質(zhì)量管理工具-魚骨圖和柏拉圖

1、1,一、魚 骨 圖,2,魚骨圖的常用類型,魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。,原因型,對策型,魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。,3,舉例：原因型魚骨圖,手術(shù)感染率增加,敷料、器械,制 度,醫(yī)護(hù)人員,病人準(zhǔn)備,環(huán) 境,無菌觀念差,學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多,操作不合格,管理不嚴(yán),不健全,消毒不合要求,途中污染,急診病人來 不及衛(wèi)生處置,醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生 處置不認(rèn)真,人員隨便出入,環(huán)境衛(wèi)生差,手術(shù)房間少,布局不合理,空氣消毒不合格,圖1.2 某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖,一室多臺間隔時間不夠,4,舉例：對策型魚骨圖,圖1.3 某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施,5,魚骨圖基本結(jié)構(gòu),主

2、骨,大魚骨,中魚骨,小魚骨,魚頭,6,魚骨圖繪制步驟 1、確定問題 問題寫在右端，用四方框圈起來。,手術(shù)感染率增加,1,7,2、畫主骨 主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。,主 骨,1,2,手術(shù)感染率增加,8,3、大骨和要因 大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。,注意：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成一定角度夾角， 中骨與主骨平行。,4,1,2,9,要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。,問題/特性/結(jié)果,人,測,環(huán),法,機(jī),料,中間原因,10,4、中骨、小骨、孫骨 中骨事實。 （不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了） 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。

3、孫骨要更進(jìn)一步來追查為什么會那樣？來寫。,孫骨,曾孫骨,中骨,大骨,小骨,11,5、記入關(guān)聯(lián)事項 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。,12,某院2013年上半年氣管插管非計劃拔管病例較多，隨后相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面： 1.患者方面： 感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動不安；對刺激的敏感性增強(qiáng)；體位被動；壓迫時間長。 2.工作人員方面： 醫(yī)生：對機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通的鎮(zhèn)靜評估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動性大。 護(hù)理：對機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時使用鎮(zhèn)靜劑；個別

4、護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。 3.工作方法方面： 缺乏主動巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時有效評估；缺乏有效醫(yī)護(hù)溝通。 4.其他外界因素： 護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。 問題：請根據(jù)以上敘述，運用魚骨圖對以上材料進(jìn)行分析。,魚骨圖練習(xí),13,參考答案：,14,二、柏 拉 圖,15,柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，故又稱排列圖或主次因素分析圖法。 柏拉圖由一個橫坐標(biāo)、兩個縱坐標(biāo)（左側(cè)縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右側(cè)縱坐標(biāo)表示累計頻率）、幾個按高低順序（“其他”項例外）排列的矩形和一條累計百分比折線（巴雷特或排列曲線）組成。,柏拉圖示例,16,柏拉圖的主要用途,確定主要問題。 找出主要原因。,17

5、,柏拉圖的制作原則,“二八”原則，即80%的問題（結(jié)果，影響）由20%的原因（因子）產(chǎn)生，抓住關(guān)鍵的20%，就可以較有效的解決大部分問題。 “重要的少數(shù)，次要的多數(shù)”。,柏拉圖的制作步驟,1. 決定數(shù)據(jù)的分類項目。 2. 選擇用來進(jìn)行質(zhì)量分析的度量單位，如出現(xiàn)的次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。 3. 選擇進(jìn)行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時間間隔。 4. 依分類項目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，并制成統(tǒng)計表。 5. 依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，它的高度表示該項目度量單位的量值，顯示出每個項目的影響大小。,18,19,柏拉圖的制作步驟,6. 繪累積比率。由左到右累加每個項目的量值（以表示），并畫出累計頻率曲線（巴雷特

6、或排列曲線） ，用來表示各個項目的累計影響。 7. 記入必要的事項：標(biāo)題、人員等。利用柏拉圖確定對質(zhì)量改進(jìn)最為重要的項目（關(guān)鍵的少數(shù)項目）。,應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項,柏拉圖是按所選取的項目來分析，因此只能針對所做項目加以比較，對于項目以外的分析無能為力。 應(yīng)依據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù)，次要的多數(shù)”原則，找出的主要因素不要過多，一般最終找出的主要因素最好是一兩項，最多不要超過三項，否則將失去“找出主要因素”的意義。當(dāng)采取措施解決了這些主要因素后，原先次要的因素將上升為主要因素，此時可再通過做柏拉圖曲線來分析處理。這樣不斷循序漸進(jìn)，可以得到不斷的改進(jìn)和提高。 一般來說，關(guān)鍵的少數(shù)項目應(yīng)是本QC小組有能力解決

7、的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意義，要考慮重新進(jìn)行項目的分類。,20,21,應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項,4. 一般而言，柏拉圖的前三項往往累計達(dá)7080%，如能針對前三項做改善，便可得到70%以上的成效。 5. 因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過不同 的角度來觀察問題，把握問題的實質(zhì)，需要用不同的分類方法進(jìn)行分類，在排列圖中通常把累計百分比分為三類： A類（主要因素）-累計百分比為0%80%的因素 B類（次要因素）-累計百分比為80%90%的因素 C類（一般因素）-累計百分比為90%100%的因素 6. 不太重要的項目很多時，橫軸會變得很長，通常都把這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。

8、 7. 其它項所占百分比若大于最高的前面幾項，則必須再細(xì)分。,22,應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項,8. 確定了主要因素，采取了相應(yīng)的措施后，為了檢查“措施效果”，還要重新畫出柏拉圖。 9. 收集數(shù)據(jù)的時間一般為13個月比較合適，時間太長變動比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時間太短則只能反映一時的情況。,23,圖2.1 護(hù)士針刺傷原因分析,24,用Excel2007制作 柏拉圖,25,有一家醫(yī)院對發(fā)生護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行統(tǒng)計，具體情況如下表所示。請分析一下，這家醫(yī)院發(fā)生護(hù)士針刺傷的主要原因是什么？,26,表2 護(hù)士針刺傷原因分析,27,下面以左邊表格數(shù)據(jù)為例，詳細(xì)講解用Excel 2007制作柏拉圖的方法。

9、,28,以B5:C11單元格的內(nèi)容（發(fā)生頻數(shù)）為基礎(chǔ)，創(chuàng)建基本的柱形圖。,29,在柱形圖上右鍵單擊，選擇設(shè)置圖形格式，然后將“系列選項”中的“分類間距”調(diào)整為0，此時，柱形圖各項目之間的間隙沒有了,30,為了美觀，分別將每個項目的顏色進(jìn)行更改，更改的方法是左鍵單擊某個項目，點擊菜單中的“圖表工具”-“格式”-“形狀樣式”進(jìn)行更改。,31,下面添加累計百分比折線,在圖表上右鍵單擊，點擊“選擇數(shù)據(jù)”。,32,點擊左側(cè)的“添加”。,33,系列名稱可以隨便輸入，這里輸入“系列2”。 系列值要選擇E4:E11單元格（累計百分比）。,34,選擇好以后，就可以看到，圖表中出現(xiàn)了新的圖案（圖中紅色部分），因為

10、跟原來的數(shù)據(jù)相比，這些百分比數(shù)字很小，所以以柱狀圖顯示的時候不是很明顯，一會兒我們需要讓他以折線圖的形式顯示出來。,35,在剛剛添加的柱形圖上右鍵單擊，選擇“更改類型”。,36,選擇“折線圖”或“帶標(biāo)記的折線圖”。,37,然后在變成折線以后的圖形上右鍵單擊，選擇“設(shè)置圖形格式”，在“系列選項”中，選“次坐標(biāo)軸”。,38,這時候，圖表自動添加了次Y軸，剛剛還不是很明顯的折線瞬間變得明顯了。,39,通過觀察我們可以看到，得到的折線圖中只顯示了紅框內(nèi)的前七項數(shù)據(jù)，而第八項100%沒有顯示，這是因為目前的橫坐標(biāo)軸上只有七個項目，要顯示八項內(nèi)容，就得在次X軸上動腦筋了。,40,要對次X軸進(jìn)行設(shè)置，需要先

11、讓次X軸顯示出來。 在圖表上點擊一下，讓菜單欄的“圖表工具”顯示出來，然后點擊“布局”-“坐標(biāo)軸”-“次要橫坐標(biāo)軸”。 可以看到，這時次要坐標(biāo)軸里的選項還是“無” 我們需要將其改為“顯示從左向右坐標(biāo)軸”。,41,這時候次X軸顯示出來了，我們注意到隨著次X軸的出現(xiàn)，之前沒有顯示的“100%”那個點也可以顯示了。 但是，這時候0%處也就是折線的起點與原點是不重合的，柏拉圖中要求是重合的，如何做到重合呢？,42,在次X軸上右鍵單擊，選擇“設(shè)置坐標(biāo)軸格式”，然后在“坐標(biāo)軸選項”中的“位置坐標(biāo)軸”選擇“在刻度線上”，這時候，我們就可以看到，折線的起點與原點重合了！ 重合以后，我們就不需要顯示次X軸了，但是我們還不能讓他像剛剛那樣真的不顯示，而是要達(dá)到“看不見”的目的，如左圖所示，我們可以在設(shè)置格式時，將其“主要刻度線類型”“坐標(biāo)軸標(biāo)簽”都設(shè)置為“無”。,43,此時我們還有一個問題，在柏拉圖中，折線的第一個拐點也就是圖中的A點和柱形圖的第一個項目的右上角也就是圖中的B點應(yīng)該是重合的，但是