晚期早產(chǎn)兒兒科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注的新問題

1、1,晚期早產(chǎn)兒（Late Preterm ）產(chǎn)科和兒科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注的新問題,Kris Sekar, MD University of Oklahoma International symposium of Neonatal Care China, 2014,2,全美早產(chǎn)兒出生率,美國健康國民2010年的目標之一是將早產(chǎn)兒出生率降低到7.6% 但這一數(shù)字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降 1981年9.1% 1998年11.6% 2003年12.3% 2005年12.7% 2006年12.8% 2007年12.7% 2008年12.3%,3,全美晚期早產(chǎn)兒出生情況,出生率 所有

2、的早產(chǎn)兒中晚期早產(chǎn)兒（孕34至36周）是最大的和增長最快的子群(數(shù)量最多、增長最快） 1990年以來，32周活產(chǎn)早產(chǎn)兒出生率仍穩(wěn)定在2% 但在1990年和2003年，晚期早產(chǎn)兒增加超過20%，由活產(chǎn)嬰兒的7.3%增加至8.8%。占過去20年早產(chǎn)數(shù)增加的主要部分。 2005年晚期早產(chǎn)兒占活產(chǎn)嬰兒的9.1% 根據(jù)2005年CDC統(tǒng)計的出生單胎數(shù)據(jù)，晚期早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒的72%,1National Center for Health Statistics. 2003 final natality data. Data prepared by the March of Dimes Perinatal D

3、ata Center, 2005 22008 NCHS Data Brief: Recent Trends in Infant Mortality in the US,4,晚期早產(chǎn)兒組增加最明顯,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,25% increase in Late Preterm Group,5,2002 US DataPercent of Preterm Singleton Live Births (37 wks) by Week of Gestation,75% of singletonpreterm births,Source: NCHS, fina

4、l natality data Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, April 2006.,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,6,種族之間的差異：國家統(tǒng)計,Preterm Births as a Percent of Live Births, by race and ethnicity, 1992 to 2003. SOURCE: CDC (2004a).,Institute of Medicine, Report Brief: Preterm Birth: Causes, Consequences

5、, and Prevention. July 2006,*The District of Columbia mirrors disparities seen across the United States:,7,CDC, 2010,Preterm Births in the US: 1990- 2008,8,晚期早產(chǎn)兒：一些定義,足月：370/7至416/7周胎齡 “近足月”（near preterm）：過去用近足月，早于足月，中度早產(chǎn)兒，輕度早產(chǎn)兒，臨界早產(chǎn)兒等名詞描述32-37周出生的嬰兒 晚期早產(chǎn)兒：NICHD協(xié)作組2005年推薦用晚期早產(chǎn)兒一詞來描述末次月經(jīng)開始計算的孕周在340/7

6、至366/7周或239-259天出生的嬰兒，且建議停止使用“近足月”這一詞,9,胎齡,First day of LMP,1,0/7,Day #,Week #,259,36 6/7,294,416/7,早產(chǎn)兒,足月兒,過期兒,239,340/7,晚期早產(chǎn)兒,*,Preterm: Prior to completion of 37th week (36 6/7 weeks; on or before 259th day),20 0/7,Late Preterm: Between 34 0/7 through 36 6/7 weeks (239-259 days),* Raju TNK., Higg

7、ins RD, Stark AR, Leveno KJ Optimizing Care and Outcome of the Late Preterm (Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infant. Pediatrics , 2006;118 1207-14,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,10,為什么是“晚期早產(chǎn)兒”而不是“近足月兒”？,“近足月兒”暗示這些嬰兒接近足月，因此接近成熟 這可能導(dǎo)致虛假的安全感： 出生后第一個小時活力評估不足， 新生兒存在高危期過早出院， 隨訪計劃不足 “晚期

8、早產(chǎn)兒”提示新生兒仍然不成熟，仍然脆弱 所有的定義都不能很好的概括，因為成熟是一個連續(xù)的過程,11,不同孕周單胎剖腹產(chǎn)及順產(chǎn)分娩率美國1992年和2002年,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,Source: NCHS, final natality data Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, April 2006.,12,單胎活早產(chǎn)兒出生率：出生證明上的提前分娩理由,68%,57%,29%,41%,2.2%,3%,13,晚期早產(chǎn)兒的結(jié)局,晚期早產(chǎn)兒的嬰兒死亡率為7.7/1000名活產(chǎn)嬰兒，是足月兒

9、的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早產(chǎn)兒，其中一些是由于并發(fā)癥的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。 相對于足月兒而言，晚期早產(chǎn)兒出生成本更大，NICU住院時間更長。新生兒期出院再入院的比例更高 晚期早產(chǎn)兒較足月兒其發(fā)育遲緩的風險更大，如小學階段閱讀障礙和數(shù)學成績差，需要特殊教育，滯留在幼兒園時間較長。,14,為何導(dǎo)致晚期早產(chǎn),醫(yī)療干預(yù) 早期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)： 鑒于我們當前的技術(shù)進步，錯誤的假設(shè)34-36周“足夠接近” 計算胎齡錯誤（既往史不詳），所以“早期”引產(chǎn)是意外情況 “病人是消費者”文化主導(dǎo)-非醫(yī)療需要的提前分娩和剖腹產(chǎn) 早產(chǎn) 自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破（PPROM)： 歸因

10、于孕母及胎兒的并發(fā)癥 高齡產(chǎn)婦 現(xiàn)代生育/不孕不育治療導(dǎo)致多胎妊娠成倍增加,15,孕39周前分娩的可能原因,孕母年齡 生育治療 多胎妊娠 孕母肥胖 孕期常見情況 高血壓 糖尿病 妊高癥,胎兒監(jiān)視顯示胎兒宮內(nèi)生長受限 錯誤計算日期(超聲） 多胎妊娠 產(chǎn)婦要求 既往死產(chǎn),16,流行在孕37w及38w出生率,胎齡370/7-396/7周出生嬰兒數(shù)量增加14%和21% 胎齡37-38周出生嬰兒占活產(chǎn)嬰兒17.5%,17,晚期早產(chǎn)兒的醫(yī)學問題,出生時 RDS 體溫不穩(wěn)定 低血糖 喂養(yǎng)困難 第一周 新生兒黃疸 呼吸暫停 感染,新生兒晚期 喂養(yǎng)不良，脫水 再次入院 嬰兒早期 突發(fā)性嬰兒死亡綜合征風險 晚期結(jié)

11、局 學習障礙&綴學 行為問題,18,晚期早產(chǎn)兒：并發(fā)癥,19,晚期早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,新生兒暫時性呼吸急促（剖腹產(chǎn)嬰兒更常見） 嚴重低氧性呼吸衰竭，對機械通氣及PS治療需求增加 需要ECMO接受體外膜肺治療的新生兒中14.5%為晚期早產(chǎn)兒。晚期早產(chǎn)兒的ECMO并發(fā)癥更高,20,晚期早產(chǎn)兒低氧性呼吸衰竭的管理,在美國約30000晚期早產(chǎn)兒由于圍產(chǎn)期窒息、剖腹產(chǎn)、吸入綜合癥、肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合癥、肺發(fā)育不良和先天性異常等原因?qū)е碌脱跣院粑ソ咝枰粑鼨C支持 支持護理及密切監(jiān)測氧合指數(shù)（OI）。最近發(fā)現(xiàn)OI最高值出現(xiàn)在第一個24小時內(nèi)可預(yù)測低氧性呼吸衰竭 心臟彩超可明確有無右向左分流及肺

12、動脈高壓 PS替代治療可降低晚期早產(chǎn)兒對體外膜肺的需求 對肺動脈高壓的管理包括了iNO治療 如果達到標準可使用體外膜肺。ECMO治療生存率、晚期早產(chǎn)兒及足月兒當中分別74%vs87%,21,晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題,較足月兒而言，晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)困難重重 睡得多、耐力差 吸吮、吞咽困難 體溫維持更困難 腸內(nèi)喂養(yǎng)困難時需要靜脈內(nèi)營養(yǎng)（27%vs5% in term） RDS需要更多營養(yǎng)物質(zhì)（2.5-3.0g蛋白質(zhì)） 靜脈脂乳對肺功能可能存在副作用，脂肪乳劑中得多不飽和脂肪酸（PUFA),含過多亞油酸，是花生四烯酸合成前列腺素和白三烯的必需物質(zhì) 在這些嬰兒中避免高劑量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避

13、免在急性期缺乏 出院后的配方奶應(yīng)該提供22kcal/kg的熱量,22,晚期早產(chǎn)兒低血糖的原因,一過性低血糖 孕母 葡萄糖輸注 先兆子癇 藥物：宮縮治療 擬交感神經(jīng)藥物 糖尿病母親的嬰兒 新生兒 早產(chǎn) 呼吸窘迫 雙胎妊娠 新生兒敗血癥 圍產(chǎn)期缺氧缺血 體溫不穩(wěn)定、低體溫 紅細胞增多癥 某種葡萄糖轉(zhuǎn)運障礙 同種免疫血小板減少癥，Rh不合,永久性低血糖 高胰島素血癥 胰島細胞瘤增殖癥 Beckwith-Wiedemann Syndrome 糖尿病母親嬰兒（IDM) 內(nèi)分泌紊亂 垂體功能不全 皮質(zhì)醇缺乏 先天性胰高血糖素缺乏 代謝紊亂 碳水化合物代謝 氨基酸代謝 脂肪乳代謝,23,治療新生兒低血糖,無

14、癥狀 IDM,PT,LGA,SGA風險,入院時篩查IDM 隨后喂養(yǎng)前篩查其他,第一次喂養(yǎng)后篩查或于任何喂養(yǎng)前篩查,PT/SGA檢查無疾病 24小時后篩查,Minibolus.,靜脈輸液,靜脈輸液,IDM/LGA12小時內(nèi)每3小時再篩查 PT/SGA36小時內(nèi)每小時再篩查,靜脈輸液,無癥狀,靜脈輸液,隨后喂養(yǎng)每3小時喂養(yǎng)前篩查, 每2小時喂養(yǎng)一次每小時篩查,Goal,Goal,目標,Minibolus.,Minibolus.,血糖水平,微量泵入.：D10W2ml/kg. IV infusion- D10W at 6-8mg/kg/min,24,晚期早產(chǎn)兒、SGA、IDM、LGA生后血糖篩查和管理

15、,25,晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)后糖代謝,關(guān)于新生兒低血糖的定義尚未達成共識 血糖濃度與低血糖或腦損傷臨床表現(xiàn)無關(guān) 治療應(yīng)根據(jù)臨床評估靈活應(yīng)用，不完全根據(jù)血漿葡萄糖濃度 臨床管理應(yīng)基于四個基本原則： 監(jiān)測患兒風險 確定血漿葡萄糖濃度低于正常 校正血糖水平至正常后癥狀也得到緩解 觀察和記錄這些情況,26,高膽的管理,該方法是針對新生兒高膽紅素血癥（levels17mg/dl） 膽紅素值20mg/dl的風險較足月兒增加8倍（5.2%vs0.7%） 約650-1000名大于孕35周的嬰兒中就有一名膽紅素25mg/dl,1000名中有一名高膽紅素值30mg/dl,27,35周以上住院嬰兒光療指南,38周正常兒,3

16、8周高危兒或35周正常兒,35周高危兒,28,35周或以上住院嬰兒換血療法指南,38周正常兒,38周高危兒或35周正常兒,35周高危兒,29,最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒和孕37-38周出生的新生兒,在過去十年中，催產(chǎn)閾值降低，導(dǎo)致39周前出生率上升 新生兒醫(yī)學和技術(shù)的改善推動了引產(chǎn)率上升，從而導(dǎo)致 確定胎齡的模式變化 由月經(jīng)到超聲計算 產(chǎn)前估計胎齡方法有2周左右的誤差,30,最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒和孕37-38周出生的新生兒,從業(yè)人員應(yīng)該權(quán)衡風險：繼續(xù)懷孕與提前分娩對胎兒健康的效益和預(yù)期管理 告知婦女懷孕期延長（40周）新生兒結(jié)局更好 提前生產(chǎn)與剖宮產(chǎn)率提高有關(guān),31,最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒

17、和孕37-38周生產(chǎn),美國婦產(chǎn)科學已確定預(yù)防早產(chǎn)兒出生是一項公共衛(wèi)生重點，督促臨床醫(yī)生控制減少無醫(yī)療原因的39周前自愿生產(chǎn)和剖腹產(chǎn)人數(shù)，沒有醫(yī)療跡象,32,人類腦生長,33,您的妊娠是健康的，最好讓您的孩子在胎齡40周出生,胎齡35周的胎兒大腦重量僅有40周胎兒的2/3,在您妊娠的最后6周，您孩子的大腦增加平衡、協(xié)調(diào)、學習及社會功能，大腦體積增長近兩倍,提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子學齡期存在更多的學習、行為問題,提前出生的孩子比足月兒更可能存在喂養(yǎng)困難，因為他們無法協(xié)調(diào)吸吮、吞咽和呼吸,提前出生的嬰兒可能存在呼吸問題，如窒息，窒息是嬰兒呼吸停止,提前出生的孩子更可能死于嬰兒猝死綜合癥（

18、SIDS)。SIDS是嬰兒突然、無預(yù)兆的死亡，常在發(fā)生于睡眠時。,34,預(yù)防晚期早產(chǎn)兒出生,醫(yī)療干預(yù)：提前生產(chǎn)及剖腹產(chǎn) 早期超聲正確計算胎齡-鼓勵產(chǎn)前保健從懷孕開始 教育病人繼續(xù)懷孕到足月的重要性-即使病對人產(chǎn)生不便 倡導(dǎo)婦產(chǎn)科同事宣傳-較長懷孕時間的產(chǎn)婦和胎兒的結(jié)局更好 早產(chǎn)：自發(fā)性早產(chǎn)及羊膜早破 吸煙、酗酒、濫用藥物-懷孕期間應(yīng)停止 糖尿病、高血壓-嚴格控制，懷孕前開始 感染-良好的孕期保健，積極抗感染治療 出生缺陷-孕母適當補充葉酸及免疫接種 早產(chǎn)-婦科保健，如果需要可進行醫(yī)療或外科干預(yù) 多胎-明智地使用輔助生育治療 社會-降低壓力，適當?shù)纳g隔，避免極端產(chǎn)婦年齡，小于20歲或大于40

19、歲。,35,34-36周出生早產(chǎn)兒的短期結(jié)局,34至36周出生的新生兒死亡率和病死率較高 生后第一周死亡的風險較足月兒高6倍（2.8/1000vs0.5/1000) 生后第一年死亡的風險高出3倍（7.9/1000vs2.4/10000) 嬰兒猝死綜合癥的風險增加2倍,36,晚期早產(chǎn)兒的長期預(yù)后,隨后的發(fā)育遲緩和學校相關(guān)的問題 所有需要特殊教育的人中有55%是由早產(chǎn)造成的 需要特殊教育，包括閱讀和拼寫困難，可能持續(xù)整個兒兒童教育階段 8歲和10歲低智商 晚期早產(chǎn)腦癱兒幾率高3倍,37,38,39,晚期早產(chǎn)兒對產(chǎn)婦造成的后果,產(chǎn)后抑郁癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征 剖宮產(chǎn)增加的并發(fā)癥 傷口感染 發(fā)熱的發(fā)病率

20、 貧血,40,圍產(chǎn)期合作：對臨床實踐的影響,目標：改善產(chǎn)婦胎兒的結(jié)局 醫(yī)護人員承諾服務(wù)質(zhì)量 所有利益相關(guān)者參與改革方案的制定和實施 教育：非醫(yī)學需要39周前提前分娩有較大風險，幫助醫(yī)生、護士和病人克服阻力獲得支持,41,晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：入院標準,小于35周或2300g生后24小時不應(yīng)該送到母親房間生活，除非在母親的房間可提供密切監(jiān)測及過渡照顧 當他們表現(xiàn)出以下功能時可考慮轉(zhuǎn)移到母親房間或足月嬰兒房：溫度穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，喂養(yǎng)前血糖穩(wěn)定，足量合理喂養(yǎng),42,晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：院內(nèi)管理,出入院時體格檢查 精確確定孕周 產(chǎn)科基于孕3個月的超聲結(jié)果進行估計 如果末次月經(jīng)推算孕周與新生兒檢查有差異 結(jié)合檢查結(jié)果使用孕周 入院時進行生命體征（HR、RR、BP、T）及脈氧檢查，然后每3-4小時復(fù)查，每班復(fù)查,43,晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：院內(nèi)管理,謹慎使用氧療：如需氧療4小時以上或氧濃度40%應(yīng)轉(zhuǎn)入NICU 應(yīng)記錄喂養(yǎng)正式評估結(jié)果喂養(yǎng)記錄。推薦專人每日兩次對母乳喂養(yǎng)進行評價 有低血糖風險的嬰兒應(yīng)進行血糖檢查,44,晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：出院標準,生后48小時內(nèi)不應(yīng)考慮出院 出院前12小時的生