糖尿病干預(yù)新概念PPT課件

1、.,1,糖尿病干預(yù)新概念,.,2,糖尿病：全球21世紀(jì)的流行病,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9mi 98%,81.8 156.1 91%,18.2 35.9 97%,2003 年有1.89 億患者 2025年預(yù)計患者人數(shù)將達(dá)3.24億 增長72%,單位：百萬,我國目前有4000萬糖尿病患者 2015年患病率超過10%，患者數(shù)超過1億 目前每天新增病例3000人,.,3,Shaw JE, et al. Diabe

2、tologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPH Isolated Post- Challenge Hyper-

3、glycemia,Isolated Impaired Glucose Tolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小時血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,糖尿病前期,糖尿病,.,4,糖尿病起病,環(huán)境因素 例如 營養(yǎng)過剩 肥胖 體力活動不足,高胰島素血癥 胰島素抵抗 HDL降低,遺傳易感性,高血糖 高血壓,失明 腎功能衰竭 心肌梗塞 卒中 截肢,并發(fā)癥,視網(wǎng)膜病變 腎臟病變 動脈粥樣硬化 神經(jīng)病變,死 亡,致 殘,2型糖尿病的自然病程,IGR,.,5,視網(wǎng)膜病變 34.3%,糖尿病腎病 33.6

4、%,外周血管病變 15%,神經(jīng)病變 60.3%,心腦血管病變 59%,后果,沈琴，賈偉平等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：1530 中華糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中風(fēng) 腎衰 失明 截肢,.,6,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 ,.,7,血糖達(dá)標(biāo)的共識,血糖達(dá)標(biāo)對防治糖尿病血管并發(fā)癥至關(guān)重要 DCCT Kumamoto，UKPDS UKPDS結(jié)束后的5年隨訪，EDIC 目前的血糖控制狀態(tài)與ADA、IDF所設(shè)定的治療目標(biāo)差距甚大,.,8,國外醫(yī)

5、學(xué)，內(nèi)分泌學(xué)分冊, May 2005, Vol 25,(3): 174-8,中國糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀不容樂觀,HbA1c分布情況,6.5-7.5%,(49.9%),7.5% (38.6%),6.5% (11.5%),.,9,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achieving treatment goals (%),HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72

6、%,58%,相對于血脂、血壓、血糖控制更不理想,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,the Steno-2 study,10,.,中國OHA治療的現(xiàn)狀,%,%,胰島素治療的傾向,OHA治療,單藥,兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,三種或以上藥物聯(lián)合,二種OHA控制血糖無效 使用胰島素,data from TNS2006,其它,任何OHA聯(lián)合應(yīng)用無法控制血糖，使用胰島素,23,50,27,0,20,40,60,80,100,Mono-medication,Two medication combined,Three or above medication

7、combinated,76,20,4,0,20,40,60,80,100,Others,Use insulin when any combined usage of OHA are ineffective to control,blood glucose,Use insulin when two OHA are ineffective to control blood glucose,.,11,對現(xiàn)有OHA治療的反思,OHA單藥治療達(dá)標(biāo)的障礙： 癥狀緩解達(dá)標(biāo) 藥物療效最大化的障礙？（低血糖？耐受性？量效關(guān)系？） 血糖監(jiān)測？ 單藥治療持續(xù)的時間？ OHA聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的障礙： 開始太晚？ OHA聯(lián)

8、用方案的合理性？（機制互補性？療效互補性？） 聯(lián)用協(xié)同作用最大化的障礙？（費用？不良反應(yīng)？） 血糖監(jiān)測？,.,12,Diabetes Research and Clinical Practice (2005) S22S29,2型糖尿病的發(fā)病機理,胰島素抵抗,基因,環(huán)境,高血糖,胰島素缺乏,基因和環(huán)境因素引起胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷導(dǎo)致了高血糖,.,13,細(xì)胞功能減退是血糖異常的關(guān)鍵,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不發(fā)生T2DM,-細(xì)胞量,肥胖 階段,代償成功,-細(xì)胞凋亡增加,年,I

9、GT,發(fā)生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,.,14,中國T2DM理想的治療模式,HbA1c,糾正胰島素 作用障礙,改善細(xì)胞 功能,.,15,針對不同人種T2DM糖尿病發(fā)病機制的治療策略,非洲裔美國人：起始治療的目標(biāo)改善胰島素抵抗 日裔/華裔美國人：起始治療就需要針對細(xì)胞功能缺陷和胰島素作用障礙兩個方面,Torrens JI, et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,.,16,2型糖尿病的治療要求,避免藥物相互作用,改善胰島素抵抗,藥物安全性高,保護(hù)B細(xì)胞功能,以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險因素干預(yù),合理 聯(lián)合

10、用藥,提高依從性和耐受性,針對 糖尿病病因,延緩糖尿病 進(jìn)展,降低并發(fā)癥危險,.,17,傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時機的延遲,即使加以治療，在歐洲和美國仍分別有61%和63%的患者達(dá)不到推薦的HbA1c目標(biāo)1，2,1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S238 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:33542 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:62531,Adapted from Campbell3,.,18,ADA/EASD： 2型糖尿病的治療,19,.,DPP：平均空腹血糖變化,

11、DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,安慰劑,二甲雙胍,生活方式干預(yù),100,105,110,115,0,1,2,3,4,隨機化后時間（年）,FPG (mg/dl),20,.,DPP：平均HbA1c變化,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,.,21,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,2小時血糖正常比例（）,DPP:每年隨訪2小時血糖正常的比例,DPP研究,.,22,.,23,.,24,.

12、,25,.,26,.,27,一種OHA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的,診斷,生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療,HbA1c 7%,NO,YES,加用基礎(chǔ)胰島素b 療效最佳,加磺脲類 比較經(jīng)濟,加格列酮類 無低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,STEP 1,STEP 2,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,STEP 2: 二甲雙胍之后可選擇以下藥物：基礎(chǔ)胰島素，SUs或TZDs 根據(jù)HbA1c 水平選擇藥物種類，若HbA1c 水平 8.5%則

13、應(yīng)選擇基礎(chǔ)胰島素治療 2-3個月后，如果HbA1c 仍 7%, 則進(jìn)入第三階段治療,.,28,通常各階段都需要胰島素治療,診斷,生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療,HbA1c 7%,NO,YES,加基礎(chǔ)胰島素 療效最佳,加磺脲類 比較經(jīng)濟,加格列酮類 無低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮類,胰島素強化,加基礎(chǔ)胰島素,加磺脲類,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰島素強化治療+二甲雙胍 格列酮類,加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted fro

14、m Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%, and then at least once every 6 months,29,.,權(quán)威指南推薦的血糖控制目標(biāo),1.衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2007 3. IDF West Pacific. Type 2 diabe

15、tes: practical targets and treatments, Fourth edition.,各權(quán)威指南均明確了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作為血糖控制目標(biāo),.,30,HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色: 空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%) 白色: 餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%),50%線,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,考察空腹和餐后血糖 對HbA1c的貢獻(xiàn),31,.,空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因,時間（h）,血漿葡萄糖(mg/dL),正常人,2型糖尿病患者,Polonsky KS ,et al, N Engl

16、J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,血漿葡萄糖(mmol/L),20,15,10,5,.,32,控制空腹血糖有效降低24小時的血糖,降低空腹血糖的同時降低餐后血糖,血漿葡萄糖(mg/dL),血漿葡萄糖(mmol/L),Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,200,100,時間(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治療后),正常人,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,20,15,10,5,0,.,33,

17、ADA/EASD： 2型糖尿病的治療,.,34,糖尿病診治現(xiàn)狀早期治療刻不容緩,已診斷的2型糖尿病僅50開始治療 有50的患者未能得到診斷 IGT患病率與糖尿病患病率相當(dāng) 冠心病患者中有70有高血糖狀態(tài)，多數(shù)并未診斷，更未治療,.,35,早期干預(yù)早期聯(lián)合干預(yù)獲得良好收益的原因,.,36,“代謝的記憶效應(yīng)”學(xué)說,.,37,UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪,所有存活的患者在UKPDS結(jié)束后即進(jìn)入歷時 5年的隨訪(1997-2002年) UKPDS研究中強化血糖干預(yù)組患者的平均HbA1c 水平在試驗結(jié)束后第三年時上升達(dá)到與常規(guī)治療組相當(dāng) ,無顯著差別,Based on Speech of R Holma

18、n at the 18th IDF in Paris,.,38,經(jīng)過為期5年的隨訪，此前強化血糖治療組的患者并發(fā)癥風(fēng)險仍然低于常規(guī)治療組 強化血糖治療的收益長期存在,UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,39,.,DCCT/EDIC: 強化和常規(guī)控制組的血糖變化,與常規(guī)治療組相比, p .001, p .05,DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303.,40,.,EDIC: 第4年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率,0,10,20,30,40

19、,50,60,DCCT結(jié)束時,EDIC 隨訪4年,常規(guī)治療組 (N=603),強化治療組 (n=605),P0.001,P0.001,Risk 76%,Risk 75%,患者%,New Engl J Med. 2000;342:381-389.,.,41,3個步驟持續(xù)控制血糖,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,更有效，更快速的解決方案,生活干預(yù) (HbA1c 12%) 二甲雙胍 (HbA1c 1.5%),STEP 1 啟動治療,STEP 2 23月后選擇加用一種制劑,STEP 3 調(diào)整治療,基礎(chǔ)胰島素最有效 (HbA1c 1.52.5%) SUs (HbA1c 1.5%) TZDs (HbA1c 0.51.4%),開始強化胰島素治療 如果成本效益加用第三種口服藥物,T2DM是一種伴隨著血糖惡化而不斷進(jìn)展的疾病 加用藥物是通用的法則，是為了實現(xiàn)治療達(dá)標(biāo),.,42,指南