第章病情觀察和危重癥ppt課件

1、.,1,第十三章 危重患者的護理及搶救技術,.,2,第1節(jié) 危重患者的支持性護理,.,3,學習目標,1.解釋概念：危重患者、意識障礙 2.列出搶救室的搶救設備及搶救工作的組織管理要求。 3.敘述病情觀察的內(nèi)容及危重患者支持性護理 4.描述瞳孔大小和對光反應,.,4,案例,李大娘，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側肢體感覺、運動障礙，有痰鳴音，骶尾部潮紅，大小便失禁。T380C，P104次/ min，R26次/ min，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”， 請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準備那些搶救設備？如何對危重患者進行支持性護理？,.

2、,5,什么是危重病人,危重病人是指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。 如大出血、突然昏迷、心跳驟停、窒息等病人。,.,6,護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。,.,7,一、病情觀察,.,8,及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預見病情變化 為治療護理提供科學依據(jù) 為搶救贏得時間,病情觀察的意義,.,9,護理人員具備的條件 （1）扎實的專業(yè)知識和技能、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、 一絲不茍、高度的責任心及訓練有素的觀察能力 （2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、 勤思考、勤記錄,.,10,利用感覺器官觀察病人的方法 包括視診、聽診、觸診

3、、叩診、嗅診,（一）直接觀察法,二、病情觀察的基本方法,.,11, 視 診（Inspection）,定義：醫(yī)務人員用視覺來觀察病人全身 或局部表現(xiàn)的方法,方法: 通過醫(yī)務人員的眼睛直接觀察， 特殊部位借助儀器進行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、 各系統(tǒng)的生理、病理變化,.,12,定義：醫(yī)務人員通過手的感覺來感知病人身體某 部有無異常的方法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、 軟硬度、移動度, 觸 診（Palpation）,.,13,淺部觸診法,深部觸診法,.,14, 叩 診（Percussion）,定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體 表，使之震動而產(chǎn)

4、生音響，根據(jù)震動和聲 響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異 常的方法。 內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹 水檢測等。,.,15,間接叩診法,直接叩診法,.,16,定義： 醫(yī)務人員用聽覺聽取身體各部位發(fā) 出的聲音而判斷正常與否的方法。 方法： 用耳或聽診器 內(nèi)容：心率、呼吸音、 腸蠕動音、傾聽, 聽 診（Auscultation）,.,17,定義：用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健 康狀況關系的方法。 方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔 細辨別氣味的特點和性質(zhì)。 內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng) 、皮膚 系統(tǒng)。, 嗅 診（Smelling）,.,18, 詢 問（As

5、king） 通過與病人交談而獲取其病情信息的方法 適用于性格內(nèi)向，少言寡語者,.,19,（二）間接觀察法,通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息； 借助儀器獲得疾病信息。,.,20,輔助工具,.,21,病情觀察的內(nèi)容,1.生命體征的觀察； 2.意識狀態(tài)的觀察； 3.瞳孔的觀察； 4.一般情況的觀察； 5. 心理狀態(tài)的觀察； 6. 特殊檢查或藥物治療的觀察。,.,22,生命體征的觀察 （Observation of vital signs）,體溫,脈搏,呼吸,血壓,.,23,生命體征包括哪些內(nèi)容？,各項生命體征的正常值？,.,24,體 溫（Temperature）,體溫，應觀察溫度高低

6、、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35，或突然升高達40以上，提示病情嚴重。,.,25,脈 搏（Pulse）,脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,.,26,呼 吸（Breathe）,呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。,.,27,血 壓（Blood pressure）,應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有

7、特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,.,28,意識狀態(tài)的觀察-重點,意識(Consciousness) 大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識障礙（disturbance of consciousness） 個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。,.,29,意識障礙,嗜 睡,意 識 模 糊,昏 睡,昏 迷,淺昏迷,深昏迷,.,30,.,31,瞳孔的觀察（ Observation of the pup

8、ils ）,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。,.,32,對光反應,瞳孔,.,33,正常瞳孔,正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。 在自然光線下直徑約為 3mm4mm。 對光反應靈敏,.,34,瞳孔散大：指的是直徑5mm。 一側瞳孔擴大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生（同側顱內(nèi)占位性病變） 雙側瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,.,35,瞳孔縮?。褐傅氖侵睆?mm，若直徑1mm稱針尖樣瞳孔。 單側瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期； 雙側瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。,.,36,瞳孔的對光反應,正常

9、瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。 對光反應消失：病情危重或深昏迷,.,37,一般情況的觀察（General observation）,休息與睡眠,飲食與營養(yǎng),面容與表情,排泄物與嘔吐物,姿勢與體位,皮膚與粘膜,.,38,飲食與營養(yǎng),飲食情況： 病人的食欲、食量； 進食后反應； 飲食習慣； 特殊偏好。 營養(yǎng)狀況： 皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況,.,39,、面容與表情(The faces),常見的 幾種典 型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,貧血面容,.,40,表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,.,41,表現(xiàn)為面色蒼白

10、或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。,腎上腺腫瘤,.,42,表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。,.,43,表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,.,44,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等。,皮膚與粘膜,.,45,體 位,個體在臥位時所處的狀態(tài)，對某些疾病的診斷 具有一定意義。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。 常見體位： 自動體位 被動體位 強迫體位,

11、.,46,姿勢與步態(tài)(Posture and gait),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)：,腦卒中后遺癥,腦癱患兒 脊髓外傷,晚期帕金森病,腓骨肌萎縮癥 進行性脊肌萎縮癥,小腦病變,進行性肌營養(yǎng)不良,.,47,休息與睡眠,睡眠深淺 時間長短 有無失眠或嗜睡,.,48,排 泄 物,痰液：性質(zhì)、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味 及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù),.,49,觀察的內(nèi)容 嘔吐次數(shù)、時間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、 氣味。 嘔吐時伴隨癥狀,嘔吐物,嘔吐(Vomiting) 胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物, 由于胃腸逆蠕動增加， 進入食管，通過口腔而排出

12、體外的現(xiàn)象。,.,50,嘔吐時應觀察下列內(nèi)容:,1)時間:妊期嘔吐常在清晨,幽門梗阻常在夜晚或清晨. 2)方式:噴射性嘔吐,不伴惡心,常見于腦腫瘤,腦出血等顱內(nèi)壓增高的病人. 3)性狀:幽門梗阻時嘔吐物常為宿食,高位小腸梗阻,嘔吐物常伴膽汁. 4)量:如嘔吐物超過胃容量,應考慮有無幽門梗阻. 5)顏色:急性大出血時,嘔吐物呈鮮紅色.陳舊性出血或慢性出血,呈咖啡色,膽汁反流胃內(nèi),呈黃綠色. 6)氣味:普通嘔吐物呈酸味,胃內(nèi)出血者呈堿味,含大量膽汁時呈苦味,幽門梗阻時呈腐臭味,腸梗阻時呈糞臭味.,.,51,心理狀態(tài),對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健 康的理解，對疾病的認識，處理和解決問 題的能力，

13、對疾病和住院的反應、價值觀、 信念等方面來觀察其語言和非語言行為、 思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情 況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐 懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。,.,52,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。,.,53,二、危重患者的護理,危重患者的病情監(jiān)測 對危重患者由于病情危重、病情變化快，因 此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了 解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系 統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、 及時診斷和搶救處理是極

14、為重要,.,54,二、危重患者的護理,-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 -循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 -呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 -腎功能監(jiān)測 -體溫監(jiān)測,病情監(jiān)測與記錄,.,55,保持呼吸道通暢-重點 -清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌 物，保持呼吸道通暢 -呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,.,56,加強臨床基礎護理-重點,-口腔護理：預防口腔感染 -皮膚護理 ：預防壓瘡的發(fā)生 -眼睛護理：預防角膜感染 涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布,.,57,補充營養(yǎng)和水分 自理缺陷的者：協(xié)助進食 不能經(jīng)口進食：鼻飼或靜脈營養(yǎng) 丟失體液患

15、者：補充水分,.,58,維持排泄功能 便秘、腹瀉、尿潴留、大小便失禁的病人 保持引流管通暢 防脫落、阻塞、受壓,.,59,確保安全 意識不清、煩躁病人： 防墜床或碰傷 牙關緊閉或抽搐的人： 防舌咬傷 避免刺激,.,60,保護并促進肢體功能重點 翻身 肢體被動運動： 每天2-3次 伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等 目的： 預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、 靜脈血栓、足下垂等,.,61,危重患者的心理護理 -在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。 -患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責

16、之一。,.,62,護士應做到 - 表現(xiàn)出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受 - 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 - 對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意 義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的 - 保證與患者的有效溝通 - 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇 - 盡可能多地采取“治療性觸摸” - 鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞 愛、關心與支持 - 減少環(huán)境因素刺激：“四輕”,.,63,第二節(jié) 危重患者的搶救技術,.,64,1.制定完善的搶救制度，組成搶救小組 2.制定搶救方案和護理計劃 3.配合醫(yī)生搶救，做好查對工作 4.做好搶救記錄,一、搶救的管理,.,

17、65,搶救設備管理 -搶救室 -搶救床 -搶救車 各種常用急救藥品 、急救用無菌物品、其他急救用物 -急救器械,二、搶救室的設備與管理,.,66,搶救設備,搶救室 搶救床 搶救車 急救器械,.,67,搶救車內(nèi)物品,急救藥品,無菌物品,其它用物,.,68,常用急救藥品,類 別 藥 物,呼吸興奮藥 尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等 抗休克藥 去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等 降壓藥 利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等 強心劑 毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙等 抗心律失常藥 利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等 血管擴張藥 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等 平喘藥 氨

18、茶堿(有舒張冠狀動脈血管作用)等 止血藥 酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安絡血)、氨甲環(huán)酸、 維生素K1、垂體后葉素等 抗過敏藥 異丙嗪（非那根)、苯海拉明等 激素類藥 氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等 脫水利尿藥 20甘露醇、25山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥 嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、 苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯丙嗪（冬眠靈）、硫酸鎂注射液等 堿性藥 5%碳酸氫鈉、112%乳酸鈉 其它 生理鹽水、各種濃度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋 糖酐70葡萄糖液、平衡鹽、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、代血漿等,.,69,無菌物品,如氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長針頭等。,.,70,其它用物,消毒皮膚用物、開口器、 壓舌板、舌鉗、喉鏡、治 療盤、血壓計、聽診器、 扣診錘、簡易呼吸器、手 電筒、止血帶、繃帶、膠 布、電源插座等。,.,71,常用搶救器械,.,72,常用搶救器械,.,73,心電 監(jiān)護儀 呼吸機、,除顫器,.,74,常用搶救器械,洗胃機,.,75,搶救室內(nèi)應備有完善的搶救器械和藥物 嚴格執(zhí)行“五定”：定數(shù)量、定位置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 急救物品完好率100%,.,76,二、搶救室的設備與管理