié)構(gòu)沒有異常，屬于口咽、食管運動異常引起的障礙。除老年人吞咽器官組織結(jié)構(gòu)萎縮、神經(jīng)反射和運動反射功能降低、功能失調(diào)等生理因素外，多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉病變等病理因素所致。,.,17,吞咽障礙的分類,器質(zhì)性吞咽障礙 是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引

6、起的吞咽障礙。常見有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術(shù)或放射治療等。,.,18,吞咽障礙的分類,按發(fā)生部位 口咽吞咽障礙 食管吞咽障礙,.,19,吞咽障礙并發(fā)癥,伴有構(gòu)音障礙和攝食困難 難以實現(xiàn)言語交流 營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎 是腦卒中患者死亡的獨立危險因素。 造成嚴(yán)重的醫(yī)療和社會問題。,.,20,吞咽障礙的后果,誤吸和誤吸性肺炎 誤吸 由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物流質(zhì)口咽分泌物都可通過聲門進(jìn)入呼吸道。 誤吸性肺炎 固體或流質(zhì)，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內(nèi)容物反流都會導(dǎo)致誤吸性肺炎。,.,21,吞咽障礙的后果,營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良與吞咽障礙有關(guān)的營養(yǎng)不良常由進(jìn)食

7、恐懼、吞咽困難、消化不良引起。 脫水 指的是身體組織內(nèi)缺乏足夠的水和電解質(zhì)來維持健康。,.,22,吞咽障礙的評定意義,(1)篩查是否存在吞咽障礙； (2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化； (3)確定有無誤咽的危險； (4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段； (5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。,.,23,評定方法：攝食吞咽過程評價,先行期（對食物的認(rèn)識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。,.,24,評定方法：攝食吞咽過程評價,準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、

8、咀嚼運動、進(jìn)食方式、有無流涎變化。,.,25,評定方法：攝食吞咽過程評價,口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。 咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無增加。 食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,.,26,吞咽障礙的評定,病史 神經(jīng)學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 特殊檢查 飲水試驗法：讓患者在坐位狀態(tài)下飲30ml的常溫水，觀察全部飲完的時間。,.,27,“飲水試驗”（洼田氏）：讓患者喝12勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可

9、一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。 如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。,評定方法：吞咽功能評價,.,28,評定方法：其它相關(guān)評價,基礎(chǔ)疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。,.,29,器械性檢查

10、,錄像吞咽造影、 內(nèi)窺鏡（電視）、 超聲波、 吞咽壓檢查 體表肌電 ,.,30,常見的吞咽障礙,腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。 球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。 假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強，康復(fù)效果較好。,.,31,吞咽訓(xùn)練的意義,可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮， 加強口唇、舌和咀嚼肌的運動， 提高吞咽反射的靈活性 ， 改善攝食和吞咽能力， 減少吸入性肺

11、炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥, 增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、 家庭的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。,.,32,吞咽訓(xùn)練介入時間,吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓(xùn)練的指示，便可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。,.,33,主要治療措施,.,34,通過其他動作的訓(xùn)練來提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。 用于腦卒中急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。,間接策略,.,35,感覺刺激,喉上提訓(xùn)練,發(fā)音訓(xùn)練,吸吮及喉抬高訓(xùn)練,交叉吞咽訓(xùn)練,呼吸道的訓(xùn)練,口腔及周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練,間接策略,.,36,間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練

12、）,基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食吞咽活動有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實際進(jìn)食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進(jìn)食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。,.,37,1， 每日進(jìn)行鼓腮 伸舌和雙側(cè)面部按摩 2， 舌運動的訓(xùn)練：包括舌向前 后 左 右 上 下等各個方向的主動訓(xùn)練，護(hù)士可 用紗布包住患者的舌頭，向各個方向 行被動運動。 3，坐位訓(xùn)練：以預(yù)防體位性低血壓，每 日逐漸抬高床頭直至能維持獨立坐位 ，為進(jìn)食打下良好基礎(chǔ)。,口腔周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練,.,38,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,舌部運動 先進(jìn)行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬

13、腭部、上下牙齦。每次運動20次。 然后將舌縮回，若患者不能自動進(jìn)行舌運動時，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進(jìn)行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5min。,.,39,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,咬肌運動 肌力低下可對咬肌進(jìn)行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動作,反復(fù)訓(xùn)練510次。對咬肌緊張的可進(jìn)行牽伸療法。,.,40,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,頰部、輪匝肌運動 囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。 也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部

14、及輪匝肌肉運動，體驗吸吮的感覺。每日2次，每次反復(fù)作510次。 也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。,.,41,感覺刺激,咽部冷刺激與空吞咽 用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日3次。 寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射， 促進(jìn)吞咽力度。,.,42,感覺刺激,卒中后吞咽障礙感覺刺激法常用的是冷刺激。,刺激咽喉壁,軟腭,舌根,.,43,喉抬高訓(xùn)練,病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作20次，以上動作每日2次。治療者也可手置于甲

15、狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。,.,44,當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動作。,.,45,發(fā)音訓(xùn)練,病人張口發(fā)“a”音，向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)5次。進(jìn)一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門開閉來促進(jìn)口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。,.,46,聲帶閉鎖訓(xùn)練,閉住聲帶進(jìn)行發(fā)音，聲帶關(guān)閉，呼氣。進(jìn)食的時候可以防止進(jìn)食的時候誤咽。聲音從聲帶間噴出來。,.,47,空吞咽與交互吞咽,

16、當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(12ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,.,48,聲門上吞咽,超聲門上吞咽,用力吞咽,門德爾森手法（Mendelsohn maneuver）,點頭樣吞咽,轉(zhuǎn)頭吞咽,聲門上吞咽,補償策略,.,49,目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運動范圍，增強運動力度，增強患者對感覺和運動協(xié)調(diào)性的自主控制。 此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)

17、和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障礙者。,.,50,聲門上吞咽法,適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。 操作方法：深深吸一口氣后閉住氣保持閉氣狀態(tài)，同時進(jìn)食一口食物吞咽呼出一口氣后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸。,.,51,超聲門上吞咽法,目的是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動關(guān)閉。 操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時立即咳嗽。,.

18、,52,用力吞咽法,用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后的運動而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。 操作方法：當(dāng)吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。,.,53,門德爾森(Mendelsohn)吞咽技術(shù),是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設(shè)計的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下： (1)對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或

19、吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。 (2)對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。此法可增加吞咽時喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時間，起到治療的作用。,.,54,四種吞咽手法總結(jié),聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉真聲帶處的呼吸道； 超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉呼吸道入口；

20、用力吞咽法，在咽部吞咽時用來增加舌根部后送力量，可以把會厭谷處的食團(tuán)清干凈； 門德爾森吞咽手法，用來增強喉部上抬的幅度與時長，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時長。門德爾森吞咽手法也能改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。,.,55,從仰頭到點頭吞咽,頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點頭，同時作空吞咽動作，可改善舌運動能力不足以及會厭谷殘留。適用于舌根部后推運動不足（會厭谷殘留）患者。,.,56,轉(zhuǎn)頭吞咽,頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運動，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠

21、出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。,.,57,直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）,首先注意進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒1530min。選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前后須認(rèn)真清潔口腔。同時注意綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。,.,58,食團(tuán)入口的位置,食物的形態(tài)及性狀,一口量及進(jìn)食速度,飲食器具的選用,進(jìn)餐環(huán)境,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,進(jìn)食體位和進(jìn)食時提醒,直接治療,.,59,進(jìn)食時的最佳體位,適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。 對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位

22、，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。 對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。,.,60,進(jìn)食時的最佳體位,食團(tuán)在口中位置 進(jìn)食時應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,.,61,進(jìn)食時提醒(sensory cues

23、),進(jìn)食時提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險。主要有以下五種方法： 1語言示意 例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說“吞”提醒患者。 2手勢示意 例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。 3身體姿勢示意(physical cues) 例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢。 4文字示意 利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。 5食物的味道和溫度示意 冷覺可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。,.,62,食團(tuán)在口中位置,進(jìn)食時應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這

24、樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,.,63,食物的形態(tài)及性狀,根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣。 對準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。,.,64,食物的形態(tài)及性狀,食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食,如鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。

25、隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。,.,65,攝食一口量,即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。,.,66,一口量,過多：食物很難通過咽喉，殘留加大誤咽的危險。 過少：難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。 要從少量開始，一般先以少量試之（流質(zhì)14 ml），然后酌情增加。 正常人25毫升左右。 一般正常人每口量：流質(zhì)1 - 20ml，果凍57 ml，糊狀食物35ml，肉團(tuán)平均為2ml，對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，,.,67,進(jìn)食速度,食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對某些患者能否

26、順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需23次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過大、進(jìn)食速度過快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過快，提醒放慢，,.,68,進(jìn)食環(huán)境,通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時講話會使患者忘記吞咽動作，從而影響吞咽。,.,69,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,正常人每兩分鐘左右會自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌

27、物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項重要措施。,.,70,清除殘留物的吞咽方式,空吞咽與交互吞咽。 當(dāng)咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1ml2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽

28、部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,.,71,清除殘留物的吞咽方式,側(cè)方吞咽。 咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。,.,72,清除殘留物的吞咽方式,點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。,.,73,其他技巧的應(yīng)用,憋氣吞咽咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣?？稍僮鲆淮慰胀萄?。,.,74,其他技巧的應(yīng)用,有

29、的患者進(jìn)食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。 對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,.,75,其他技巧的應(yīng)用,面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在口腔健側(cè)，護(hù)士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進(jìn)行咽下運動。 流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。,.,76,其他技巧的應(yīng)用,每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。 如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應(yīng)停下休息或者采用少食多餐的方法來解決。 如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出來，并適當(dāng)休息。,.,77,攝食吞咽障礙訓(xùn)練中的安全檢查項目,1、是否采取防止誤咽的體位 2、進(jìn)食時間是否過長 3、吞咽前后發(fā)音有無變化 4、嗆咳情況 5、攝食訓(xùn)練劑造影時是否備有吸引器，非常必要的急救設(shè)施，一定要準(zhǔn)備，否則有時可造成窒息。 6、痰量有無增加（性狀和量） 7、有無發(fā)燒 8、呼