導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防與控制指南

1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,重癥醫(yī)學(xué)科 魏君平,泌尿道感染是最常見的醫(yī)院感染,泌尿道感染占醫(yī)院感染總數(shù)的40%以上，每年約有60萬例 據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)2000年資料顯示：我國泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫(yī)院感染第三位，約10.9% 其中66%86%發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導(dǎo)尿管的插入術(shù)后,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義和診斷,定義 特指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的尿路感染,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱 尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野,病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符

2、合以下條件之一： 中段尿或?qū)蛄羧∧驑泳囵B(yǎng)G+球菌菌落數(shù)104cfc/ml、 G-桿菌菌落數(shù)105cfc/ml 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿樣菌培養(yǎng)菌落數(shù)103cfc/ml 新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌 經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的,患者沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌菌落數(shù)104cfc/ml、 G-桿菌菌落數(shù)105cfc/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥,尿路感染的病原學(xué),大腸埃希菌 克雷伯菌 變形桿菌 腸球菌 假單胞菌 腸桿菌 沙雷菌 念珠菌,危險(xiǎn)因子,一般因素： 年齡 性別 基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒X血管意外、嚴(yán)重

3、的感染性疾病、嚴(yán)重外傷） 免疫力和其他健康狀態(tài)（有并發(fā)性疾 病，如糖尿病、截癱等）,特別危險(xiǎn)因素,導(dǎo)尿管留置時(shí)間 導(dǎo)尿管置入方法 導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用,泌尿道感染的發(fā)生率 與留置時(shí)間正相關(guān) 24小時(shí)內(nèi)單次短暫導(dǎo)尿管插入 1-5% 開放留置導(dǎo)尿管4天以上 100% 密閉式導(dǎo)尿7天以內(nèi) 20%,感染源,內(nèi)源性 多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主,感染源,外源性 10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24-48小時(shí)內(nèi) 生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染 滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等 尿道口分泌物細(xì)菌的滋生 醫(yī)護(hù)人員的手,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制與管

4、理,健全制度，落實(shí)控制與落實(shí)導(dǎo)尿管感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程 無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作等相關(guān)技能培訓(xùn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，包括導(dǎo)尿管類型的選擇 導(dǎo)尿管留置時(shí)間的限制與感染危險(xiǎn)評(píng)估 留置尿管的護(hù)理維護(hù),導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn),置 管 前,嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要 的留置導(dǎo)尿 仔細(xì)檢查導(dǎo)尿包，有無過期、破損或潮濕 根據(jù)患者年齡、性別等選擇合適導(dǎo)尿管 對(duì)留置導(dǎo)尿患者，采用密閉式引流裝置 告知患者留置導(dǎo)尿的目的，配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng),置 管 時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手并戴手套 嚴(yán)格遵循無菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損 傷尿道粘膜 保持最大無菌屏障，避免污染尿道口 充分消毒尿道口 導(dǎo)尿管插入深度適宜，插

5、入后向水囊注入10-15ml 無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不脫出 指導(dǎo)患者放松，配合，如置管過程中尿管被污染 應(yīng)重新更換尿管,置 管 后,妥善固定尿管，不打折彎曲，集尿袋高度低于 膀胱水平 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng) 或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流，防止尿液逆流 及時(shí)清空集尿袋中尿液，遵循無菌操作原則， 集尿袋出口避免接觸收集容器 患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管 保持尿道口清潔，大便失禁患者清潔后還應(yīng)消毒 患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取 尿液進(jìn)行微生物學(xué)檢測,置 管 后,每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要及早拔除 不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫 出，以及其無菌性和密

6、閉性被破壞時(shí)，立即更換 醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 長期留置患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，訓(xùn)練膀胱功能 留取小樣本作進(jìn)行微生物檢測時(shí)， 消毒導(dǎo)尿管后，無菌注射器從上1/3 處抽 取尿液； 留取樣本 留取大量樣本時(shí)，可以從集尿袋采 集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口 不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀 胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,只有當(dāng)病人病情需要時(shí)才放置導(dǎo)尿管，根據(jù)需要決定置留時(shí)間。不能僅僅為護(hù)理病人的人員方便而插管 定期對(duì)醫(yī)院工作人員和護(hù)理導(dǎo)管的其他人員進(jìn)行在職培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)尿管插入術(shù)的適應(yīng)癥和正確技術(shù) 反復(fù)置入尿管和長期留置尿管，均可引起難治性泌尿系感染，以及

7、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)尿管置入術(shù)的適應(yīng)癥,各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導(dǎo)致的動(dòng)力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴(yán)重狹窄 神經(jīng)元性膀胱功能失調(diào)的病人導(dǎo)尿 全麻、腰麻及長時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人 危重病人需要準(zhǔn)確記錄尿量的,導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥,病人能夠自主排尿 僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本 對(duì)并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護(hù)理，安置并長時(shí)間留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),原則上不超過7-10天，否則應(yīng)選用其他方式 操作術(shù)前必須按無菌要求洗手 護(hù)理導(dǎo)管部位或操作導(dǎo)尿管器械前后均應(yīng)立即洗手 應(yīng)用無菌技術(shù)和無菌器材插入導(dǎo)尿管。 插管時(shí)準(zhǔn)備手套、手術(shù)孔巾、紗布，選用合適的滅菌

8、液清潔尿道周圍，使用一次性包裝的利多卡因潤滑凝膠和一次性無菌石蠟油,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),根據(jù)患者年齡、尿道口大小等，在確保引流通暢基礎(chǔ)上，選擇使用外徑合適的尿管以減少置入尿管導(dǎo)致尿道損傷 置入時(shí)操作應(yīng)盡量輕柔，如出現(xiàn)導(dǎo)入困難不可反復(fù)強(qiáng)置，應(yīng)立即請(qǐng)泌尿?qū)？漆t(yī)師會(huì)診 置入導(dǎo)尿管后要適當(dāng)加以固定保護(hù)，預(yù)防尿管滑動(dòng)不要隨意牽拉導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),必須采用密閉式無菌引流 持續(xù)維護(hù)密閉無菌引流系統(tǒng)，定時(shí)消毒 不要分離導(dǎo)尿管和引流管，除非必須沖洗導(dǎo)尿管。 如果違反了無菌操作、或出現(xiàn)了分離或滲漏應(yīng)消毒導(dǎo)尿管和引流管連接處后，再用無菌技術(shù)重新放置集尿系統(tǒng),導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),沖洗 對(duì)于留置尿管在72小時(shí)以內(nèi)者

9、，應(yīng)盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗 除非預(yù)測會(huì)發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預(yù)防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管） 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),無菌沖洗器使用后應(yīng)立即丟棄。沖洗時(shí)，操作者應(yīng)使用嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作 除非必要，應(yīng)盡量避免使用大容量無菌注射器反復(fù)沖洗 如果導(dǎo)尿管出現(xiàn)阻塞，可通過反復(fù)的沖洗保持通暢，如果導(dǎo)尿管本身是造成阻塞的原因（如凝結(jié)物的生成），那么只能更換尿管,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),標(biāo)本的采集 如果需要少量新鮮尿液作檢查，先用消毒劑消毒導(dǎo)尿管出口或

10、采樣口，再用無菌針或注射器吸取尿液。 如果需要大量尿液作特殊分析應(yīng)運(yùn)用無菌操作從引流袋內(nèi)獲取,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),尿液引流 維持通暢的尿液引流 為達(dá)到通暢的尿液引流，導(dǎo)尿管和引流管均應(yīng)避免扭結(jié) 集尿袋應(yīng)定時(shí)排空在每個(gè)病人專用的收集容器內(nèi)（引流管不能接觸未滅菌的容器） 導(dǎo)尿管功能不良或阻塞時(shí)應(yīng)予以沖洗或必要時(shí)重新更換 集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平以下,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),尿道口的護(hù)理 最近的研究表明，長時(shí)間留置尿管（超過10天以上者），企圖依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清潔不能降低與導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染。只有短期留置尿管定時(shí)清潔和消毒護(hù)理，有一定預(yù)防意義 導(dǎo)尿管的更換周期 留置導(dǎo)尿管不能隨意定期更

11、換,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,對(duì)于需要導(dǎo)尿的病人，為避免尿路感染，可選擇其他的導(dǎo)尿方法。 陰莖套引流法：適用于無尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者 恥骨上膀胱造瘺導(dǎo)尿術(shù)：需長期引流者 間斷臨時(shí)性插置導(dǎo)尿管法：一過性膀胱排空障礙的患者和麻醉恢復(fù)過程的患者,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,人員 只有掌握無菌插管正確技術(shù)和導(dǎo)尿管護(hù)理的人員（醫(yī)院工作人員、家屬或病人）才能操作導(dǎo)尿管 定期對(duì)醫(yī)院工作人員和護(hù)理導(dǎo)尿管的其他人員進(jìn)行在職培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿管插入術(shù)的正確技術(shù)和潛在并發(fā)癥,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,插管病人的空間隔離 為減少交叉感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，留置導(dǎo)尿管的感染病人和非感染病人不應(yīng)住在同一房間或

12、相鄰的床位。 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 插管病人常規(guī)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測作為感染控制措施的意義還未確立，故不推薦常規(guī)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測,最新研究與進(jìn)展,有相關(guān)研究表明，在發(fā)生泌尿道感染患者的導(dǎo)尿管外壁上附著一層較厚的粘液樣物質(zhì)，其中可發(fā)現(xiàn)被基質(zhì)蛋白和細(xì)菌多糖包裹的細(xì)菌，提示細(xì)菌對(duì)尿管外壁的黏附作用在泌尿道感染的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用 含抗菌藥物導(dǎo)尿管的設(shè)計(jì) 經(jīng)氧化銀及膠體銀處理的導(dǎo)尿管的設(shè)計(jì) 在導(dǎo)尿管道中增加標(biāo)本取樣孔、空氣陷阱、液體滴注室和單向活動(dòng)瓣膜,最新研究與進(jìn)展,盡管這些尿管的改進(jìn)方法具有理論基礎(chǔ)，但還遠(yuǎn)未能證實(shí)它們能有效降低泌尿道感染的發(fā)生 包括下列措施 全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用 膀胱沖洗 滅菌生理鹽水或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰 均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率,泌尿道感染預(yù)后,大部分泌尿道感染病例臨床上呈