腦淀粉樣腦血管病診治

1、腦淀粉樣血管病的診治,1,.,CAA的概念,腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）是一種腦微小動脈病變，其病理學(xué)改變?yōu)?淀粉樣物質(zhì)在小血管壁的不斷沉積，常累及皮質(zhì)和軟腦膜血管。隨著CAA的進展，淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，如各層之間裂縫，微動脈瘤形成和纖維素樣壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。臨床上以腦葉出血為主要特點，易反復(fù)發(fā)作，亦可表現(xiàn)為癡呆、腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。,2,.,CAA的發(fā)病機制,CAA 確切的發(fā)病機制仍不清楚，有研究顯示 A 及載脂蛋白E(ApoE)參與的“種植”學(xué)說是CAA發(fā)病的一種可能機制。淀粉樣物質(zhì)通常以兩種形式沉積于血

2、管壁，即嗜剛果紅血管病(CA)及斑樣血管病(PA)。前者為腦膜及皮質(zhì)中、小血管受累，淀粉樣物質(zhì)一般沉積于中膜及外膜。后者主要為皮質(zhì)毛細血管受累，淀粉樣物質(zhì)沉積于血管壁及管周間隙，并侵入周圍腦實質(zhì)內(nèi)形成斑塊。血管性淀粉樣物質(zhì)的主要成分傾向于A40，而老年斑淀粉樣物質(zhì)主要由A42組成。,3,.,CAA的發(fā)病機制,根據(jù)大量AD病例觀察，發(fā)現(xiàn)AD神經(jīng)炎性病理改變與PA關(guān)系密切，而與CA無明顯相關(guān)性。散發(fā)型CAA多以混合形式或CA形式出現(xiàn)，這兩種類型正與近期提出的apoE不同基因型在CAA形成中起不同作用的理論相吻合。,4,.,CAA的臨床表現(xiàn)-腦出血,CAA是老年人非外傷、非高血壓腦實質(zhì)出血(intr

3、acranial hemorrhage,ICH)，特別是復(fù)發(fā)性ICH的一個重要病因，在老年腦出血中占 12%15% 。 CAA也是老年華法令相關(guān)ICH的一個重要原因。美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會指南指出：臨床可疑CAA者應(yīng)用抗凝治療會增加再出血風險。,5,.,CAA的臨床表現(xiàn)-認知損害與癡呆,患者表現(xiàn)為亞急性的認知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側(cè)錐體束征、嚴重的白質(zhì)腦病等。 36.5%的嚴重CAA患者伴有癡呆,25%40%的CAA患者發(fā)生癡呆可先于癥狀性ICH。,6,.,CAA-白質(zhì)疏松,CAA可導(dǎo)致白質(zhì)疏松，可能機制為：血管淀粉樣蛋白沉積可能通過引起血管狹窄和血管功能降低、損害動脈血管

4、的反應(yīng)性而改變白質(zhì)血液灌注；白質(zhì)損害容積的增加與CAA進展相一致，白質(zhì)損害的程度可以反映腦血管淀粉樣變性引起的微血管變性。,7,.,CAA的影像學(xué)檢查,臨床影像學(xué)檢查結(jié)果通常不能作為CAA相關(guān)性腦出血的直接診斷依據(jù),但其影像學(xué)特征可以完全區(qū)別于臨床常見的高血壓性腦出血。,8,.,CT,CT在診斷CAA相關(guān)性腦出血上缺乏特異性。CT可有以下一些表現(xiàn)皮層或皮層下的一個或多個大小不等的血腫,可位于不同的部位和階段;90%的病例可觀察到血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔;出血形狀不規(guī)則,常呈分葉狀多腔狀和“手指樣放射”狀( finger-like projec-tions);可見血腫腔內(nèi)液體樣低密度影,多是由于該部位

5、先前曾有出血導(dǎo)致的軟化灶影像或腦脊液灌入血腫腔所致;部分患者可有腦室出血;增強后血腫周邊環(huán)狀強化,可持續(xù)2周。 對于皮質(zhì)下表淺部位的破入或不破入蛛網(wǎng)膜下腔和腦室的局限于腦葉的多發(fā)性出血, 應(yīng)考慮為CAA相關(guān)性腦出血。,9,.,MRI與CMB,在使用梯度回波加權(quán)(GRE-T2* WI)或磁敏感加權(quán)(SWI)對腦組織進行掃描時，有時能發(fā)現(xiàn)信號均一且界限清楚的低信號病灶，由血管周圍含鐵血黃素沉積所致，常被稱為腦微出血灶(CMB) 。 研究認為，通過MRI成像結(jié)果，大約有5%的健康人有CMB，約34%的腦梗死患者及60%的腦出血患者有CMB。,10,.,CMB影像學(xué)特征,GRE-T2加權(quán)像顯示雙側(cè)基底

6、節(jié)區(qū)微出血病灶。MRI的GRE-T2序列是診斷CMBs特異性的序列。常規(guī)MR成像序列沒有180重聚脈沖,不能補償由于磁場不均勻造成的信號丟失。最近，磁敏感加權(quán)成像(SWI)應(yīng)用于臨床，它利用組織間磁敏感性的差異成像，能很好地顯示微量出血和細小血管，對診斷CMBs更為敏感。其中平面回波成像（EPI）是目前最快的MRI成像方法，特別適用于不合作、煩躁、小兒以及幽閉恐懼癥患者。此外，SWI能顯示超急性期的出血，有助于指導(dǎo)臨床治療。,11,.,12,.,各種類似微出血表現(xiàn)的腦部結(jié)構(gòu),13,.,。,T 2W I上表現(xiàn)為中心爆米花樣高信號, 周邊為具有順磁性含鐵血黃素低信號環(huán),海綿狀血管瘤常出現(xiàn)癲癇和局灶

7、性神經(jīng)功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶。,14,.,MRI與CMB,研究認為，CMB 與高血壓性血管病和腦淀粉樣血管?。–AA）的血管病變相關(guān)，位于腦深部區(qū)域（如基底節(jié)區(qū)）的 CMB，可能反映了高血壓血管病變，而那些位于皮層區(qū)域的則可能反映了 CAA。,15,.,16,.,Seo SW研究顯示約有 73%的臨床診斷CAA的患者腦內(nèi)存在CMBs.腦微出血尤其是局限于腦葉 CMBs 有潛能作為腦淀粉樣血管病早期診斷及其相關(guān)腦出血預(yù)警的影像標志物。 Seo SW, Im K, Lee JM, et al. Cortical thickness in single- versu

8、s multiple-domain amnestic mild cognitive impairment. Neuroimage 2007,36:289-297.,17,.,Greenberg等對94例腦葉出血( 55歲)患者的基線出血量進行了評估分析，發(fā)現(xiàn)CMB的發(fā)生率是大量出血的2.5倍，這些患者于16個月后復(fù)查頭顱MRI，大約50%的患者又出現(xiàn)了新的多發(fā)CMB，基線時出血灶的數(shù)目和隨訪時新發(fā)CMB數(shù)量又增加了復(fù)發(fā)性腦出血的風險(基線時出血灶在1, 2, 3-5或 6個的個體，3年累計風險分別為14, 17, 38和51)。,18,.,匹茲堡復(fù)合物B (PiB)是檢測CAA中A沉積的一種非

9、侵入性檢查方法。在Dierksen等的研究中， PiB沉積量圍繞CMB呈一同心圓狀，并且隨著離CMB病灶的距離增加，沉積量逐漸減少，進一步證明CMB易發(fā)生于A 沉積較多的血管部位，也就是說由于A 沉積對血管造成破壞，使紅細胞通過此薄弱處滲透出來，導(dǎo)致CMB的形成。據(jù)此，可以推測CMB數(shù)量的多少是CAA嚴重程度的一個反映，他們發(fā)現(xiàn)患者的CMB數(shù)量和CAA嚴重程度呈正相關(guān)，且隨訪期間CMB數(shù)量增加的快慢也和CAA進展的程度密切相關(guān)。 CMBs的數(shù)量被認為是反映CAA嚴重程度的最佳生物指標。,19,.,20,.,CMB發(fā)生時間,腦微出血后在病灶中的含鐵血黃素含有不成對電子引起局部磁場的不均勻性，導(dǎo)致

10、自旋質(zhì)子的快速去相位，呈低信號。出現(xiàn)癥狀2-5小時即可發(fā)現(xiàn)，最早發(fā)現(xiàn)時間是23min，比CT更敏感。表現(xiàn)為小范圍，多數(shù)在2-5mm，（直徑10mm）的圓形，卵圓形信號丟失，病灶周邊無水腫。,21,.,其他特殊檢查,一些特殊檢查可幫助臨床診斷。例如腦脊液中胱蛋白酶抑制劑C、 淀粉樣蛋白、 淀粉樣蛋白前體等濃度會降低。 近年迅速發(fā)展的免疫組織化學(xué)技術(shù)，利用A 和cc的單克隆抗體顯示CAA，更提高了診斷效率。,22,.,CAA 診斷標準,波士頓標準將 CAA 的診斷分為 4 類 肯定的 CAA：完整的尸檢資料顯示腦葉、皮層或皮層-皮層下出血和伴有嚴重血管淀粉樣物質(zhì)沉積的 CAA無其他病變。病理學(xué)證實

11、的 CAA：臨床癥狀和病理學(xué)組織(清除的血腫或皮層活檢標本) 顯示腦葉、皮層或皮層-皮層下出血或僅有某種程度的血管淀粉樣物質(zhì)沉積，無其他病變。很可能的 CAA：年齡55 歲，臨床癥狀和影像表現(xiàn)均顯示局限于腦葉、皮層或皮層-皮層下( 包括小腦) 多發(fā)出血，而沒有其他原因引起的出血?？赡艿?CAA：年齡55 歲，臨床癥狀和影像表現(xiàn)為無其他原因可以解釋的單個腦葉、皮層或皮層-皮層下出血。,23,.,外科治療,傳統(tǒng)觀點認為,為了避免再次出血和神經(jīng)功能惡化,禁止對發(fā)生急性腦出血的CAA患者行手術(shù)治療。但現(xiàn)代越來越多的研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)不但不會促使CAA患者術(shù)后再出血,而且可以改善神經(jīng)功能狀況28。Green

12、berg28認為ICH急性期治療與其他類型腦出血無異,手術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險性并不高于其他類型腦出血,并根據(jù)GRE-MR檢查進行預(yù)防,同時注意抗凝劑、抗血小板聚集藥物的應(yīng)用;而75歲以上的患者、頂葉血腫或伴有腦室內(nèi)出血的患者則因術(shù)后會增加出血風險,不適宜于采取手術(shù)治療。,24,.,多發(fā)性CMB與腦出血,多發(fā)性CMB常提示徽血管病變已處于末期，易發(fā)生出血。 多發(fā)性CMB的患者腦出血或再發(fā)出血的風險顯著增加。 CMB病灶及其嚴重程度與華法林相關(guān)性腦出血密切相關(guān)，而且抗凝藥相關(guān)性腦出血患者更易出現(xiàn)血腫擴大當腦葉出血患者伴有CMB時，其出血后血腫體積會增大23倍。,25,.,CMB與抗血栓藥物治療,CM

13、B反映腦微血管的潛在病變，尤其是高血壓性病理學(xué)改變和血管淀粉樣變，前者與深部腦出血相關(guān)，后者與腦葉皮質(zhì)下出血相關(guān)。CMB的數(shù)量能反映腦微血管病變以及出血傾向的嚴重程度。CMB與抗凝藥和抗血小板藥相關(guān)性腦出血之間的關(guān)系比較復(fù)雜，目前的臨床研究尚未得到一致的結(jié)論。,26,.,MBs的CI患者使用抗栓藥物的風險與獲益,Division of Neurology Dept. of Medicine & Therapeutics The Chinese University of Hong Kong Prince of Wales Hospital 30-32 Ngan Shing Street Shatin, Hong Kong,27,.,目的：探討有MBs的CI患者使用抗栓藥物的獲益與風險 基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究 終點事件：腦出血、復(fù)發(fā)腦梗塞或死亡 納入908例患者，其中MBs患者252例（27.8%），平均隨訪時間26.615.4個月。,28,.,結(jié)論： 存在MBs的CI患者，隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加，在進行抗栓治療時發(fā)生ICH及ICH后死亡的風險增加。 當腦內(nèi)MBs的數(shù)量5個時，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風險可能超過的抗栓藥所帶來的獲益，所以對此類患者應(yīng)謹慎用藥。,29,.,韓國一項在 5