白癜風(fēng)的研究進(jìn)展

1、.,1,白癜風(fēng)的研究進(jìn)展,郭俊瑞 皮膚病研究所,.,2,白 癜 風(fēng),.,3,白癜風(fēng),一 白癜風(fēng)的幾個臨床問題 二白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 三 白癜風(fēng)的治療及進(jìn)展 內(nèi)外科療法 自體表皮移植 黑素細(xì)胞培養(yǎng)及異體移植展望,.,4,白癜風(fēng)的幾個臨床問題,特 點(diǎn) 1 后天獲得性-區(qū)別于先天病,白化病,斑駁病 2 原發(fā)性-區(qū)別于其它皮膚病遺留的脫色素病,花斑癬,炎癥后色素減退,花斑癬 3 色素脫失 遺傳：國內(nèi)3-17.2%有陽性家族史 遺傳方式-常染色體顯性遺傳伴不同外顯率.,.,5,發(fā)病誘因,1 精神因素:精神創(chuàng)傷、緊張、情緒波動 2局部因素:外傷(機(jī)械傷、燒傷、凍傷） 皮炎、局部感染、固定藥疹 一般外

2、傷或炎癥后1-2月或數(shù)年局部出現(xiàn)白斑-同形反應(yīng)開始的白癜風(fēng) 3日曬：短期暴曬，夏日海濱游泳 4其它：產(chǎn)后、手術(shù)后（應(yīng)激） 接觸甲苯后,.,6,好 發(fā) 部 位,易受摩擦及陽光照曬的暴露部位 顏面、頸、手指背、腰腹部 及骶尾部,.,7,臨 床 表 現(xiàn) 1 白癜風(fēng)可發(fā)生于任何年齡(生后白癜風(fēng) ), 任何部位，表現(xiàn)為大小不一、形狀不定、常對稱分布、一般無自覺癥狀的色素脫失斑，。 2 進(jìn)展期病人可有同形反應(yīng)陽性。 3 病情反復(fù)遷延，有時可自行好轉(zhuǎn)或消退，有的病人可長期限局在某些部位，部分病人有明顯季節(jié)性加重，一般春末夏初病情發(fā)展迅速，冬季緩慢。,.,8,臨床分型 尋常型限局: 白斑局限于某一部位 散發(fā):

3、 散在多發(fā)性白斑，多對稱分布，總面積不超過體表面積50% 泛發(fā): 白斑泛發(fā)全身，累及體表面積50%以上 肢端: 白斑主要分布于肢端、面部 節(jié)段型,9,.,泛發(fā)性白癜風(fēng),.,10,分 期,根據(jù)病情活動與否可分為兩期： 進(jìn)展期，皮損仍在不斷發(fā)展擴(kuò)大，有新發(fā)皮損, 同形反應(yīng)可陽性。 穩(wěn)定期，皮損不再擴(kuò)大，無有新發(fā)皮損,同形反應(yīng)一般為陰性。,.,11,鑒別診斷,一 先天性 1 白化病: 先天性遺傳缺陷, 酪氨酸酶活性缺乏。毛發(fā)、皮膚 、眼均脫色素 2 貧血痣：先天減色斑, 血管功能異常, 對兒茶酚胺敏感性增強(qiáng), 血管處長期收縮狀態(tài), 造成局部色素減退。摩擦實(shí)驗、玻片壓迫實(shí)驗 3 無色素痣: 黑素體聚集

4、和輸送障礙所致。減色斑、單側(cè)、沿神經(jīng)分布、形狀終身不變 4 斑駁病: 三角形白色額發(fā)、頭皮脫色素斑、無色素沉著暈, 四肢、胸腹也可見色素減退斑, 中央有色素島, 正常皮膚也可有色素沉著斑點(diǎn)但手足及背部皮膚正常。,.,12,鑒別診斷,二 后天性 1花斑癬: 2脂溢性皮炎:消退時色減, 界限不清, 有鱗屑 3 單純糠疹:減色斑, 表面鱗屑 目前認(rèn)為以上三病都與糠秕孢子菌有關(guān),.,13,4 黏膜白斑:外陰處多見。角化、肥厚、浸潤,瘙癢重 5 硬萎: 三期: 腫、硬、萎縮, 非單純顏色改變, 須觸摸。 6 女陰皮炎（濕疹、神經(jīng)性皮炎) 7 老年性白斑: 圓形、稍凹陷、軀干及下肢多。常伴老年疣、白發(fā)、血

5、管瘤 8 特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥: 中年人, 暴露部位多, 無明顯萎縮,.,14,9 Vogt-小柳綜合征: 腦、眼、耳、皮膚等多系統(tǒng)損害 前驅(qū)癥狀: 類似感冒, 重者伴腦炎或腦膜炎 癥狀, 1-2周后 眼病期: 雙眼急性彌漫性葡萄膜炎 恢復(fù)期：發(fā)病2月后, 上述癥狀開始消退, 皮膚出現(xiàn)白斑, 對稱、散在,可伴脫發(fā) 10 硬皮病的色素異常 11 炎癥后色素減退: 皮炎、銀屑病等,.,15,白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展,基礎(chǔ)-黑素細(xì)胞培養(yǎng)的成功 了解黑素細(xì)胞的性質(zhì), 白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制等。 現(xiàn)在已知黑素細(xì)胞不僅能產(chǎn)生黑色素, 還能合成很多生物活性物質(zhì), 如激素、生長因子及其它細(xì)胞因子。,.,16,四大學(xué)

6、說,自 身 免 疫 學(xué) 說 黑 素 細(xì) 胞 自 身 破 壞 學(xué) 說 神 經(jīng) 化 學(xué) 因 子 學(xué) 說 遺 傳 因 素,.,17,一自 身 免 疫 學(xué) 說,1白 癜 風(fēng) 患 者 發(fā) 生 其 他 自 身 免 疫 病 以 及其 他 自 身 免 疫 病 病 人發(fā) 生 白 癜 風(fēng) 較 一 般 人 明 顯 增 高. 2患 者 血 清 中 可 測 到 多 種 自 身 抗 體，以 及 抗 黑 素 細(xì) 胞 抗 體， 陽 性 率 達(dá)5093， 且 與 病 情 嚴(yán) 重 度 相 關(guān)。 3惡 性 黑 素 瘤 患 者 白 癜 風(fēng) 發(fā) 生 率 明 顯 高 于 正 常 人， 國 外 有 一 組450 例 黑 素 瘤 病 人，

7、29 例 (6.4%) 有 白 癜 風(fēng)。 4白 癜 風(fēng) 病 人 存 在 著 細(xì) 胞 免 疫 及 體 液 免 疫 異 常， 如 T 細(xì) 胞 亞 群 的 變 化,可 溶 性 白 介 素2 受 體 以 及 一 些 細(xì) 胞 因 子 的 變 化。,.,18,5 本 病 病 程 遷 延 慢 性， 符 合一 般 自 身 免 疫 病 規(guī) 律。 6 本 病 不 僅 影 響 皮 膚 黑 素 細(xì) 胞， 也 影 響 眼、 耳 等 處 色 素 細(xì) 胞. 7 部 分 病 人 同 形 反 應(yīng) 陽 性。 8 病 理 變 化 進(jìn) 行 期 白 斑 邊 緣 有 單 核 細(xì) 胞 聚 集， 符 合 遲 發(fā) 型 超 敏 反 應(yīng)。 白 斑

8、 邊 緣 部 表 皮 郎 格 罕 細(xì) 胞 數(shù) 目 增 多。 9 皮 質(zhì) 類 固 醇 激 素 及 免 疫 抑 制 劑 治 療 有 效。,.,19,二、 黑 素 細(xì) 胞 自 身 破 壞 學(xué) 說 在 黑 素 合 成 過 程 中， 其 中 間 產(chǎn) 物 如 多 巴 多 巴 醌 多 巴 色 素56 二 羥 吲 哚 等， 都 是 屬 于 單 酚 或 多 酚 類 化 合 物，酚 類 物 質(zhì) 的 積 聚 或 產(chǎn) 生 過 多 都 對 黑 素 細(xì) 胞 有 選 擇 性 細(xì) 胞 毒 性， 能 損 傷 黑 素 細(xì) 胞。,.,20,三、神 經(jīng) 化 學(xué) 因 子 學(xué) 說 神 經(jīng) 末 梢 釋 放 的 化 學(xué) 介 質(zhì) 如 去 甲

9、基 腎 上 腺 素 乙 酰 膽 鹼 或 其 他 物 質(zhì) 可 能 對 黑 素 細(xì) 胞 有 損 害 作 用。,.,21,四 遺 傳 因 素,遺 傳 因 素 的 本 病 的 發(fā) 生 起 著 一 定 的 作 用。 據(jù) 國 內(nèi) 外 報 道340 患 者 有 陽 性 家 族 史。,.,22,五大新學(xué)說,1 白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)和功能固有缺陷學(xué)說 2 黑素細(xì)胞生長因子缺乏學(xué)說 3 白癜風(fēng)是對稱性皮膚淋巴瘤的良性變異學(xué)說 4 褪黑激素受體學(xué)說 5 自由基損害學(xué)說,.,23,白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)和功能固有缺陷學(xué)說,研究表明: 長期培養(yǎng)白癜風(fēng)白斑周圍臨床正常皮膚, 發(fā)現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)有多種異常,

10、 主要有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張, 出現(xiàn)環(huán)狀粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng), 黑素小體分隔成室, 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張不僅見于進(jìn)行期,還見于穩(wěn)定期及恢復(fù)期。 研究提示: 患者黑素細(xì)胞存在內(nèi)在缺陷, 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張 細(xì)胞因子或黏附因子改變周圍環(huán)境 誘發(fā)免疫反應(yīng) 黑素細(xì)胞選擇性破壞,.,24,黑素細(xì)胞生長因子缺乏學(xué)說,基于以下實(shí)驗: 1KC分泌多種細(xì)胞因子: ET-1、bFGF、神經(jīng)肽, 對黑素細(xì)胞生長起重要作用 2黑素細(xì)胞、KC混合培養(yǎng)能明顯促進(jìn)黑素細(xì)胞生長 3 培養(yǎng)白癜風(fēng)皮損周圍皮膚的黑素細(xì)胞大多數(shù)不能傳代, 加入bFGF后可使之傳代 4與未經(jīng)治療的患者血清相比, 加入恢復(fù)期及正常人血清后,能促進(jìn)黑素細(xì)胞的生長, 提示白癜風(fēng)血液

11、中可能缺乏某些成分近 年 研 究 發(fā) 現(xiàn)， 角 朊 細(xì) 胞 能 分 泌 多 種 細(xì) 胞 因 子， 對 黑 素 細(xì) 胞 生 長 起 重 要 作 用， 如 堿 性 成 纖 維 細(xì) 胞 生 長 因 子(BFGF)、內(nèi) 皮 素1 (ET-1) 、神 經(jīng) 生 長 因 子(NGF) 、前 列 腺 素E-2(PGE-2) 等。 有 推 測 白 癜 風(fēng) 的 發(fā) 病 可 能 和 黑 素 細(xì) 胞 生 長 因 子 缺 乏 有 關(guān)。,.,25,白癜風(fēng)是對稱性皮膚淋巴瘤的良性變異學(xué)說,有人提出白癜風(fēng)可能源于T淋巴細(xì)胞的異常,認(rèn)為是良性T淋巴細(xì)胞增生所致, 這些細(xì)胞選擇性在身體解剖對應(yīng)部位定居或繁殖, 進(jìn)而引起黑素細(xì)胞的

12、損傷-尚需實(shí)驗支持。,.,26,褪黑激素受體學(xué)說,在無酪氨酸酶的作用下, 褪黑激素可以抑制黑素的產(chǎn)生,推測黑素細(xì)胞的破壞是由于褪黑激素受體的活化, 引起連鎖反應(yīng), 導(dǎo)致黑色素合成障礙, 引起針對黑素細(xì)胞內(nèi)外抗原成分的自身免疫反應(yīng)-推測 人體褪黑激素對黑素細(xì)胞的作用及正常人黑素細(xì)胞褪黑激素受體表達(dá)的情況尚有待研究,.,27,自由基損害學(xué)說,白癜風(fēng)患者KC攝取鈣離子能力有障礙 細(xì)胞外鈣離子濃度增加 硫氧還蛋白還原酶(TR)活性降低 TR降低自由基的能力下降,自由基堆積 KC、MC損傷,.,28,小結(jié),1 五種理論均為假設(shè), 任一理論都不能解釋白癜風(fēng)的發(fā)生, 目前認(rèn)為白癜風(fēng)表皮和毛囊黑素細(xì)胞的缺失可

13、能是不同發(fā)病機(jī)制的綜合結(jié)果。 2 白癜風(fēng)國外簡單分為兩型: 尋常型-自身免疫相關(guān) 節(jié)段型-局部交感神經(jīng)功能紊亂, 引起 MC損壞,.,29,治 療 白癜風(fēng)的治療，目前仍比較困難。要爭取早期治療，要堅持較長時間，一個療程至少3月，最好采用綜合療法。,.,30,白癜風(fēng)的治療,原則：.根據(jù)臨床分型及病人的具體情況選擇治療方法 綜合療法：內(nèi)外，中西醫(yī)，藥物和理療，內(nèi)外科 非手術(shù)治療：光敏劑（補(bǔ)骨脂素），皮脂類固醇激素，PUVA,其它 外科治療：分層皮片移植，微型移植，自體表皮移植，自源培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植,.,31,內(nèi)科療法,一補(bǔ)骨脂素及其衍生物 特點(diǎn)：療效肯定，可引起色素產(chǎn)生白斑邊緣，毛囊口 機(jī)理：.紫

14、外線作用后，可將還原黑素氧化成黑素 使皮膚產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，激活絡(luò)氨酸酶，促黑素生成,.,32,甲氧補(bǔ)骨脂（MOP） 大阿美果實(shí)分離提取的補(bǔ)骨脂素衍生物 內(nèi)服，外用，光化學(xué)療法(PUVA) 泛發(fā)型：照射前.小時口服按.mg/kg. 3-甲基補(bǔ)骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg， 照射時間：輕度紅斑，亞紅斑為宜 方法：每周次，連續(xù)月。無改變停用 同時可加用強(qiáng)的松mg日 局限型：照射前.小時外用. MOP 酒精溶液,.,33,甲氧補(bǔ)骨脂（MOP）,付作用：胃腸倒反應(yīng)，白細(xì)胞減少，血色素下降，肝功異常定期化驗 禁忌癥：糖尿病，肝功異常，皮膚腫瘤，白內(nèi)障，妊娠，光

15、敏患著 注意：眼睛保護(hù)。照射中及服藥小時內(nèi)戴太陽鏡 敏白靈,補(bǔ)骨脂酊,中藥補(bǔ)骨脂(消白靈酊) 2. 3-甲氧補(bǔ)骨脂（3-MOP） 人工合成藥，副作用比8-MOP小,.,34,激素 可口服，局部外用，皮損內(nèi)注射。也可以與補(bǔ)骨脂合用 機(jī)理：可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用 內(nèi)服療法：（?。┻m于泛發(fā)型進(jìn)展期患者 （2）5 mg tid 或15 mg 晨8AM 服，見效后（約2-3月）每月遞減5mg .維持半年 (3)用藥兩月無效即停藥 （4）激素禁忌癥及付作用 外用療法 01%去炎松霜，膚輕松，適確得，0。1%去萬， 02%倍它米松霜，0。025%地塞米松霜 副作用：座瘡樣皮損，毛囊炎，毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚萎縮 局

16、部注射 少數(shù)限局型 去炎松混懸液，強(qiáng)的松龍混懸液，醋酸氫化可的松混懸液 用1%普魯卡因稀釋1：1，4次一療程 付作用：皮膚萎縮,.,35,三中醫(yī)中藥,根據(jù)中醫(yī)對本病的認(rèn)識，采取辨證施治的原則，對本病采用調(diào)和氣血、舒肝理氣、活血祛風(fēng)、扶正固本的治則：常用藥物有何首烏、白蒺藜、茯苓、紫草、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍、蒼術(shù)、補(bǔ)骨酯、旱蓮草、黃芪等藥物。并根據(jù)臨床分型進(jìn)行加減，常能取得較好效果。目前市場巳有一些成藥，如白駁丸, 白靈片，白癜風(fēng)沖劑（本院），白癜風(fēng)膠囊（不含補(bǔ)骨脂）等，也可選用。中藥外用如25-50%補(bǔ)骨酯酊，也有一定效果。,.,36,四其它 1氮芥酒精 鹽酸氮芥10ml +9

17、5%酒精50ml ， 現(xiàn)配，放冰箱，一周 刺激性大 2硫汞白癜風(fēng)藥水 3免疫調(diào)節(jié)劑 轉(zhuǎn)移因子，左旋咪唑，環(huán)孢素 4抗膽鹼藥 654-2，阿托品，口服或皮內(nèi)注射節(jié)段型 5反治法 皮損70-80%，治療無效，氫醌霜外涂非白斑區(qū) 6遮蓋化妝品 國外常用，主要外露部位 7UVB 311nm ，每周2 次，共4個月 與PUUA 相比（1）不須口服補(bǔ)骨脂素， （2）無光過敏， （3）照射劑量小 （4）療效高,.,37,非手術(shù)治療的注意事項,避免暴曬，精神緊張及創(chuàng)傷， 積極治療原發(fā)皮膚病-部分病人同形反應(yīng)開始 長期堅持服藥及外用藥，3-6月或更長 定期復(fù)查血象，肝功 早診斷，早治療 局部副作用：刺激，周圍色

18、素加深及激素副作用,.,38,自體表皮移植autoepidermal grafting,一般用負(fù)壓或液氮冷凍起皰法，在皮損和正常皮膚部位同時起皰，去除白斑區(qū)白皮，然后將正常皮膚皰頂移植于皮損部。然后創(chuàng)可貼加壓包扎，10天左右祛除創(chuàng)可貼。治療后兩周左右可產(chǎn)生色素，3-6月后色斑可擴(kuò)大，顏色接近正常皮膚。 自體表皮移植術(shù)簡單易行，術(shù)后不留瘢痕。 適用于局限型、節(jié)段型的靜止期病人。,.,39,自體表皮移植的幾點(diǎn)體會及注意事項,療效肯定，方法簡便，復(fù)發(fā)極少， 隨訪8年 溫度：簡易加溫，特殊部位 特殊處理：前額，頸，有毛發(fā)處 特殊吸盤：長橢圓型，間隙小 同形反應(yīng)問題 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 綜合治療 注意美容效果,.,40,體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞移植,一 黑素細(xì)胞體外培養(yǎng)的意義: 研究色素病的病因,治療,色素代謝,皮膚老化,以及黑素細(xì)胞與惡黑的關(guān)系的基礎(chǔ) 白癜風(fēng)-黑素細(xì)胞移植,.,41,黑素細(xì)胞培養(yǎng)的歷史,60年代:嘗試階段,黑素細(xì)胞生長被KC,成纖維細(xì)胞覆蓋,常規(guī)組織培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行的黑素細(xì)胞純培養(yǎng)難成功-MC,KC的混合物 70-80年代:純化黑素細(xì)胞培養(yǎng).無血清,無Mg2+ 培養(yǎng)液-純化MC,但量少 86年突破.TIC培養(yǎng)液,大量純化成熟的MC TP