哮喘診斷及鑒別診斷ppt課件

1、,支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷,哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞 等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易 感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣 道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或 咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣 泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng) 治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞 等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易 感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣 道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或 咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴

2、有廣 泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng) 治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,支氣管哮喘的定義（2002年),哮喘是由許多細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,一、癥狀： 咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等。 二、體征： 胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，呼氣延長(zhǎng)，呼氣相 哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力、三凹征、大汗淋漓、 紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等。 緩解期：可無(wú)

3、癥狀及體征。,臨床表現(xiàn),.,誘發(fā)因素： 發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重； 時(shí)間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？,塵螨 煙草煙霧 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉 霉菌 蟑螂,運(yùn)動(dòng) 緊張、興奮或強(qiáng)烈情緒 病毒感染 化學(xué)氣霧劑霧剤 藥物,什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？,.,誘發(fā)因素： 發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重； 時(shí)間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,.,美國(guó)跳水名將洛加尼斯,.,美國(guó)田徑全能喬伊娜,.,證實(shí)哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)

4、性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動(dòng)率,什么是氣道高反應(yīng)性（BHR）,俗稱(chēng)氣管敏感，是指氣管、支氣管對(duì)多種物理、化學(xué)、生物刺激因素表現(xiàn)出一種過(guò)強(qiáng)過(guò)快的反應(yīng) 引起咳嗽呼吸困難喘息咳痰等癥狀,氣道高反應(yīng)性的評(píng)價(jià),客觀(guān)評(píng)價(jià)：支氣管激發(fā)試驗(yàn) 讓受檢者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的程序，從少到多從稀到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），比較吸入前后的肺功能變化，判斷是否存在BHR及其嚴(yán)重程度,臨床粗略判斷： 可以通過(guò)了解患者對(duì)氣候改變刺激性氣味劇烈運(yùn)動(dòng)等是否會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀，粗略判斷BHR的存在和嚴(yán)重程度,重度BHR: 0.1umol(0.03mg) 中度BHR： 0.10.8umol(0.030

5、.24mg) 輕度BHR： 0.93.2umol(0. 250.98mg) 極輕度BHR：3.37.8umol(0.992.20mg),支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)： 吸入組胺累積劑量7.8mol范圍內(nèi)FEV1下降20 者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量),* 適用于FEV170預(yù)計(jì)值或以上的患者。,BHR - 哮喘的有力證據(jù)： 輕度BHR 需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)診斷 極輕度BHR 中度BHR 幾乎可以肯定是哮喘 重度BHR,.,證實(shí)哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動(dòng)率,. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： -評(píng)價(jià)氣道阻塞可逆程度 方法：吸入2激動(dòng)劑后

6、15分鐘，F(xiàn)EV1(PEFR)增加15， 且絕對(duì)值增加 200ml（成人）為陽(yáng)性。 吸入2激動(dòng)劑后FEV1值-FEV1基礎(chǔ)值 FEV1改善率= x 100% FEV1基礎(chǔ)值 陽(yáng)性-哮喘的有力證據(jù) * 適用于發(fā)作期，EFV170%的正常預(yù)計(jì)值者。,.,證實(shí)哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動(dòng)率,幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀,簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)及支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),多變性、時(shí)間規(guī)律性 - 哮喘臨床特征之一 測(cè)定方法：每日清晨6-8時(shí)及晚上6-8時(shí)測(cè) PEFR ，至少連續(xù)測(cè)定1周。 計(jì)算方法： PEFR高值 - PEFR低值 PEFR晝夜波動(dòng)率= x 100% (PEF

7、R高值 + PEFR低值)/2 如20是支持哮喘的有力證據(jù)。,3. PEFR晝夜波動(dòng)率：,.,證實(shí)哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測(cè)定： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn): PEFR監(jiān)測(cè)：,EFV170%的正常預(yù)計(jì)值者。,適用于FEV170正常預(yù)計(jì)值。,適用于發(fā)作期及緩解期。,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期總體評(píng)價(jià) * 哮喘嚴(yán)重度評(píng)價(jià) 急性發(fā)作期嚴(yán)重度評(píng)價(jià), 診 斷 ,.,反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽, 常有相 關(guān)誘因。（發(fā)作性、時(shí)間性、季節(jié)性、可逆性） 2. 發(fā)作時(shí)呼氣相延長(zhǎng),雙肺聞呼氣相哮鳴音。（伴呼氣流量下降） 3. 可經(jīng)平喘藥治療緩解或自行緩解。 4. 癥狀不典型

8、者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 * 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 * PEFR晝夜波動(dòng)率20 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,支氣管哮喘診斷依據(jù)：,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期總體評(píng)價(jià) * 哮喘嚴(yán)重度評(píng)價(jià) 急性發(fā)作期嚴(yán)重度評(píng)價(jià), 診 斷 ,支氣管哮喘的分期： 急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā) 生或加重，常有呼吸困難和喘鳴 ，伴有呼氣流量降低。 非急性發(fā)作期：指經(jīng)過(guò)治療或末經(jīng)治療癥狀、 體征緩解或消失，肺功能恢復(fù) 到急性發(fā)作前水平。,二、哮喘的分期及嚴(yán)重度分級(jí)：,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)

9、作期 非急性發(fā)作期總體評(píng)價(jià) * 哮喘嚴(yán)重度評(píng)價(jià) 急性發(fā)作期嚴(yán)重度評(píng)價(jià), 診 斷 ,哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（治療前）,病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象,就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi),白天癥狀；夜間癥狀；肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療 詢(xún)問(wèn)病人使用短效B2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級(jí) 根據(jù)癥狀及體征的分級(jí)常低估了哮喘的嚴(yán)重程度，肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要,臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的幾個(gè)問(wèn)題,病例1,男性，8歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3年就診。一直末予 系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次 發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV1 55%Pre。,哮喘嚴(yán)重程度？,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù)

10、,重度持續(xù)性哮喘,哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（治療后）,(間歇發(fā)作:0 輕度發(fā)作:1 中度發(fā)作:2 重度發(fā)作: 3),真正嚴(yán)重程度=目前治療級(jí)別 +目前嚴(yán)重程度級(jí)別,2002 GINA,病 例 2,患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)，夜間癥狀每月1次，PEF 85%Pre, PEFR 25%。,輕度持續(xù)的 治療方案,輕度持續(xù),間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù)性哮喘,該患者目前的治療級(jí)別？,實(shí)際的哮喘分級(jí)？,.,我不笨！,.,.,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),* 輕度發(fā)作 * 中度發(fā)作 * 重度發(fā)作 * 危重發(fā)作,.,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)

11、,一般情況： 體位 精神狀態(tài) 說(shuō)話(huà)方式 出汗,呼吸系統(tǒng)： 呼吸頻率 氣促 輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)及三凹征 喘鳴音 吸入2激動(dòng)劑后PEFR占正常預(yù)計(jì)值或平素最高值% 血?dú)夥治鼋Y(jié)果,心血管體征： 心率 奇脈,“只咳不喘”,鑒別診斷,.,肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無(wú)呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)4-6個(gè)月，主要與CVA鑒別。 主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、PEFR晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。,.,致病特點(diǎn)

12、：,肺炎 支原體,粘附于 氣道上皮,粘附裝置,細(xì)胞 毒反應(yīng),上皮損傷 壞死,（P1蛋白）,過(guò)氧化氫,臨床特點(diǎn)：,刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。,一類(lèi)無(wú)細(xì)胞壁、可獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞微生物,微生物學(xué)特點(diǎn)：,肺炎支原體的特點(diǎn),.,肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無(wú)呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)4-6個(gè)月，主要與CVA鑒別。 主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、PEFR晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。,.,毛細(xì)支氣管

13、炎： 多為呼吸道合胞病毒引起。 臨床特點(diǎn)： * 多見(jiàn)于3y尤其6M * 既往無(wú)反復(fù)發(fā)作史； * 起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難； * 體征：呼氣延長(zhǎng)，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕羅音； * 胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影； * 吸入2激動(dòng)劑及全身使用激素療效不確切； * 與哮喘關(guān)系密切。,.,肺結(jié)核： 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結(jié)核） 主要鑒別點(diǎn)： * TB接觸史； * TB慢性中毒癥狀； * PPD試驗(yàn)陽(yáng)性； * 痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性、24小時(shí) PEFR變異率15； * 胸片、胸部CT，必要時(shí)纖支鏡可明確診斷。,.,.,氣道異物：

14、主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳喘史； * 本次發(fā)病前常有進(jìn)食嗆咳史或明確異物吸入史； * 體檢：呼吸音不對(duì)稱(chēng)，局限性喘鳴音； * 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷； * 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。,.,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB ),慢性咳嗽 通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEFR20% 誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞3 激素治療有效,EB與CVA、哮喘的差別,EB：咳嗽 CVA：咳嗽+AHR 哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息,EB 與 CVA 或哮喘的關(guān)系,EB,CVA,哮喘,.,鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Sy

15、ndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀(guān) 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇腔模糊不清 治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）,.,鼻后滴漏,.,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀(guān),.,鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀(guān) 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇腔模糊不清 治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）,.,胃食道返流性咳嗽（GER）

16、,慢性咳嗽 有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶) 24小時(shí)食道 pH 監(jiān)測(cè)： 咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP95) 或/和 Demeester 總積分 14.72 積極抗返流治療有效,.,謝謝！,.,癔?。?大腦皮質(zhì)暫時(shí)性功能失調(diào)引起的功能性疾病。 臨床特點(diǎn)： * 多見(jiàn)于青壯年，女性男性； * 具有“歇斯底里”性格； * 常因受到精神刺激發(fā)?。?* 突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣； * 家人及醫(yī)生的緊張、過(guò)分關(guān)心會(huì)使病情加重； * 可經(jīng)暗示治療緩解。,1.,伴胃-食道返流的支氣管哮喘：,特點(diǎn)： * 可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等 * 夜間哮喘癥狀明顯加重； * 抗哮喘治療效果不佳； * 加用抗反流治療效果好

17、； * 食道24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)可助診斷。,1/3的兒童哮喘患者并存有胃-食道返流,為什么哮喘常在夜間發(fā)作,神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：在夜間迷走神經(jīng)的興奮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素：夜間腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌容易痙攣,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,發(fā)病年齡 病 史 誘 因 癥 狀 體 征 緩解規(guī)律 肺 功 能,兒童、青少年 反復(fù)喘息，個(gè)人 及家族過(guò)敏史 過(guò)敏原、上感、 運(yùn)動(dòng)、天氣變化 發(fā)作性呼氣性呼吸困難 呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音 緩解快，經(jīng)平喘藥或自行緩解 支氣管激發(fā)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、PEFR 波動(dòng)率20%,中老年 反復(fù)咳嗽、咳痰，長(zhǎng)期吸煙史 上感 咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)

18、 干濕羅音 緩解慢，緩解期仍有癥狀 支氣管激發(fā)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性、 PEFR 波動(dòng)率15%,支氣管哮喘,心源性哮喘,發(fā)病年齡 病史 誘因 癥狀 體征 緩解辦法 心電圖 超聲心動(dòng)圖,兒童、青少年 反復(fù)喘息，個(gè)人 及家族過(guò)敏史 過(guò)敏原、上感、 運(yùn)動(dòng)、天氣變化 發(fā)作性呼氣性呼吸困難 呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音 吸入2激動(dòng)劑 正?；蛞贿^(guò)性P波 正常,中老年 心血管疾病史 感染、勞累、過(guò)快或過(guò)量輸液 夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、粉紅泡沫痰 濕羅音，心臟病體征 洋地黃、利尿劑、嗎啡 心律失?；蚍渴覕U(kuò)大 解剖學(xué)異常,.,支氣管肺癌： 中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或氣道 腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤，可出現(xiàn)類(lèi)似哮喘癥狀，肺部可聞

19、及哮鳴音。 鑒別要點(diǎn)： * 癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因； * 咳嗽可有血痰； *支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或24小時(shí)PEFR變異率15 * 痰中找到癌細(xì)胞、胸部X線(xiàn)、CT或MRI或纖支鏡 常可明確診斷。,.,林. 女. 47歲 檢察院干部,1998年開(kāi)始無(wú)明顯原因咳嗽，每于開(kāi)庭、夜班加重，于 當(dāng)?shù)卦\為慢性支氣管炎，經(jīng)用多種抗生素?zé)o效。 1999年5月，因咳嗽進(jìn)一步加劇，咳甚日夜均有，嚴(yán)重時(shí)遺尿，轉(zhuǎn)診到廣州呼吸疾病研究所。 通氣功能正常，組胺激發(fā)試驗(yàn) 咳嗽變異型哮喘。 治療：prednisone 10mg (Medal 8mg qd) + BUD 200g tid (Flixotide Inhaler 2

20、50g tid) 癥狀好轉(zhuǎn)，仍有間歇性咳嗽,.,林（續(xù)I）,2000.9. 于冷空氣受涼，上呼吸道感染后咳嗽加劇，無(wú)法 入睡，需長(zhǎng)期口服 Predinsone 1015mg qd. 支纖鏡檢正常 2001.5. 自述間有上腹飽脹、返酸，咳嗽加劇 作24hr食道Ph監(jiān)測(cè) Demeester 總積分70.7 (正常值14.72) 咳嗽癥狀相關(guān)概率95.4 胃食道返流綜合征。 治療：Omeprazole 20mg Bid Domperidone 10mg Tid Ranitidine Domperidone 6周 咳嗽癥狀有較大改善，減少BUD吸入。, 6周,.,最后診斷：,1.胃食道返流性咳嗽 2.咳嗽變異型哮喘,.,84%的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制,炎癥或癥狀是否可以治療,1. 老年人哮喘： 常與慢性支氣管炎并存，易被忽略。 證實(shí)并存哮喘依據(jù)（以下一項(xiàng)陽(yáng)性）： * 24小時(shí)PEFR變異率20 * 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 * 強(qiáng)化平喘治療陽(yáng)性,1. 與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘： 1